Sémiologie de la miction - aem2.org · REINS ET VOIES URINAIRES – APPAREIL GENITAL MASCULIN - Sémiologie de la miction 25/03/15 Élisa GROS L3 CR : REYNAUD Théo RVUAGM Pr E

REINS ET VOIES URINAIRES – APPAREIL GENITAL MASCULIN - Sémiologie de la miction

25/03/15Élisa GROS L3CR : REYNAUD ThéoRVUAGMPr E. LECHEVALLIER12 pages

Sémiologie de la miction

A. La miction normale

La miction normale nécessite 5 éléments qui doivent marcher de façon synchrone :– Un réservoir de bonne qualité (qui se laisse remplir et se vide : la vessie)– Une filière d'élimination ; organe anatomique permettant l'élimination des urines : l'urètre– Un système sphinctérien indépendant de l'urètre– Un équilibre de pression qui régit ces éléments permettant la continence et la miction– Une commande neurologique

Nous sommes tous soumis à ce régime. Notre vessie va progressivement se remplir à basse pression. Bien quece soit un muscle lisse, elle va se laisser distendre de façon inconsciente. Ainsi la continence est obtenue parl'appareil sphinctérien : à noter que le sphincter le plus important pour assurer la continence est le sphincterlisse situé sur le col de la vessie. Donc, la vessie se laisse remplir, le col de la vessie est contracté ainsi que le sphincter strié. Lorsque la vessieva atteindre sa capacité normale (pour un homme 300cc et 400cc pour une femme) et que l'envirronement lepermet, on va aller uriner. Lors de la miction, il y aura contraction de la vessie et diminution de la pressionurétrale.

Un cycle mictionnel = alternance stockage/miction → équilibre contrôlé entre les pression vésicales et urétrales.

C'est un cycle de remplissage, vidange autorisation à lavidange qui va permettre donc la continence(l'étanchéité)

1/12

Plan:A. Miction NormaleB. Troubles mictionnels

I. Les troubles de la phase de stockageII. Les troubles de la phase de vidange

C. Explorations du cycle mictionnelI. Interrogatoire et examen clinique:II. Calendrier mictionnel.III. ECBU – Échographie – Cystoscopie :IV. L'examen urodynamique


1. Conditions requises pour assurer la continence

– Des conduits et un réservoir étanches Si on a une petite vessie, on aura une sorte d'incontinence.

– Un réservoir compliant, stable et capacitif Si on a une vessie que si contracte dès quelle commence à se remplir on auraégalement une sorte d'incontinence (au risque d'avoir des contractions vésicalessupérieures aux pressions de l'urètre)

– L'urètre et les sphincter sphincters La continence est obtenue car les forces de retenue sont > aux forces d'expulsionA l'inverse la miction est possible également grâce à l'appareil sphinctérien et au muscle vésical ex : si on a une vessie et des sphincters atones dans le cas d'une incontinence, si on est debout et que la miction s'enclenche, il n'est pas certain que la vessie se vide complètement → l’orthostatisme ou la gravité ne sont pas suffisant pour vider la vessie.

*atone=dépourvu de tonicité

– Commande neurologiquecoordination vessie-sphincter

2/12


La miction normale : – C'est un phénomène actif

ex : comme on l'a dit précédemment, il y a des patients qui ont une vessie tellement distendue, qu'ilsn'ont plus de col vésical, ils ont un sphincter urétral faible. S'il se mettent debout, ils vont avoir desfuites mais ils ne vont pas vider entièrement leur vessie. Cela nécessite une augmentation de pressionobligatoirement.

– Le muscle lisse vésical est le moteur de la miction (il permet cette augmentation de pression)

– L'urètre et les sphincters constituent la filière sous vésicale de sortie : la filière ouverte opposenormalement une faible résistance à l'écoulement de l'urine.ex : en cas d'absence de relaxation sphinctérienne cela engendre une hyper pression vésicale et lepatient aura alors une miction saccadée et urinera de petites quantités.

– Le contrôle neurologique est étagé sur tout le névraxe afin de contrôler l'activité du moteur et l'état de lafilière de sortie. Il assure le contrôle volontaire du déclenchement de la miction.

2. Contrôle neurologique du cycle continence / miction

L'équilibre entre les pressions urétrales et vésicales est le fruit d'undouble contrôle neurologique :

– Volontaire par le système nerveux somatique– Involontaire par le système nerveux végétatif.

Ce contrôle neurologique met en jeu l'ensemble des étages dusystème nerveux .

– Système nerveux central : l'encéphale avec essentiellementle centre frontal et le pont (centre protubérantiel)

– Système nerveux périphérique : avec les nerfs (en particulierles centres dorso-lombaire (D10-L2) et sacré (S2-S4) d'oùpartent les nerfs périphériques allant vers la vessie et lesphincter

Le prof aimerait que l'on retienne que quelque soit la commande (volontaire ou involontaire) il y a TROISniveaux :

– SNC avec les centres frontal et protubérantiel– SNP avec les centre dorso-lombaire et sacré D10-L2, S2-S4

et avec les nerfs périphériques pour la vessie et le sphincter

3/12


Leur fonctions :

• SNC/cortex frontal : il analyse et nous permet de savoir si nous sommes dans un environnement quinous permet d'uriner ; il perçoit également le besoin.

• Le pont : il permet la coordination et l'intégration du besoin c'est à dire qu'il autorise ou non la miction.Si elle est possible il permet la contraction du détrusor et la relaxation des muscles striés et du col.Sinon, il inhibe la contraction vésicale, recontracte les sphincters et fait disparaître la sensation debesoin.

• Les centres d'où partent les nerfs périphériques (centres médullaires (D10-L2, S2-S4)) et qui vontinnerver la vessie et les sphincters.

Si il y a des lésions au niveau de ces centres (médullaires le plus souvent), cela va se traduire soit par unehypercontraction vésicale soit à l'inverse par une atonie, une incontinence.

B. Troubles mictionnels : « S'il y a une seul paragraphe à retenir c'est celui là »

Il en existe 2 types avec des signes cliniques différents et qui vont donc intégrer une sémiologie différente: – La vessie ne permet pas le stockage → Anomalie de la phase de stockage = urgenturie, pollakiurie,

incontinence et nycturie– La vessie a pu se remplir, mais n'arrive pas à se vider → Symptôme de la phase de vidange = dysurie,

gouttes retardataires, sensation de vidange incomplète, rétention urinaire aiguë ou chronique.

L'ensemble de ces troubles (appelés avant troubles mictionnels) sont regroupés désormais sous le nom desymptômes du bas appareil urinaire (SBAU). Ils sont évocateur d'une dysfonction du cycle mictionnel (l'uneou l'autre des 2 phases).

Avant ça, on appelait « trouble mictionnel » l'incontinence d'effort chez la femme et les anomalies de laprostate chez l'homme. Avec les années on a compris que ces troubles étaient plus complexes que ça et qu'on nepouvait plus simplement parler de syndrome obstructif ou irritatifUne terminologie précise pour des symptômes et des signes évocateurs de dysfonction vésico-sphinctérienneest donc importante.

I. Les troubles de la phase de stockage

a) L'Incontinence Urinaire (IU)

On rappelle que la miction normale sous entend une émission volontaire d'urine.L'incontinence urinaire (IU) est la perte involontaire d'urine quelque soit les circonstances de survenue.

Selon le type de survenue, on va différencier cinq types d'UI :

– L'incontinence urinaire d'effort (IUE), c'est la perte involontaire d'urine lors de l'effort, la pousséeabdominale, l’éternuement, la toux, la marche, le changement de position... Selon l'intensité de l'effortqui l'a provoque on va grader cette IUE.ex : Le fait de perdre des urines ou une goutte quand on fait un effort important à vessie pleine, c'estune IUE de faible grade.A l'inverse, une patiente qui, dès qu'elle se lève, change de position la nuit dans son lit, a des fuitesurinaires même si la vessie est vide a une IUE majeure

4/12


– L'incontinence par urgenturie (IUU). C'est la perte involontaire d'urine lors d'un épisode d'urgenturie.Il n'y a aucune notion d'effort : le patient a de brutales envies d'uriner qu'il n'arrive pas à contrôler . Socialement et fonctionnellement gênant mais de plus l'urgenturie est un signe d'alerte d'une pathologiegrave potentielle ! Comme une infection urinaire, un calcul, voire un cancer de vessie.

Dans certains cas, il n'y a pas de cause anatomique, l'urgenturie devient alors le symptôme central dusyndrome clinique d'hyperactivité vésicale (HV). A noter que dans ce cas l'urgenturie n'est pas liée à une IU.*urgenturie dans le cadre d'une HV=> besoin soudain et impérieux d'uriner qu'il est difficile de différer (pasde calcul, cancer ou d'infection mais dès que la vessie commence à se remplir, par une hyperactivité elle secontracte. Alors que les sphincter ne s'ouvrent pas forcément !

– L'incontinence urinaire mixte (IUM), c'est lorsque les deux circonstances de survenue ci-dessus sontassociées.

– L'incontinence urinaire permanente, est une incontinence par fuites constantes. Sans notion d'effort etsans urgence !Elle est le plus souvent témoin d'une insuffisance sphinctérienne majeure ou encore dune fistule vésico-vaginale chez une patiente.

– L'énurésie, est une miction complète involontaire nocturne

– IU d'effort → sphincters insuffisants : lors d'un effort abdominal entraînant une hyper pression de la vessie si le patient a un sphincter fragile et/ou un urètre qui s'ouvre à l'effort (femmes ++) => fuites=dysfonctionnement de l'urètre

– IU par urgenturie → contraction vésicale, à la différence de l'IU d'effort (zéro contractions, seulement pression abdominale qui se transfère à la vessie). Ici contraction vésicale, involontaire, inopinée de la vessie (car trop petite, irritée ou hyperactive..)=dysfonctionnement de la vessie.

– Dans le cas d'un orifice anormal → ex : la patiente qui a eu une hystérectomie, avec une éventuelle plaiede la vessie qui est passée inaperçue, entraînant une communication de la vessie et du vagin . Fistule vésico-vaginale => IU permanente, sans effort ni urgence.

5/12


POURQUOI DEVIENT-ON INCONTINENT?

A noter que ce sont surtout les femmes qui sont touchées par l'IU en majorité (l'IUE en particulier, causée pardes facteurs anatomiques ou pathologiques divers : hyper-mobilité de l'urètre à la différence des hommes /!\).L'IUE chez les hommes est assez rare, se présente surtout dans un contexte d'insuffisance sphinctérienne

Ces phénomènes sont favorisés:– Chez la femme par la grossesse, l'accouchement, le surpoids, le vieillissement des tissus...

– Chez l'homme (moindre) par la chirurgie et radiothérapie pelvienne (prostate, rectum), vieillissementdes tissus...

– Chez les deux sexes par les maladies neurologiques (surtout pour les urgenturies)

b. L'Urgenturie

C'est le besoin impérieux d'uriner dont la satisfaction est difficile à différer. Contraction de la vessie alors que lepatient n'est pas dans les conditions pour uriner : besoin irrépressible. Si il se retient cela entraîne des fuites.C'est une situation anormale. C'est un besoin pathologique .

L'urgenturie est un symptôme d'alerte, en effet on doit rapidement éliminer une agression de la paroi vésicale:– par une infection– par la présence de calculs– par une tumeur de la vessie ou de son voisinage.

Un bilan est donc nécessaire : analyse de la vessie → une analyse d'urine (recherchant infection), uneéchographie/cytoscopie (recherchant un calcul ou des polypes)

Cependant, s'il n'y a pas de causes évidentes, on va étiqueter cette urgenturie syndrome cliniqued'hyperactivité vésicale (HV)

Définition du syndrome d'HV (synonyme: syndrome urgenturie-pollakiurie)

– Épisode d'urgenturie avec +/- une IU (sans contexte de tumeur, d'infection ou de calcul)habituellement associé à une pollakiurie (besoins rapprochés d'uriner mais sans incontinence) et une nycturie.

– L'urgenturie est le symptôme central de l'HV.

– Absence d'infection urinaire ou de pathologie locale organique évidente (tumeur, calculs...)

– Évocateur mais non spécifique d'Hyperactivité détrusorienne.

On va confirmer ce tableau d'HV par un bilan urodynamique qui va mettre en évidence des hyperpressions de lavessie qui ne sont pas inhibées et qui surviennent de façon inopinées.

6/12


Mécanisme de l'incontinence urinaire par l'Hyperactivité Vésicale

Physiopathologie: exagération du réflexe de contraction vésicale.– Hyper-stimulation de son versant afférent

– Hyperexcitabilité des afférences sensitives, vésicales, secondaireà la présence d'une épine irritative: corps étrangers, infection.

– Neuroplasticité vésicale après lésion médullaire: exagération desfibres C

– Hyperactivité de son versant efférent (muscle lisse du détrusor)– Défaut d'inhibition du centre sacré par les centre supra-spinaux

(neurogène et psychogène).– Modification de l'excitabilité des myocytes (remaniement

pariétaux, hypertrophie du détrusor post-obstruction ouneurogène).

Le prof n'a pas vraiment insisté sur le détail de cette diapo là. Il a précisé qu'il fallait retenir globalement qu'ily a deux mécanismes d'HV d'origine plus ou moins neurologique ou autre:

• Soit une hyperexcitabilité/hypersensibilité de la vessie (stimulée alors par de toutes petites quantitésd'urine)

• Soit à l'inverse un défaut d'inhibition. En effet de manière physiologique quand notre vessie commenceà se remplir, la sensation de besoin va se faire sentir mais notre cortex va nous interdire d'uriner(commande à la vessie de se relâcher ; réflexe) ces réflexes sont dans ce cas de HV abolis

Le problème de cette hyperactivité vésicale, ce sont ces pics d'hyperpression qui surviennent dans la vessiesans miction.

Lorsqu'il y a hyper-pression de manière physiologique, la vessie se contracte on urine et la pression vésicalebaisse. S'il y a une contraction alors que l'urètre reste fermé, il y a une hyper-pression vésicale anormale. Celapeut entraîner une hyper-pression dans les reins et donc un risque pour le haut appareil avec notamment unrisque d'insuffisance rénale.

Il faut donc bien faire attention dans le cas d'une urgenturie sans calcul, infection ni tumeur. Cela resteproblématique car cette hyper-pression peut causer de graves préjudices fonctionnels et organiques.

7/12


c. La Pollakiurie

Augmentation de la fréquence mictionnelle à diurèse constante (uriner des petits volumes). Besoin +/- normalmais à fréquence rapprochée et qui peut se retenir. Ici l'inhibition fonctionne en cas de contraction/d'envie maisla sensation de besoin revient quelques minutes après → intervalles mictionnels rapprochés.Cela correspond à plus de 8 mictions/24h soit à un intervalle mictionnel < 2h (normalement 3h/4h)

Elle témoigne en général d'un problème vésical. Peut-être associée a une urgenturie dans l'HV.Mais attention il est possible d'avoir une pollakiurie associée à une dysurie (jet faible, cf infra). Donc il est vraique c'est un problème de stockage initialement mais la cause n'est pas uniquement vésicale il faut se méfier.

/!\ Diagnostic différentiel grâce au calendrier mictionnel : la Polyurie (diurèse > 3L /j)

d. La Nycturie

La nycturie est une envie d'uriner qui réveille le patient. Sans urgence.Cependant il faut noter que de façon tout a fait normal, même chez les sujets jeunes, on peut se lever une fois lanuit pour uriner → à partir de 50ans un homme peut se lever une à deux fois par nuit sans pour autant que cesoit anormal (rien à voir avec la prostate, peut être du à une hypersensibilité vésicale, une légère perte de lacompliance vésicale..)

Nycturie = plus de 2 mictions par nuit

Il va falloir quantifier la diurèse (calendrier mictionnel) pour par exemplefaire la différence avec une nycturie sur une polyurie nocturne : diurèsetrop importante avec plus de 30% de la quantité en 24h sécrétée la nuit)

*Raisons principales de la nycturie :– augmentation de la sécrétion urinaire nocturne : polyurie

nocturne– augmentation globale de la diurèse : polyurie globale– diminution de la CVF (hyperactivité du détrusor)– trouble du sommeil

*Les grandes causes d'une nycturie : – vieillissement pathologique : la vessie perd de sa capacité– prostate qui peut être responsable de levée nocturne– système cardio-vasculaire : les patients qui ont une insuffisance cardiaque présente une polyurie

nocturne– syndrome apnée du sommeil : en fin d'apnée, il y a une polyurie physiologique– neurologique– système endocrinien– rein : insuffisance rénale

*Bilan à établir en cas de suspicion de nycturie :– de la diurèse : par catalogue mictionnel. La diurèse nocturne ne dois pas dépasser 30% de la diurèse

totale (24h) sinon on parle de polyurie nocturne (mais cela reste une nycturie).– du fonctionnement vésical : résidu, activité (bilan uro-dynamique)– des causes de nycturie : le cœur, la thyroïde, la prostate, le diabète (hyperglycémie la nuit, hyper-

glycosurie entraînant une diurèse osmotique), le syndrome d’apnées du sommeil, la ménopause, un bilanneurologique

– du sommeil

8/12


II. Les troubles de la phase de vidange

a. Brûlures mictionnelles :

➢ Les brulures mictionnelles sont des douleurs de la vessie ou de l'urètre lorsque l'on urine. Urétrites Infections du bas appareil

cystite aiguë chez la femme (inflammation vésicale, hypersensibilité de la vessie, d’où brûlures) prostatite chez l'homme (lorsque l'urine passe à travers la prostate infectée : brûlures

mictionnelles) Autres lésions de l'urètre

iatrogènes inflammatoire (calcul dans la vessie) traumatiques (un patient qui a eu une sonde, une dérivation ayant entraîné des irritations )

Dans tous les cas ici une irritation de l'urètre et de la vessie sont à rechercher

b. Pneumaturie – fécalurie

Le pneumaturie et la fécalurie sont des problèmes plus sérieux qui seretrouvent en cas de fistule entéro-urinaires en tout point de l'appareilurinaire (urètre, vessie ...) et du tube digestif (colon, grêle... ).

ex 1: Tumeur colique fistulisée dans la vessie (pointée par la flèche) onretrouve alors des selles = fécalurie et des gaz=pneumaturie dansles urines (tache hypodense sur le scanner marquée par l'étoile)

ex 2 : maladie de Crohn chez une jeune femme → maladie inflammatoire bénigne mais qui entraîne desfistules entre le grêle et la vessie, provoquant la sécrétion d'urine mousseuse remplies d'air avec mêmeparfois des parties d'aliment

c. Dysurie ++++ :

La dysurie correspond à une difficulté à évacuer les urines. C'est par exemple avoir un jet faible lors de lamiction, avec une poussée abdominale en fin de miction nécessaire pour bien vider la vessie ainsi que desgouttes retardataires. A l’extrême cela correspond à l'incapacité totale d'uriner entraînant une rétentionurinaire.

Classiquement dans l'ancienne nomenclature : le « syndrome dysurique » traduisait un obstacle sur l'uètre.évocateur d’obstruction sous vésicale doit être utilisée chez un homme présentant de manière prédominante destroubles mictionnels et ce en l’absence d'infection urinaire ou d’une pathologie locale évidente. On sait maintenant que cela peut être évocateur aussi d'une absence de contraction de la vessie. Donc soitconséquence d'une hypotonie vésicale soit d'une hyper-obstruction des conduits.

9/12


C. Explorations du cycle mictionnel

I. Interrogatoire et examen clinique:

– Interrogatoire : demander au patient « Comment il/elle urine dans la journée ? » + ATCD (cancer,traumatisme neurologique, infection, fièvre, calculs, tabac..)

– Examen clinique : général, urologique, périnéal. Touchers pelviens +++– Recherche d'une pathologie générale sous-jacente (infection neurologique ++)– Les points spécifiques : examen urologique (lombes, OGE, touchers pelviens) – examen de la vessie

pleine et test d’incontinence. (ou test à l'effort).– Recherche de prolapsus des organes pelviens.– Examen neurologique du périnée.

II . Calendrier mictionnel.

Le calendrier mictionnel consiste à demander au patient sur deux/trois jours denous donner par 24h : les heures auxquelles il va uriner et les quantités urinées(verre gradué)Appelé aussi catalogue mictionnel : c'est le premier « test » urodynamique

III. Examen Cytobacteriologique des Urines (ECBU) – Échographie – Cystoscopie :

➢ Analyse d'urine : ECBU recherche d'une infection (de leucocyturie), de signes d'hématurie ...

➢ L'échographie (rein,vessie) : présente un intérêt morphologique et fonctionnel. Elle permet :→ d'éliminer les pathologies endo et juxta vésicales→ contrôler la qualité de la vidange (résidus post-mictionnel)→ apporter des preuves indirectes d'obstruction (parois épaissies, diverticules..)→ observer l'anatomie de la prostate (pas de corrélation volume/obstruction)

➢ La cystoscopie (via un urologue) présente également un intérêt morphologique. Elle est cependantréservée à une investigation de deuxième ligne. Surtout en cas de suspicion de tumeur de la vessie ouencore pour des cas complexes (antécédents de chirurgie pelvienne, d'irradiation etc...)

IV. L'examen urodynamique

→ Si l'on a toujours pas de diagnostic, pour avancer, on va faire un bilan urodynamique. L'examen urodynamique est basé sur un principe simple : reproduire un cycle mictionnel et enregistrer lespressions dans la vessie et l'urètre. Le but est d'analyser les pressions dans les bas appareils. C'est un examen qui se fait sans anesthésie.

On place une sonde dans l'urètre. Sur cette sonde se trouve deux capteurs : un, pour la pression de l'urètre et unautre pour la pression de la vessie. On va remplir peu à peu la vessie pour simuler un remplissage normal. Onva par la suite analyser l'évolution des pressions pendant cette phase.L'idéal étant de coupler le mécanisme à un capteur rectal afin de mesurer les pressions abdominales et il estaussi parfois couplé à un EMG → on voit d'ailleurs ci-dessous que ce patient a du forcer ++ lors de sa miction

10/12


Débimétrie – bilan urodynamique :

→ La débimétrie ou étude de la vidange consiste à faire uriner naturellement la personne sur une chaise percéemunie d'un capteur enregistrant le volume et la vitesse d'émission des urines. Le but étant d'observer le débitnormal et spontané des urines. On effectue cela dans une machine qui va analyser la quantité en fonction dutemps et le retranscrire sur une courbe.

On remarque que le patient de gauche urine par saccade : il a envie, il force , il a envie.. Il est dysurique : lamiction est en plusieurs temps.. à l'inverse de celui de droite qui a un tracé normal.

11/12


A noter aussi l'importance du dépistage d'un résidu post-mictionnel. Ce dépistage doit être systématique (++)face à tout trouble mictionnel (incontinence, dysurie, rétention, douleur, infection).On utilise dans ce cas :

– un sondage évacuateur post-mictionnel (aisé chez la femme, précis)

– bladder-scan (++) appareil d'échographie portatif au lit du patient:surtout ambulatoire, atraumatique, autonomie

Ce résidu post-mictionnel est pathologique au dessus de 100mL

12/12

Documents

Sémiologie de la miction - aem2.org · REINS ET VOIES URINAIRES – APPAREIL GENITAL MASCULIN - Sémiologie de la miction 25/03/15 Élisa GROS L3 CR : REYNAUD Théo RVUAGM Pr E