14
SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE ALE APENDICELUI CECAL Apendicita acută.................35 Tumori apendiculare.................42 Apendicita cronică..............41 Afecţiunile chirurgicale reprezentative ale apendicelui cecal sunt următoarele: - apendicita acută; - apendicita cronică; - tumori apendiculare. 1 apendice vermiform ileon terminal tenia liberă frenul um tenia liberă (anterioară) valvula ileocecală orificiul apendicelui vermiform modificat după

semiologie apendiculara

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: semiologie apendiculara

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALEALE APENDICELUI CECAL

Apendicita acută.................35 Tumori apendiculare.................42Apendicita cronică..............41

Afecţiunile chirurgicale reprezentative ale apendicelui cecal sunt următoarele:

- apendicita acută;- apendicita cronică;- tumori apendiculare.

I. APENDICITA ACUTĂ

Apendicita acută este cea mai frecventă urgenţă abdominală, cu o prevalenţă de 1 : 500-600.

Tabloul clinic depinde de vârsta bolnavului (copil mic, adult, bătrân), de poziţia anatomică a apendice-lui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) şi de forma anatomoclinică (plastron, abces constituit, peritonită difuză purulentă sau septică, forma pseudotumorală).

Tabloul clinic clasic (apendice in poziţie normală) prezintă:

1

apendice vermiform

ileon terminal

tenia liberă

frenulum

tenia liberă (anterioară)

valvula ileocecală

orificiul apendicelui vermiform

modificat după

Page 2: semiologie apendiculara

a) Simptome:

1. Durere abdominală = simptom major, care îşi schimbă caracterul odată cu trecerea timpului de la debutul afecţiunii: iniţial, are caracter colicativ şi este localizată în epigastru şi periombilical, agitând bolnavul, pentru ca după 4-6 ore să se localizeze în fosa iliacă dreaptă şi să devină continuă, obligând bolnavul la evitarea oricăror mişcări. Caracterul iniţial pseudoocluziv lasă deci locul unei dureri peritonitice.2. Anorexie (inapetenţă) instalată precoce.3. Greţuri şi vărsături (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la început alimentare şi apoi bilioase.4. Modificarea ritmului obişnuit al tranzitului: se constată îndeosebi constipaţie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi şi diaree.

b) Semne:

1. Febră (uşoară ascensiune termică): este fenomen rar la început, nedepăşind 38°C; are semnifi-caţie mai mare în cazul complicaţiilor.

2. Puls normal sau uşor accelerat.

3. Atitudine antalgică: încercările de respiraţii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendinţă la imobilizare a peretelui abdominal sau de a duce mâinile la nivelul zonei dureroase; se constată facies caracteristic bolnavului suferind şi tendinţa de a nu-şi modifica poziţia, cel mai frecvent constând în decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin.

4. Hiperestezie cutanată = sensibilitate excesivă a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea u-şoară a tegumentului între police şi index.

5. Semnul lui Rovsing: palparea blândă cu palma întinsă în fosa iliacă stîngă şi flancul stâng produ-ce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorită împingerii retrograde a coloanei de gaze din colon către zona cecoapendiculară, ca şi mişcării imprimate peretelui abdominal).

6. Durere la palparea superficială şi profundă a cadranului abdominal inferior drept, mai pronun-ţată în posibila zonă de proiecţie parietală a apendicelui suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 laterală cu 2/3 mediale ale liniei ce uneşte spina iliacă antero-superioară dreaptă cu ombilicul). Palparea epigastrului, sediu iniţial al durerii în apendicita acută, nu va mai descoperi nimic după scurgerea câtorva ore de la debut.

7. Semne de iritaţie peritoneală: iniţial se constată apărare musculară antalgică localizată în fosa iliacă dreaptă (cu blândeţe poate fi învinsă, punând în evidenţă zona de maximă sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitivă (durere apărută la decompresia bruscă după palpare profundă a zonei respective); în evoluţie poate apare contractură adevărată, adesea extinsă la întregul perete abdominal (certă atingere peritoneală).

2

manevra Rovsing

Page 3: semiologie apendiculara

8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere să ridice membrul inferior drept întins spre zenit, în timp ce palma stângă a exploratorului îi apasă fosa iliacă dreaptă; zona ceco-apendiculară este comprimată între mâna examinatorului şi psoasul pus în tensiune, generând durere.

9. Auscultaţia abdominală constată raritatea sau chiar dispariţia zgomotelor legate de peristaltis-mul intestinal.

10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezenţa unei tumori lateralizate pe dreapta sau, în cazuri mai avansate, colecţii lichidiene cu sediul în fundul de sac Douglas.

11. Tactul vaginal: poate exclude suferinţe ale organelor genitale interne (element important în formularea diagnosticului diferenţial al apendicitei acute la femeie).

Clasic, simptomele locale alcătuiesc triada dureroasă a lui Dieulafoy: durere spontană şi provo-cată, apărare musculară localizată, hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă.

Diagnostic diferenţial:

1. Limfadenita mezenterică acută (mai ales la copil): de obicei, urmează unei infecţii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etiologie virală; tablou digestiv mai nesistematizat; posibilă limfadenopatie generalizată şi limfocitoză relativă. Atitudine: expectativă armată.

2. Gastroenterita acută (virală, salmonelozică sau ricketsiană): dureri abdominale difuze intense, sub formă de crampe, modificări ale frecvenţei şi aspectului scaunului.

3. Afecţiuni genitale masculine: epididimită acută, veziculită seminală, torsiune de testicul.

4. Diverticulita Meckel: tablou clinic asemănător, sancţiune chirurgicală.

5. Invaginarea ileocecală: mai frecventă la vârstă < 2 ani; între atacurile dureroase, este acalmie clinică; după câteva ore, pacientul emite un scaun mucoid sanghinolent; este preferată reducerea invaginaţiei prin clismă baritată (total contraindicată în apendicita acută).

6. Enterita regională (boala Crohn ileocecală): prezenţa diareei şi raritatea anorexiei, greţurilor şi vărsăturilor orientează diagnosticul.

7. Ulcerul peptic perforat: simulează apendicita, mai ales dacă conţinutul gastroduodenal exterio-rizat prin perforaţie avansează prin firida parietocolică dreaptă spre fosa iliacă dreaptă, în timp ce

3

manevra Jaworski

Page 4: semiologie apendiculara

perforaţia este plastronată de organele vecine; anamneza şi radiografia abdominală simplă pot ajuta în orientarea diagnosticului (uneori, intraoperator).

8. Neoplasmul cecal perforat.

9. Infecţii ale tractului urinar (pielonefrită dreaptă etc.): manevra Giordano pozitivă, eventual sin-drom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie).

10. Litiaza ureterală dreaptă: poate simula o apendicită retrocecală; litiaza este sugerată de ira-dierea descendentă a durerii (în labie, scrot, penis), de prezenţa hematuriei şi de absenţa febrei şi leucocitozei.

11. Peritonita primitivă (pneumococ, gonococ, chlamidii etc.): febră înaltă de la debut; diagnostic pus prin aspiraţie peritoneală.

12. Afecţiuni ginecologice (anexită acută dreaptă, folicul De Graaf rupt la ovulaţie, chist ovarian drept torsionat, sarcină extrauterină ruptă): examenul genital complet şi foarte atent orientează diagnosticul.

13. Colecistita acută: confuzie posibilă în cazul unui apendic cu traiect ascendent subhepatic; tra-tament chirurgical.

N.B.! În cadrul diagnosticului diferenţial al apendicitei acute, în primul rând trebuie excluse afec-ţiunile ginecologice (în acest scop, examenul ginecologic are un rol fundamental) şi afecţiunile reno-uretero-vezicale.

În cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectuează sunt următoa-rele:

a) manevra Giordano- Pasternatzki (percuţie lombară bilaterală, simetrică): percuţia regiunii lombare, cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, declanşează dureri în afecţiuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în decubit dorsal, decubit lateral şi ortostatism; fiind situaţi profund sub coaste, rinichii nu sunt, în mod normal, accesibili palpării (se vorbeşte despre „lombe suple”), dar devin palpabili în caz de mobilitate anormală, ptoză sau mărire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt următoarele:

4

manevra Giordano (variantă)

Page 5: semiologie apendiculara

- palpare bimanuală în decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu coapse-le îndoite pe bazin, în uşoară abducţie, şi cu membrele superioare întinse pe lângă corp, având muscula-tura abdominală relaxată; examinatorul, plasat pe partea dreaptă a bolnavului, aplică mâna stângă pe pe-retele posterior, cu vârful degetelor în unghiul costovertebral, iar mâna dreaptă pe peretele anterior al ab-domenului, cu vârful degetelor sub rebordul costal şi înafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor două mâini (manevră de balotare), rinichiul poate fi palpat în cazul când devine accesibil acestei manevre; în cazul examinării rinichiului stâng, poziţia celor două mâini exploratoare se raportează la aceleaşi repere şi gesturi;

- palpare bimanuală în decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);- palpare monomanuală în decubit dorsal (procedeu Glénard), posibilă în cazul persoanelor slabe:

cu o mână, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, în timp ce cu cealaltă mână apasă conţinutul abdominal în vecinătatea policelui de la mâna opusă (astfel, în timpul inspirului profund, se creează o hiper-presiune asupra rinichiului, care tinde să coboare).

5

palpare rinichi stâng

palpare rinichi drept (manevra Guyon)

procedeu Glenardprocedeu Israeli

Page 6: semiologie apendiculara

c) puncte ureterale (devin dureroase în caz de prezenţă a calculilor sau inflamaţiei la diferite niveluri ale ureterului):

puncte ureterale anterioare:- punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se află la intersecţia liniei orizontale ce

trece prin ombilic cu linia verticală ce trece prin punctul McBurney şi corespunde vârfului coastei XII; sensibilitatea dureroasă la acest nivel semnifică suferinţă bazinetală;

- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hallé-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externă a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) şi corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar şi segmentul pelvin ale ureterului;

- punct dureros inferior: corespunde porţiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tuşeu rectal (la bărbat) sau vaginal (la femeie);

puncte ureterale posterioare (evocă litiaza renală şi pielonefrita):- punct costovertebral Guyon (localizat în unghiul format de coasta XII şi coloana vertebrală);- punct costomuscular (localizat în unghiul format de coasta XII şi masa musculară sacrolombară).

d) palparea vezicii urinare → permite depistarea următoarelor elemente patologice: glob vezical (dis-tensie vezicală importantă în retenţia de urină, percepută palpator ca formaţiune sferică, elastică, puţin mobilă, net delimitată şi foarte dureroasă), tumoră vezicală sau chiar litiază vezicală mare.

6

punct ureteral mijlociu

punct ureteral superior

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare

unghi costomuscular

Page 7: semiologie apendiculara

Forme clinice:

1. Apendicita la copilul mic (până la 3 ani): anamneză practic imposibilă, relatări subiective ale pă-rinţilor, examen fizic dificil şi sărac în contextul copilului agitat care plânge; de notat astenia fizică marcată, meteorismul abdominal, diareea, apărute în cursul unei gripe, unei angine sau ga-stroenterite. Atenţie maximă la posibilele diagnosticuri diferenţiale ! Combinaţia proteinei C re-active (CRP) cu leucocitoză şi VSH crescut permite diagnosticul de apendicită în 96% din cazuri la copii. Atitudinea de ales este intervenţia chirurgicală în situaţiile dubitative.

2. Apendicita la bătrâni: datorită reactivităţii mai slabe, tabloul clinic de debut este atenuat, boala rămânând neidentificată până la complicarea ei manifestată prin forme pseudoocluzive sau pse - udotumorale, ducând la creşterea mortalităţii postoperatorii; se face diagnostic diferenţial cu can-cerul de cecoascendent sau cu distensia cecală cu/fără perforaţie diastatică din cursul evoluţiei unui cancer ocluziv de colon stâng; irigografia poate ajuta în diagnostic; intervenţia chirurgicală, impusă de evoluţia sindromului ocluziv, tranşează diagnosticul.

3. Apendicita la gravide: în primele luni de sarcină, pe fondul unui sindrom clinic mai puţin tipic, poate fi interpretată ca o sarcină extrauterină, ca o ameninţare de avort sau ca o pielonefrită; în ultimele luni de sarcină, tabloul clinic este şi mai derutant, contractura musculară putând lipsi, fi-ind înlocuită de contractura uterină dureroasă de partea dreaptă. Erorile diagnostice sunt pericu-loase, împiedicând decizia operatorie salvatoare.

4. Apendicita cu sediu anormal:

- apendicita retrocecală: simptomatologie digestivă şi examen fizic abdominal sărace; se exami-nează atent regiunea lombară (palpare cu pacientul în decubit lateral stâng), excluzând un fleg-mon perinefretic sau certificând evoluţia către plastron sau abces, consecutiv unei perforaţii a-pendiculare cu sediu chiar subfrenic;

- apendicita mezoceliacă (a promontoriului): importanţa tuşeului rectal sau vaginal; aglutinarea an-selor de intestin subţire de către apendicele inflamat explică evoluţia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare febrilă de la început;

- apendicita pelvină: adesea interpretată drept o salpingită, un flegmon al ligamentului lat, o evo-luţie acută a unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afecţiuni urinare; se constată absenţa unei simptomatologii abdominale, care lasă locul unor suferinţe vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmată de emisiuni gleroase repetate); tuşeu rectal dureros; în lipsa intervenţiei, poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide spontan în rect sau, mai rar, în vagin sau vezica urinară.

7

palpare vezică urinară

Page 8: semiologie apendiculara

5. Forma cu peritonită purulentă difuză: este urmarea unui atac inflamator apendicular acut în-trerupt de o scurtă perioadă de linişte; ridică, cel mai adesea, problema diagnosticului diferenţial cu perforaţia ulceroasă; se recomandă practicarea iniţială a unei celiotomii de fosă iliacă dreaptă care, în cazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, conţinut bilios al cavităţii pe ri-toneale), va servi plasării unui tub de dren în Douglas. Confuzia poate fi înlăturată, în aceeaşi mă -sură, în cazul unei perforaţii veziculare sau salpingiene.

6. Forma cu peritonită septică difuză: semnele intoxicaţiei generale domină un tablou clinic în care participarea abdominală este modestă. Mai frecventă la copii şi adulţii taraţi.

7. Apendicita la pacienţi cu SIDA / infecţie HIV: tablou clinic clasic, obişnuit fără leucocitoză; la-paroscopie diagnostică cu apendicectomie pe această cale, fără creştere a morbidităţii sau morta-lităţii.

Evoluţie şi complicaţii:

1. Evoluţie favorabilă (rar): remitere în prezenţa repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic şi antibiotic asociat; rămâne Însă ca apendicită cronică, care se poate reactiva oricând, prezentându-se adesea sub o formă mai gravă, complicată.

2. Evoluţie nefavorabilă (frecvent):

a) Complicaţii generale grave: septicemie (frecvent cu Bacilul funduliformis), pileflebită (urmare a unor abcese hepatice multiple).

b) Complicaţii locale:

- apendicită gangrenoasă cu perforaţie şi peritonită localizată sau generalizată;

- peritonită localizată plastică („plastron apendicular”): apare la 24-72 ore de la debutul crizei şi se însoţeşte de dureri şi vomismente care ulterior se liniştesc, lăsând locul constipaţiei rebele şi anorexiei; temperatura se ridică la 38-39°C, pulsul rămâne rapid, palparea masei tumorale cons-tituite este dureroasă, aceasta fiind rău delimitată şi părând a prinde în fixitate şi peretele ab-dominal anterior; plastronul apendicular poate regresa progresiv (spontan sau sub tratament an-timicrobian) în 2-3 săptămâni, apendicectomia putându-se practica 2-3 luni mai târziu;

- abces apendicular: când semnele infecţioase ale unui plastron se amplifică (febra devine osci-lantă şi se însoţeşte de frisoane, anorexia devine completă, leucocitoza creşte până în jur de 20.000/mm3), indică ramolirea centrală a formaţiunii, cu constituirea unui abces; în lipsa drena-jului chirurgical, se poate produce deschiderea spontană a abcesului la piele (mai rar în cec sau rect), cu apariţia unui debaclu purulent şi scăderea febrei; în cursul intervenţiei, apendicele este extirpat numai dacă se oferă spontan în câmpul operator, orice manevră efectuată în scopul descoperirii lui fiind complexă şi periculoasă; altfel, apendicectomia va fi tentată după 6 luni, când poate fi descoperit numai un rest apendicular, urmare a amputaţiei spontane din cursul ab-cedării plastronului (excizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lăsat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave);

- peritonita generalizată „în 2 timpi” (peritonita care survine ca urmare a unei perforaţii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat, cu ocazia unui efort sau mai ales după administrarea unui purgativ) sau „în 3 timpi” (fistulizarea unui abces apendicular în peritoneu, excepţional de rară şi deosebit de gravă).

8

Page 9: semiologie apendiculara

II. APENDICITA CRONICĂ

Este reprezentată de un ansamblu de leziuni micro şi macroscopice rezultate în urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderată, care, în absenţa intervenţiei chirurgicale, a e-voluat spre rezoluţie. Reprezintă o afecţiune latentă apendiculară, care explică o parte din suferin-ţele de tip dispeptic şi care se poate acutiza oricând, generând cel mai adesea o complicaţie a apen-dicitei acute (mai ales la copii). Aceasta justifică nenumăratele apendicectomii efectuate „la rece”.

Tabloul clinic în apendicita cronică cuprinde următoarele simptome şi semne:

Simptome: dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue, apărute la 5-6 ore postprandial, agravate de efort sau de digestie, însoţite de tulburări dispeptice diverse (indigestii cu vomismente alimentare), stări de oboseală sau astenie cronică persistentă.

Examen fizic: semn Rovsing prezent, durere produsă de palparea profundă la nivelul punctelor apendiculare (punctul McBurney = unirea 1/3 laterală cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale, punctul Morris = unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medială a aceleiaşi linii, punctul Lanz = unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase) şi mai ales a zonei dureroase triunghiulare a lui Iacobovici din fosa iliacă dreaptă; se constată absenţa apărării şi contracturii, permiţând palparea unui cec sensibil de stază.

Manevrele clinice ce trebuiesc efectuate în evaluarea unei eventuale suferinţe apendiculare sunt re-prezentate de:

- palpare abdominală la nivelul punctelor apendiculare;- evaluarea sindromului de iritaţie peritoneală;- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);- manevra Rovsing.

9

Page 10: semiologie apendiculara

III. TUMORI APENDICULARE

1. Carcinoidul (argentafinomul) apendicular este cea mai frecventă tumoră apendiculară (90% din tumorile apendiculare), apendicele fiind, la rândul lui, cea mai comună localizare carcinoidă (75-90% dintre carcinoide).

Este mai frecvent la femei, fiind situat în majoritatea cazurilor (70%) către vârful organului, căruia îi conferă aspectul particular de „băţ de tobă”; incidenţa maximă este în decadele 4-5 de viaţă.

În cazul localizării apendiculare, se constată numai rareori malignitate (2,9% din cazuri), iar se -creţia tumorală de 5-HO-triptamină este rareori suficientă pentru a dezvolta sindromul carcinoid revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin „flash” facial, hipertensiune, tahicardie paroxistică şi diaree.

Diagnosticul preoperator este excepţional, simptomatologia fiind atribuită unei apendicite acute.

2. Adenocarcinomul apendicular este diagnosticat de regulă intraoperator, evoluând mult timp a-simptomatic; uneori, poate fi descoperit irigografic (imagine lacunară, stenoză).

3. Mucocelul apendicular este o dilataţie chistică unică sau multiplă a apendicelui, care prezintă un conţinut mucoid.

Exista 2 tipuri histopatologice: mucocel benign (acumulare intralumenală de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele apendicular în amonte de o obstrucţie, de obicei aseptică, a lu-menului organului → pe măsură ce creşte în volum, tumora poate deveni palpabilă, deformând cecul, aspect evidenţiabil irigografic) şi mucocel malign (1 caz din 9: este de fapt un adenocarci-nom papilar mucos de gradul I; mucusul conţine celule mucipare care pot disemina, spontan sau consecutiv manipulării terapeutice, în cavitatea peritoneală, determinând apariţia pseudomixomu-lui peritoneal = „boala gelatinoasă a peritoneului”).

Poate să existe prezenţa sincronă de tumori mucinoase ovariene şi apendiculare.

10