SEMIOLOGIE CHIRURGICAL curs 4

SEMIOLOGIE CHIRURGICAL curs 4Ulcerul gastricUlcerul gastric a fost iniial alturat celui duodenal ntr-un termen comun de ulcer gastro-duodenal" deoarece apariia ulceraiei a fost considerat consecina aceleiai cauze agresiunea clorhidropeptic asupra mucoasei digestive - la care difer numai localizarea. Diferena ntre ulcerul gastric i cel duodenal se manifest n toate aspectele:

-ulcerul gastric apare rar naintea vrstei de 40 ani, incidena maxim situndu-se n deceniul al aselea de via, cu aproximativ 10 ani mai trziu dect ulcerul duodenal; este ntlnit mai puin frecvent dect ulcerul duodenal; repartiia bolii pe sexe consemneaz o inciden aproape egal, cu o uoar predominan la brbai; trebuie menionat predominana bolii la populaia cu condiii de via precar, tarai biologic; menionm de asemenea caracterul mai profund al leziunii gastrice, care intereseaz n mod

curent peretele stomacului n profunzimea sa, precum i existena unei zone de gastrita periulceroas.

Etiopatogenie - ulcerul gastric este rezultatul dereglrii echilibrului fiziologic ntre factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei gastrice, ulcerul gastric fiind consecina diminurii mecanismelor de protecie a mucoasei gastrice.

Simptomul principal al bolii l reprezint durerea, ale crei caracteristici nu sunt att de tipice ca n ulcerul duodenal, aceasta este resimit sub form de cramp, torsiune, arsur sau cu caracter lancinant; durerea ea este localizat n epigasru dar, n

funcie de sediul leziunii ulceroase, poate apare i retroxifoidian, retrosternal, la limita ntre epigasru i hipocondrul stng sau chiar sub rebordul costal stng. Durerea poate fi precipitat sau exacerbat de ingestia de alimente i calmat dup evacuarea coninutului stomacului n duoden i, n mai mic msur dect n ulcerul duodenal, de administrarea de alcaline. Vrsturile i greaa apar inconstant,

ca expresie a hiperaciditii gastrice i a tulburrilor de evacuare a stomacului. Refluxului gastroesofagian, favorizat de localizarea nalt a ulcerului gastric sau de asocierea unei hernii hiatale, se exprim simptomatic prin pirozis postprandial.

Alte semne clinice ce reprezint complicaii sunt hemoragia i perforaia, i vor fi Evoluia bolii este marcat de vindecri ale leziunii, urmate de recidive. Exist ulcere gastrice asimptomatice, identificate ntmpltor prin explorri paraclinice.

Din punct de vedere al evoluiei se disting ulcerul acut i ulcerul cronic. Ulcerul acut, manifestat prin simptomele clasice, dureaz 1-4 sptmni, dup care suferina dispare chiar fr tratament. Ulcerul cronic este vechi, cu evoluie ndelungat, care genereaz o leziune caloas, scleroas ce penetreaz n organele vecine; penetraia modific

durerea, care devine intens, transfixiant, cu iradiere n bar.Cancerul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice; prima relatare despre cancerul gastric a fost fcut

de Avicena (sec. II), iar prima carte a fost scris de Morgani, n anul 1761.

La ora actual, cancerul gastric ocup locul 6 ca frecven dup cancerul colo-rectal, cancerul de sn, cancerul de plmn, cancerul de prostat i de esofag i locul 3 ntrecancerele tubului digestiv; grupa de populaie, cea mai afectat de cancer gastric este ntre 50-70 ani, cu un vrf n jur de 60 ani, la brbai boala fiind mai frecvent (B/F = 3/1) fa de femei, aproximativ egal repartizat ntre mediul rural i urban

Prognosticul cancerului gastric rmne sumbru i el este n concordan cu mortalitatea. Afeciuni gastrice predispozante - gastrita atrofic este cea mai frecvent afeciune gastric ce conduce la cancer; - ulcerul gastric are potenial de malignizare, mai ales n localizrile de pe mica curbur (50-70%); - polipii gastrici, n special cei cu diametrul peste 2 cm, sunt predispui la malignizare; - regimul alimentar i de via este considerat ca factor principal n etiologia cancerului gastric(dieta srac n lapte, proteine animale, legume, fructe i vitamine dar bogat n sare, carbohidrai,

amidon i alimente afumate(conin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen) are un mare risc cancerigen; - tutunul i alcoolul, nu sunt factori eseniali n carcinomatoza gastric dect dac se consum exagerat; - incidena cancerului gastric este mai mare la

grupurile sociale de populaie cu nivel economic sczut dar i la cele cu nivel nalt.

Cea mai rspndit clasificare a cancerului gastric este a lui Marson i Dawson realizat n 1979, care deosebete 3 forme macroscopice:

- vegetant, apare sub forma unei proieminene sau a unor muguri crnoi de diverse mrimi, cu ntindere variabil i se ntlnete mai frecvent n zona cardio-tuberozitar (zona C) i a corpului gastric (zona M);

- ulcerat, caracterizat printr-o ulceraie ntins, cu margini proieminene i baza indurat, cu localizare mai frecvent n zona antral (zona A);

- infiltrant, se manifest prin ngroarea peretelui gastric cu dispariia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o zon sau tot stomacul.

Extensia cancerului gastric se face din aproape n aproape sau la distan, pe mai multe ci:

- contiguitate, n suprafa i n profunzime, de-a lungul i n grosimea peretelui, cuprinznd stomacul n totalitate; extensia n profunzime se face pn la seroas i, de aici, la organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliar i la peritoneu( carcinomatoza peritoneal peritoneul parietal i visceral este invadat de tumorete metastaze, la care se adaug ascita carcinomatoas)

- limfatic, reprezint extensia de elecie a cancerului gastric cuprinznd ganglionii

regionali, ajungnd pn la cei supraclaviculari de partea stng (semnul Virchow-Troisier);

Simptomatologia cancerului gastric este nespecific ntrziindu-se uneori pe perioade ndelungate pn la apariia primelor simptome.

Debutul este insidios fr semne specifice pentru un cancer incipient i se caracterizeaz prin tulburri dispeptice - greuri anorexie, balonri, senzaia de saietate precoce - care, de multe ori, sunt neglijate de ctre bolnav i alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei diete particulare. n aceast faz, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar biopsia ajut la stabilirea diagnosticului.

Perioada de stare: - anorexia este cel mai constant simptome, se dezvolt progresiv i devine selectiv pentru carne, pine i grsimi. Simptomele sunt:

- durerile epigastrice n etajul abdominal superior i mai rar n hipocondrul drept, sunt difuze, la nceput sub forma senzaiei de plenitudine iar mai trziu localizate, apar postprandial precoce,

nu se calmeaz dup vrstur, se accentueaz la palpare, iradiaz subscapular drept i sunt rebele la tratament - vrsturile sunt constante n cancerul antro-piloric i mai rar n alte localizri, apar

tardiv (cu aspect de staz) i se nsoesc de hematemeze;

- disfagia prezent n localizrile cardio-tuberozitare, este nsoit de regurgitaii filante

(vrsturi pituitare - apa de cancer") sau mici vomismente;

-tulburri de tranzit sub forma constipaiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree, ca urmare a insuficienei clorhidropeptice, i se nsoesc de flatulen.

Semnele generale sunt aproape absente n perioada de

debut i manifeste n perioada de stare: - astenia apare precoce ca urmare a hipoalimentaiei i sngerrilor mici; - Scderea poderal, n proporie de 60-80%

este precoce i progresiv, fiind un foarte important; - paloarea tegumentelor se instaleaz treptat, ca urmare a hemoragiilor mici i repetate, ajungnd, n

fazele tardive la culoarea galben ca paiul".

Examenul obiectiv ofer date dup o lung perioad de timp:- tumora epigastric este semnul cel mai valoros, apare tardiv, cnd bolnavul devine inoperabil, palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care intereseaz i organele vecine

- mpstarea epigastric i periombilical, este expresia invaziei parietale pe cale limfatic, cnd tumora este mult evoluat.

- palparea ganglionului supraclavicular stng (Virchow-Troisier) ca urmare a invaziei pe calea ductului toracic reprezint o faz avansat de boal, inoperabil.

- ascita, apare n faze tardive, datorit carcinomatozei peritoneale sau interesrii ovarelor, la femei ( metastaze n ovare - tumori Kruckenberg).

- tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate la venele superficiale ale gambei, - stri subfebrile (37,2-37,5C) cu evoluie progresiv, sub forma unor mici croete febrile ca urmare a pirogenilor rezultai din necroza esutului tumoral

mai multe sindroame -sindromul dispeptic, ntlnit i n alte afeciuni gastrice- sindromul hemoragie apare n cancerele ulcerate i manifestat prin hemoragii

oculte, hematemeze sau melene.

- sindromul subfebril sau chiar febril (n infecii supraadugate),

- sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii, edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazic), melanodermit difuz, diabet insipid; nevrite poliartrite i hipercoagulabilitate pot fi i predominante dar se asociaz

cu alte manifestri clinice, ceea ce duce la ntrzierea diagnosticului de cancer gastric - Sindromul tumoral caracterizat prin prezena unei mase palpabile, n epigastru, este tardiv.Explorri paraclinice - explorri hematologice i biochimice.- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut, fr a fi un semn patognomonic;

- anemia microcitar, hipocrom, feripriv datorit pierderilor mici i repetate

de snge;

- testul hemocult", (hemoragii oculte n scaun) prezent i n alte sngerri digestive,

- markerii tumorali (vezi mai departe).

Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicat pentru depistarea n mas (screening) depistare individual i monitorizarea persoanelor cu risc. Aspectele endoscopice de cancer pot apare sub forma: - polipi adenomatoi unici sau multipli, cu risc de malignizare dac diametrul depete 2 cm.

- ulceraii ale mucoasei sngernde i rigide, cu pliuri divergente n jur,

-- infiltraii ale mucoasei, stomacul este rigid, nu se dilat, fr peristaltic cu ulceraii superficiale i placarde alb-glbui. Ecoendoscopia - evideniaz profunzimea i ntinderea n tumorile infiltrative,

acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce

Ecografia abdominal transparietal nu are valoare dect n formele avansate, unde poate evidenia o mas tumoral gastric i prezena metastazelor hepatice.

Tomodensiometria (C.T.) pune n eviden ngroarea peretelui gastric, infiltrarea esuturilor vecine, extensia vascular, limfatic i peritoneal i localizrile secundare

hepatice

Rezonana magnetic nuclear ofer imagini tridimensionale ce evideniaz masele tumorale, invazia de vecintate i ganglionar precum i prezena metastazelor

hepatice

Markerii tumorali - antigenul carcino-embrionar (ACE); - antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9); Ulcerul duodenal

Ulcerul este o leziune a mucoasei duodenale caracterizat prin pierdere circumscris de substan, care intereseaz de obicei peretele duodenal n adncime, depind muscularis mucosae; leziunea evolueaz n profunzime, avnd caracter penetrant i putnd cuprinde uneori celelalte straturi anatomice ale peretelui duodenal, inclusiv seroasa.

Ulcerul duodenal apare mai frecvent la vrsta adult, cu maximum de frecven ntre 30 i 50 de ani, boala predomin la brbai, 4/1 fa de femei; localizarea ulcerului la nivelul duodenului predomin fa de localizarea gastric n proporie de 4/1.

Etiopatogenie - echilibrul ntre secreia de acid clorhidric i pepsin, pe de o parte,

i .aciunea factorilor protectori ai mucoasei duodenale, pe de alt parte este perturbat. - secreia acid: creterea capacitii secretorii acide, creterea secreiei bazale, creterea rspunsului secretor la ingestia alimentar, creterea debitului acid stimulat de gastrin, golirea anormal a stomacului.

- aprarea mucoasei: scderea producerii de bicarbonat n duoden, scderea producerii de prostaglandine n mucoasa gastric.

- factori de mediu: stresul, fumatul, ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), infecia cu Helicobacter pylori.

Diagnosticul clinic: durerea localizat n zona epigastric median sau paraombilical drept, sub form de cramp", arsur", torsiune". Intensitatea este variabil - de la jen pn la durere foarte intens - i este ritmat de ingestia de alimente (apare la 1-2 ore dup mese). n ulcerul duodenal durerea este matinal nsoit de senzaia de foame dureroas, o alt caracteristic - durerea nocturn care trezete bolnavul din somn. Durerea se amelioreaz prin ingestie de alimente (lapte) sau de medicamente

alcaline. Alt caracteristic - marea periodicitate sezonier, cu puseuri de acutizare a suferinei primvara i toamna. Aceste elemente de semiologie clinic descrise clasic se pierd prin evoluia n timp a bolii, dup mai muli ani suferina devenind

cvasipermanent.

De asemenea caracterul durerii se modific odat cu apariia complicaiilor bolii ulceroase: durere transfixiant, iradiat n spate n ulcerul penetrant n pancreas; durere abdominal generalizat sever atunci cnd apare perforaia ulcerului.

Vrsturile nu apar n mod obinuit n ulcerul necomplicat, mai frecvent aprnd senzaia de grea.

La bolnavii cu hiperaciditate mare vrstura calmeaz suferina. Vrsturile abundente, de staz sunt deja semn de instalare a stenozei ulceroase (prin edem i spasm la nivelul zonei pilorice) Investigaia preferat este endoscopia, care a devenit n ultimul deceniu metoda

standard pentru diagnosticul bolii ulceroase, ea permite att biopsia ct i diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori, ce poate fi identificat pe seciunea de esut prelevat prin biopsie de mucoas gastric.Semiologia chirurgical a intestinului subire Boala Crohn a intestinului subire

Boala Crohn este o inflamaie cronic granulomatoas descris de Crohn, Ginzburg

i Openheimer n 1932.

Boala Crohn poate afecta oricare segment al tractului digestiv, este caracterizat prin inflamaia predominant a submucoasei, cu extensie spre mucoas i seroas, avnd caracter transmural, inflamaia duce la constituirea depozitelor de colagen cu apariia stenozelor.

Boala Crohn este cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire. Apare predominant la rasa alb, sexele sunt interesate n mod egal, exist o prevalent a populaiei din mediul urban, boala predomin la populaia tnr dublu mecanism de declanare - genetic i inflamator.

Mecanismul de producere al Bolii Crohn nu este precizat. Sunt incriminai factori genetici, infecioi, imuni, vasculari i alii.

Constatrile clinice i statistice de agregare familial presupun un anume grad de implicare genetic. Stratificarea de vrst n Bolii Crohn asociat cu apariia acesteia i a colitei ulcerative la frai gemeni sugereaz c exist factori genetici, neidentificai

nc, cu att mai mult cu ct debutul bolii la cei doi gemeni a fost apropiat n timp chiar dac manifestrile individuale, ca expresie fenotipic, au fost diferite; n etiopatogeneza Bolii Crohn s-au incriminat factori infecioi: micobacterii, virusuri, fr a se putea pune n eviden cu certitudine nici unul dintre acetia, astfel tratamentul antituberculos nu influeneaz evoluia bolii. Exist studii care sugereaz posibilitatea ca streptococus fecalis i pseudomonas s dezvolte reacii granulomatoase intestinale fr ca s existe confirmri. Au fost incriminai factori imuni. - apariia manifestrilor extraintestinale din ca: artrit, colangit, uveit care pot fi manifestri autoimune, ct i prin posibilitatea de terapie imunosupresiv eficient; n Boala Crohn apar niveluri crescute ale IgA, IgM i IgE. Marea majoritate a bolnavilor cu Boal Crohn sunt fumtori, acesta confer un risc crescut pentru boal; cauzele nu sunt cunoscute; se tie faptul c fumatul afecteaz sinteza mucusului colonie; poate exista i o cretere a incidenei bolii n cadrul contracepiei orale. Semnele digestive pot fi de debut sau de stare; debutul simptomatologiei este insidios; poate avea predominen digestiv sau extradigestiv.

Semnele generale de debut sunt: inapeten, scdere ponderal, subfebriliti, transpiraii nocturne.

Semne digestive: diaree capricioas, steatoree(prezena grsimilor nedigerate n scaun) i hematochezie(sngerare rectal); dureri colicative la 1-3 ore postalimentar ca

expresie clinic a unei stenoze;

Diagnosticul este greu de stabilit n aceast faz, ntrzierea diagnostic fiind estimat la 38 de luni; n mod obinuit simptomatologia este discontinu, survenind n puseuri.

Diareea i durerile abdominale difuze sau localizate n cadranul inferior drept sunt cele mai frecvente simptome Diareea este moderat i nu este nsoit de dureri. Poate s aib un caracter nocturn sau poate fi apoas. Tenesmele(durere anal care precede sau urmeaz defecaiei) lipsesc n afectarea exclusiv intestinal. Durerea are de regul caracterul de cramp i nsoete pasajul bolului alimentar prin zona afectat

n anumite situaii durerea poate face parte integrant din sindromul Konig(subocluzie intestinal, apare la pacienii cu boli ce evolueaz cu stenoze intestinale (TBC, b.Crohn). determinat de stenoza segmentar. Alte semne digestive sunt: greaa, vrsturile i borborismele(zgomotele hidroaerice produse de stomac si de intestin sunt cunoscute medical prin termenul onomatopeic de borborisme sau garguiment intestinal)

Subfebrilitile sunt prezente la 1/3 din bolnavi; scdere ponderal i n for

fizic, asociat cu fatigabilitate . La copii sau adolesceni pot s apar tulburri de cretere.

Suferinele perianale apar frecvent n localizarea

ileal a bolii Crohn fistule i abcese perianale pot precede cu 24-36 de luni diagnosticarea bolii - orice bolnav care prezint o patologie perianal recidivant trebuie suspectat de boal Crohn.Examenul local al abdomenului poate pune n eviden o formaiune palpabil, cu caracter inflamator; ansele intestinale destinse pot fi observate pe peretele abdominal.

Simptomele extradigestive: eritemul nodos i altralgiile care au o evoluie paralel cu cea a bolii; manifestrile apar n puseuri evolutive sacroileita evolueaz independent de puseurile evolutive i tratamentul bolii Crohn;

uveita(inflamatia tractului uveal, care este format din iris (irita), corpul ciliar (ciclita) si coroida (coroidita). -anemia apare prin hemoragii oculte i prin deficit de vitamin B12, fier i folai

ulceraiile metastatice apar n regiunea submamar, pubian i a peretelui abdominal Caracteristic pentru aceste leziuni metastatice este prezena tipic de granulom;

litiaza renal apare prin hiperabsorbia oxalailor

tromboflebitele apar probabil prin staz i deshidratare.Primul pas diagnostic este examenul radiologic(administrarea de soluie baritat fluid per os plus clisma baritat) ce poate arta aspecte radiologice tipice:

pietre de pavaj" (cobblestone);

semnul corzii (string sign) n care un segment ileal apare stenozat i rigid, cu aspect de frnghie scmoat; pot aprea i dilatri prestenotice ale anselor:

ulcere fisurare care pot fi asociate cu cobblestone;

fistule. -incompetena i rigiditatea valvulei Bauhin, precum i ileonul terminal cu leziunile descrise

Ultrasonografia (ecografia), computer-tomografia (CT) i Rezonana magnetic nuclear (RMN) pun n eviden perete intestinal ngroat i lumen ngustat.

Diverticulul Meckel este cel mai frecvent diverticul adevrat al tractului digestiv, a fost definit de Meckel ntre 1808-1812. Anatomic - DM este localizat pe marginea antimezostenic a ileonului terminal la 40-100 cm de valvula ileo-cecal; are o lungime de 8-12 cm cu extreme ntre 0,5-56 cm.

Fiind situat n zona ramurilor terminale ale art.mezenterice superioare, DM are o vascularizaie independent. Sursa este n arterele viteline neobstruate care pot forma la

acest nivel un mezenteriol (band mezodiverticular). DM poate fi liber, ieind

din intestin sub forma unui deget de mnu" sau poate fi aderent. n situaia n care este aderent poate fi nvelit ntr-o membran. Structura DM conine toate straturile peretelui ileal. . Suprafaa interioar poate fi acoperit de mucoas ileal, frecvent apare heterotopia mucoas, izolat sau combinat; astfel DM poate conine mucoas de tip gastric, duodenal, pancreatic, colic, biliar, endometrial; ce poate reproduce patologia mucoasei gastrice i a stomacului responsabil i de neoplaziile DM (tumori benigne lipoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame i, mai rar, adenocarcinoame).

Simptomatologia se confund cu complicaiile: hemoragie, infiamaie i obstrucie.

Hemoragia diverticular este cea mai frecvent complicaie la copii sub 10 ani,

determinat de heterotopia mucoas gastric n lumenul diverticular; vizualizarea

sursei se poate face prin scaning izotopic cu Te". Sensibilizarea examinrii izotopice se poate face prin administrare prealabil de pentagastrin n doz de 6 mg/kg corp s.c; Alt posibilitate diagnostic a hemoragiilor o reprezint asocierea angiografiei cu utilizarea radiotrasorului (Te).

Diverticulita - Simptomatologia diverticulitei este superpozabil apendicitei acute: febr, greuri, vrsturi, aprare muscular.

Ultrasonografia i CT pot pune n eviden modificrile peridiverticulare. Se descrie diverticulita i prin retenie de corpi strini (oase, tablete) Obstrucia intestinal - apare prin invaginaie, prin torsiune n jurul axului, prin ncarcerare ntr-un orificiu herniar (hernia Littre) i prin fitobezoar.Tumorile benigne ale intestinului subire - sunt mai frecvente ca tumorile maligne i

pot fi de natur epitelial sau conjunctiv; apar de obicei n intestinul proximal, dar pot fi distribuite de-a lungul ntregului tub digestiv i mai ales n regiunea ileal.

Etiologie - este necunoscut ca de altfel a tuturor tumorilor digestive. Nu s-au pus n eviden ageni etiologici cu aciuni proliferative (toxici, chimici, alimentari) la nivelul intestinului; tumorile intestinului pot aprea n cadrul unor boli cu caracter genetic (polipoza intestinal, sindromul Gardner). Factorul genetic, dei prezent n

unele tumori benigne, nu poate fi incriminat n determinismul tuturor. Frecvena mai mare a tumorilor n segmentele superioare ale intestinului subire, a sugerat ideea c prezena sucului bilio-pancreatic ar avea un rol n determinarea proliferrilor, fr

ns a exista fapte revelatoare n acest sens.

Tumorile cele mai frecvente sunt: adenoame, leiomioame, hamartoame neurinoame, lipoame etc.

Adenomul este forma cea mai frecvent ntlnit se prezint sub 3 aspecte: 1. adenomul polipoid; 2. adenomul glandelor Brunner; 3. adenoame insulare.Sindromul Peutz-Jeghers se caracterizeaz prin prezena a numeroi polipi distribuii mai ales pe intestinul subire, dar pot fi ntlnii i pe stomac, duoden, colon sau extradigestiv;. Caracterul genetic face ca boala s aib o transmitere autosomal

dominant, deci caracter erditar, dei acest fenomen nu a fost demonstrat n toate cazurile.

Tabloul clinic exist forme asimptomatice dar i cazuri n care simptomatologia

este dominat de invaginaia care poate s se localizeze pe mai multe segmente invaginaii sincrone - dezinvaginarea spontan este posibil i urmat de eliminarea prin anus de polipi ca urmare a autoamputrii prin fenomene ischemice.

Diagnosticul endoscopic endoscopia este din ce n ce mai mult utilizat i aduce date importante pentru diagnostic. Se folosesc:

- push endoscopy (endoscopia mpins) folosete un endoscop lung sau un colonoscop pediatric pentru examinarea intestinului subire sub unghiul Treitz. Prin aceast metod se poate examina lumenul intestinal i permite efectuarea de biopsii din

zonele suspecte - sonde enteroscopy (sonda enteroscopic) folosete un endoscop de 5 mm cu dou canale; un canal permite insuflarea de aer ntr-un balona care permite progresia distal a endoscopului i al doilea permite insuflarea de aer n lumenul intestinal.

Endoscopul este prea subire pentru a permite biopsia. Sonda poate ajunge n ileonul terminal i n colon. Ambele metode sunt folosite pentru evidenierea neoplaziilor intestinale n stadii ct mai incipiente.

- o alt tehnic pe cale de a intra n practic este endoscopia percutanat. Accesul este prin peretele abdominal n stomac sau cec, folosind aceeai tehnic identic cu cea pentru inseria endoscopic a gastrostomiei de alimentare.

La bolnavii cu hemoragie activ, scanarea izotopic ce folosete sulfura coloidal marcat cu Tc99m sau ertrocite marcate cu Tc99m, poate permite evidenierea unei sngerri de pn la 0,1 ml/min

Arteriografia poate stabili o hemoragie intraluminal ce provine dintr-o tumor datorit extravazrii substanei de contrast n lumenul intestinal.

Ecografia i RMN - eficacitatea acestora este limitat din cauza gazelor intestinale i slaba rezoluie datorit micrilor respiratorii i peristaltice.

Laparotomia reprezint o metoda important diagnostic; ajutat de enteroscopia peroperatorie poate preciza cauza sngerrii.

Tumorile maligne ale intestinului subire - cuprind: adenocarcinoame, carcinoame, reticulosarcomul, reticulolimfosarcomul, limfogranulomatoza Hodgkin, carcinomul intestinal.

Pot fi primitive sau secundare; dup aspectul histologic tumorile maligne pot fi: epiteliomatoase = epiteliale; - sarcomatoase = conjunctive.

Tumorile epiteliomatoase sunt: adenocarcinomul, carcinomul coloid i carcinomul nedifereniat, iar sarcoamele pot fi limfo- i reticulosarcoame.

Semnele clinice ale tumorilor maligne asemntoare cu ale tumorilor benigne - sunt variabile n raport cu localizarea, natura, volumul i modalitatea de evoluie care se ntinde pe perioade lungi de timp. Semnele comune ale tumorilor maligne intestinale sunt: anorexie, anemie hipocrom, scderea forei musculare, perioade febrile cu caracter intermitent.

Durerea, simptom constant apare sub form de arsur epigastric sau ia aspectul de

colici abdominale. Poate aprea constipaie i diaree.

Scderea ponderal este semnul care atrage atenia bolnavului ca urmare a tulburrilor de absorbie digestiv.

Sunt posibile manifestri acute cu aspect de ocluzii intestinale cu dureri de intensitate

variabil, uneori cu caracter paroxistic; mecanismul este prin obstrucie, volvulus sau invaginaie; se poate instala un sindrom Konig(durere intermitent,plus subocluzie intestinal, apare la pacienii cu boli ce evolueaz cu stenoze intestinale (TBC, b.Crohn)., Hemoragia este prezent mai ales n leiomiosarcoame i foarte rar n adenocarcinom i tumori carcinoide; rareori se poate produce perforaia ca urmare a penetrrii parietale de ctre tumor.

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUIApendicita acutSemnele clinice: durerea abdominal este semnul major al apendicitei acute, survine de obicei n plin sntate sau pe fondul unui uor disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar crete treptat n intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistic localizat periombilical sau eventual n epigastru poate evoca debutul unui

sindrom ocluziv i reprezint colica apendicular"; se datorete obliterrii lumenului apendicelui prin corp strin; la nlturarea spontan a obstacolului(dezobstruarea apecdicelui), durerile se pot remite. Localizarea iniial poate fi n epigastru sau n regiunea periombilical, apoi se localizeaz dup cteva ore sau zile

n fosa iliac dreapt. Durerea crete treptat n intensitate i poate cuprinde apoi ntreg abdomenul. La marea majoritate a bolnavilor durerea debuteaz direct n fosa iliac dreapt; durerea devine ulterior continu. La debut bolnavul este agitat i mereu i schimb poziia. Dup cteva ore, va evita micrile i mersul, care i accentueaz durerea. Poziia antalgic const n meninerea coapsei drepte n flexie ; orice micare determin o crispare dureroas. Efortul de tuse , accentueaz durerile (semnul tusei").

Inapetena este un semn foarte precoce i constant, dar nespecific; greaa, vrsturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezint greuri i vrsturi iniial reflexe

iritative, alimentare, ulterior bilioase (vrsturile bilioase survin n cadrul

ileusului dinamic prin iritaia peritoneal) Tulburrile de tranzit. Constipaia este frecvent, uneori chiar pn la oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoas deoarece crete secreia de mucus, crete presiunea din lumenul apendicular i astfel crete riscul de perforaie n apendicitele acute. Diareea survine mai rar i anume n apendicitele pelvine, sau n formele toxice i la copii.

Semne generale: temperatura - sub 38, tahicardia este proporional cu gravitatea

infeciei i temperatura, fiind marcat n fazele tardive ale bolii; frisoanele, febra peste 38, sunt semne prezente n perforaia apendicelui asociat cu peritonita localizat sau generalizat.Examenul obiectiv: bolnavul este linitit, evit orice micare i menine flexia antalgic a coapsei drepte pe abdomen, i prezint crispare dureroas la micri. Limba este ncrcat, adesea sabural(acoperirea limbii cu un depozit albicios-glbui). Halena este fetid(respiratia urat mirositoare).La inspecie se constat o diminuare a micrilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept; n formele avansate se constat distensia abdomenului; dac solicitm bolnavului s tueasc acesta acuz dureri n fosa iliac dreapt. Palparea se face cu palma ntreag, cu blndee, ncepnd din fosa iliac stng spre flancul stng i epigastru aceasta produce exacerbarea durerii din fosa iliac dreapt (semnul Rowsing) i se datoreaz mobilizrii retrogradea gazelor din colon cu distensia cecului; decompresia brusc a fosei iliace drepte exacerbeaz durerea(semnul Blumberg); dac se exercit presiune constant n fosa iliac dreapt i se care bolnavului s flecteze coapsa pe abdomen apare durere vie semnul Javorski-Lapinski. Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept ntins determin accentuarea durerilor din fosa iliac dreapt n timpul compresiunii fosei de ctre examinator i la bolnavul n decubit dorsal.

Iacobovici a descris n apendicita acut o zon dureroas triunghiular, delimitat medial de marginea extern a muchiului drept abdominal, inferior de linia orizontal

ce unete spinele iliace antero-superioare i lateral de linia ombilic - spina iliac antero-superioar dreapt. Punctul dureros descris de Mc Burney este aproximativ la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia ombilic-spin iliac antero-superioar dreapt Extinderea procesului inflamator apendicular determin apariia semnelor de iritaie peritoneal, acestea alctuiesc triada simptomatic, considerat caracteristic pentru apendicita acut de ctre Dieulafoy:

1. durere n fosa iliac dreapt;

2. hiperestezie cutanat;

3. aprare muscular(contracie reflex a musculaturii, ca aprare mpotriva durerii) n fosa iliac dreapt.Hiperestezia cutanat de la nivelul fosei iliace drepte se evideniaz prin excitaii blnde (ciupire uoar, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt dureroase.Forme clinice de apendicit:-Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizat cu plastron) - apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei; dup tabloul iniial clasic de apendicit acut se constat reducerea contracturii abdominale din fosa iliac dreapt, care

este nlocuit cu o zon de mpstare dureroas, nedepresibil. La palpare se constat pierderea supleei parietale i o rezisten inegal la palpare; se deceleaz o tumor inflamatorie cu o sensibilitate dureroas vie la palpare, cu contur ters, nedepresibil,

renitent la presiune, fixat posterior i uneori aderent aderent chiar de peretele abdominal anterior; percuia superficial evideniaz submatitate, iar cea profund

sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezint semnele generale ale procesului septic cu febr i hiperleucocitoz; constipaia este frecvent. Polul inferior al blocului poate fi atins la tueul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat i se urmrete evoluia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul mpstrii, febra, pulsul, leucocitoza.

Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaz spre abces apendicular i peritonita generalizat (n doi i trei timpi). Rezoluia se obine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitic, pung cu ghea local i antibioterapie. Se urmrete: starea general, evoluia durerii

abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii(trebuie s se micoreze), febra, pulsul, leucocitoza; n caz de remisiuni se constat scderea febrei i a leucocitozei, starea

general se amelioreaz, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constat reducerea treptat a diametrului tumorii pn la dispariie. n blocul apendicular tratamentul chirurgical - apendicectomia este indicat la 2-3 luni dup rcirea"

complet obinut prin tratament medical.

- Abcesul apendicular. Este mai frecvent n localizrile retrocecale i mezoceliace. Se cnd poriunea central a plastronului se ramolete i conine puroi.

La examenul local se deceleaz la palpare o zon de fluctuen. Clinic, starea general se agraveaz n continuare sau dup o perioad de aparent remisiune. Ascensionarea curbei febrile, a leucocitozei i tahicardiei se nsoete de ileus dinamic cu greuri,

vrsturi i reacutizarea durerilor. Limba este sabural, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) ntr-un organ cavitar sau mai frecvent n peritoneu (peritonita n doi i trei timpi). Pn n prezent n literatur au

fost comunicate

-. Peritonita generalizat - este o complicaie grav a apendicitei acute; generalizarea se produce dup un interval de cteva ore pn la 1-2 zile de la debutul clinic al

apendicitei acute; durerea se exacerbeaz brusc i apoi apar semnele de peritonit, tranzitul intestinal este oprit; starea general este alterat; febra este de tip septic i leucocitoza de 15-20 000/mmc cu

neutrofile. n formele evoluate bolnavul este ocat.

Forme clinice dup situaia topografic: -Apendicita acut retrocecal: reprezint 30% din cazuri; debutul bolii este mai insidios, durerea i semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai terse. Sediul durerii este predominant n lomba dreapt sau lombo-abdominal i uneori iradiaz spre perineul anterior. Bolnavul menine poziia antalgic cu coapsa flectat (semn important la copii) deoarece permite relaxarea muchiului psoas, care vine n contact cu apendicele inflamat; deoarece apendicele nu atinge peritoneul

parietal anterior adesea lipsete contractura abdominal. La palpare fosa iliac dreapt este puin sensibil. Se recomand palparea cu dou mini plasate inter-costo-iliac drept, la bolnavul n decubit lateral stng procedeu prin care se evideniaz durerea i aprarea muscular n zona supra- i retro-iliac Leriche. Manevra psoasului este dureroas:

bolnavul n decubit dorsal ridic membrul inferior drept n timp ce examinatorul comprim fosa iliac dreapt sau se examineaz pacientul cu membrul inferior drept cobort la marginea patului; prin acest procedeu se comprim apendicele situat

napoia cecului de ctre examinator, respectiv de muchiul psoas contractat. Forma frust a apendicitei retrocecale este destul de frecvent, cnd este prezent doar un sindrom febril i diagnosticul este dificil. Prezena unor semne ca disuria i polachiuria potorienta diagnosticul n mod greit spre o suferin urologic. Aceast form poate evolua

spre un abces i ulterior spre peritonita generalizat.

- Apendicita acut pelvin: reprezint 10% din cazuri. Se manifest prin durere spontan i la palpare situat mai distal, spre hipogastru i perineu. Polachiuria, disuria, retenia acut de urin, tenesmele i, uneori la copii, ereciile, sunt prezente; scaunele sunt cu

aspect de pseudoglere; la tueul rectal i vaginal se constat dureri i o formaiune dureroas n fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Poate exista concomitent o inflamaie comun a apendicelui i ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy). -Apendicita mezoceliac (a promontoriului") evolueaz pe un apendice orientat pre sau retroileal. Durerea se localizeaz periombilical. n varianta retroileal diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominal i apendicita evolueaz insidios spre un plastron situat napoia anselor intestinale i a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaz n jurul apendicelui inflamat, fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tueu este prea sus situat (prea profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat"). Se poate manifesta ca o ocluzie febril", cu sediu

enteral.

- Apendicita subhepatic: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt nsoite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romnul Poenaru-Cplescu).

- Apendicita n stnga (0,1%). - durerile din

fosa iliac stng determin confuzia cu o sigmoidit acut, se nsoete uneori de malformaii ca: situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotaiei intestinului primitiv.

- Apendicita herniar: inflamaia apendicelui din sacul herniar este ntlnit mai frecvent la btrni, se confund uor cu o hernie strangulat.

Forme clinice dup vrst

- Apendicita la sugari - rar i grav; diagnosticul este dificil deoarece anamnez este imposibil", iar datele obinute de la prini sunt subiective i greu de interpretat.

- Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai frecvent dup vrsta de 2 ani. Debutul durerilor este brusc, apendicita survine frecvent dup o

afeciune infecto-contagioas, forma toxic este obinuit, bolnavul prezint febr, tahicardie, vrsturi abundente. La copil astenia fizic i alterarea strii generale domin tabloul clinic, durerile sunt frecvent difuze n tot abdomenul cu posibilitatea

localizrii n fosa iliac dreapt, pot apare brusc complicaiile, se deceleaz mai greu contractura muscular deoarece plnsul crete tonusul muchilor abdominali. De

fric copiii mai mari nu relateaz durerea. De aceea, n timpul examinrii abdomenului se va urmri mimica micului pacient (ceea ce ascunde cuvntul, trdeaz faa"). Semnele de iritaie peritoneal sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, creterea VSH-ului i proteina C reactiv permit diagnosticul corect de apendicit acut la 96% din apendicitele copiilor.

- Apendicita la btrni - form mai rar, deoarece se produce o regresie a foliculilor limfoizi, reactivitatea vrstnicilor este redus i tabloul clinic este mai estompat

la debut. La btrni durata suferinei pn la prezentarea la chirurgie este mai mare. Diagnosticul se stabilete de obicei n momentul apariiei complicaiilor. Starea general a btrnului este adesea bun i bolnavul este subfebril. Durerea

spontan i la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redus. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar n peritonitele apendiculare starea general a btrnilor poate fi iniial relativ bun, iar la examinare lipsete contractura

musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indic prezena unei peritonite. n final, starea general se altereaz rapid. La peste 70 de ani se menioneaz c jumtate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.

La btrni sunt posibile trei forme clinice:

a) ocluzia febril: peritonit prin perforaie apendicular cu ocluzie mecano-inflamatorie i febr;

b) pseudotumor: plastron, abces apendicular constatat dup o colic apendicular atipic sau se deceleaz la examinare direct o tumor n fosa iliac dreapt, tumora a prezentat o cretere progresiv, este dureroas spontan i la palpare i se constat o alterare a strii generale. -Apendicita i sarcina. Disgravidiile i contraciile uterine cu greuri, vrsturi i dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliac dreapt i asocierea cu febra trebuie s ridice suspiciunea de apendicit. Durerea abdominal este cheia diagnosticului i n apendicitele acute la gravide, boala este ntlnit mai

ales n lunile 2-5. Apendicita cronicExistena unei apendicite cronice primare este controversat, fiind mai probabil ca sechel dup retrocedarea inflamaiei din apendicita acut.Simptomatologie - diagnosticul de apendicit cronic este de fapt rezultatul excluderii altor afeciuni la un bolnav cu acuze abdominale. Semnele subiective nu sunt

proprii apendicitei cronice. Sunt descrise diverse forme clinice de apendicit cronic, n

funcie de simptomele dominante:

- forme digestive: gastralgic, colecistopat, colic;

-forme extradigestive: a. mai ales cu aspect de infecie urinar; b. claudicant cu tulburri de static i de mers, mai ales la copil; c. psihogene cu simptome predominant psihice; d. anexial.

Sindromul dureros sub forma unei presiuni sau nepturi este localizat de obicei n fosa iliac dreapt, mai rar epigastric, subhepatic periombilical, pelvin sau paravertebral.

Se nsoete de sindrom dispeptic postprandial, scderea apetitului, uneori insomnii, ameeli, lipotimii, tulburri nervoase.

Examenul obiectiv poate constata:

sensibilitate dureroas la palparea punctelor apendiculare;

manevra psoasului (W. Jaworski, medic polonez 1849-1924), n care palpm fosa iliac dreapt n timp ce bolnavul, n decubit dorsal, ridic membrul inferior drept ntins, determin durere n apendicita cronic;

semnul Binet: la percuia cecului se constat uneori un timpanism exagerat;

manevra Rovsing pozitiv, (Rovsing Nils - chirurg danez din Copenhaga, 1862-1927);

tueul rectal i vaginal sunt utile pentru diagnostic.Tumori apendiculare: 1.Carcinoidul apendicular; 2. Mucocelul apendicular; 3. Tumori benigne: excepional de rare; 4. Tumori maligne: adenocarcinom; sarcom.

Carcinoidul apendicular reprezint cea mai frecvent tumor de la acest nivel i cea mai frecvent localizare digestiv a acestui tip de tumor (50% din carcinoide). Este de obicei benign i se dezvolt prin proliferarea celulelor cromargentafine (Kultschitzky-Masson) frecvente la nivelul glandelor apendiculare. Creterea tumorilor este lent i metastazarea este de obicei foarte tardiv. Invadarea peretelui apendicular este prezent n 25% din cazuri. Tumorile carcinoide sunt secretante sau nesecretante de serotonin. La apendic predomin de obicei tumorile carcinoide nesecretante. Metastazarea se produce n ganglionii limfatici regionali (3%) i excepional n ficat. Celulele tumorii

secret serotonin, care este rspunztoare de reaciile vasculare. Serotonin este metabolizat i se elimin prin urin ca acid 5-hidroxi-indol acetic. Sindromul tipic pentru tumorile carcinoide secretante, descris de Thorson, Isler, Rosenbaum, se

caracterizeaz prin:

1) manifestri vasculo-cutanate: flush tranzitor pe fa i gt, care apoi se permanentizeaz cu apariia de placarde pelagroide;

2) manifestri cardiace: decompensarea inimii drepte prin insuficien tricuspidian i stenoz pulmonar n urma procesului de fibroz endocardic; hipertonia fibrelor musculare netede cu spasme bronice, astm;

3) manifestri abdominale: colici intestinale urmate de diaree;

4) manifestri umorale: creterea serotoninei n snge i creterea metabolitului su din urin (acidul 5-hidroxiindolacetic).

Diagnosticul este suspicionat la examenul clinic prin palparea unei mase abdominale (n invaginaii, ocluzie) sau de apendicit acut. Mucocelul apendicular este un apendice dilatat, coninnd o colecie mucoid steril. Poate fi de natur benign sau malign. Se dezvolt n condiiile obliterrii lumenului apendicular spre baz printr-un corp strin inclavat la acest nivel, printr-un proces tumoral sau prin esut fibros cicatricial, stenozant.

Dac n lumen coninutul este steril, celulele mucoase parietale continu s secrete mucus pn cnd, prin creterea exagerat a presiunii, se subiaz peretele i se afecteaz nutriia celulelor, n mucocelul benign, apendicele este globulos, conine

o mas gelatinoas, peretele este subire, cptuit cu un epiteliu cuboid sau este transformat ntr-o membran hialin.

Mucocelul poate fi produs uneori de un neoplasm de tip cistadenom. Clinic, mucocelul poate fi palpat cnd devine voluminos, In cazul suprainfectrii, determin tabloul de apendicit acut. Tumorile maligne apendiculare: adenocarcinoamele apendiculare provin din adenoame preexistente; Aceste tumori reprezint 0,2% din apendicectomii.

Adenocarcinoamele sunt diagnosticate tardiv dup invadarea cecului, valvulei ileocecale, ganglionilor i peritoneului sau cu ocazia unei laparotomii pentru un sindrom dureros n fosa iliac dreapt, tumora este localizat mai frecvent la baza apendicelui.

Descrierea princeps aparine lui Rokitanski.

Tabloul clinic poate fi:

apendicit acut (70%);

sindrom apendicular banal;

tumor fosa iliac dreapt cu sau fr sindrom

de impregnare neoplazic;

ocluzie intestinal;

abces apendicular.

Boala Crohn cu localizare apendicular: poate simula clinic o apendicit acut. Apendicele este mrit n volum i examenul anatomo-patologic constat modificri granulomatoase. De fapt frecvent bolnavii cu boala Crohn au n antecedente o

apendicectomie. Localizarea doar la apendice a bolii Crohn este controversat.

PAGE 16