Cursul 1:

Locul si importanta semiologiei

Convorbirea cu bolnavul

Conf. Dr. Laura Iliescu

• Hipocrate – înaintea terapiei, zeii nemuritori au aşezat diagnosticul

• W. Osler – learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that by practice alone you can become expert

PREAMBUL

Definitii• Semiologia Medicala este disciplina care se ocupa cu descrierea si interpretarea simptomelor si semnelor de

boala .• Simptomul

1. este o manifestare a bolii relatata de pacient în cursul anamnezei 

2. are o coloratura subiectiva 3. este dependent de alti factori ( perceptie, cultura,

nivel intelectual ) 4. este de ordin : general : durere, cefaleee, ameteli local : sunt relativ specifice unor sisteme anatomice– hepatalgie → ficat  – disurie →ap. urinar – dispnee → ap. respirator

Definitii• Semnul • este o manifestare obiectiva a bolii• examinatorul o evidentiază in cadrul examenului clinic• ex: icter, paloare, marire de volum a abdomenului,

bombarea unui hemitorace  • Sindromul • reprezinta asocierea simptomelor si semnelor • este caracteristic mai multor entitati nosologice ( noso = boală) ex. sdr. febril – care nu constituie boala ca atare ci este

sdr. intalnit in mai multe boli  • Explorari complementare (de laborator ): uzuale :in mod obisnuit practicate la pacient indiferent de

boală functionale : explorari imagistice, probe funcţionale

SEMIOLOGIE semeion – semn logos – stiintă, discurs Semiologia este piatra fundamentala a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaza, a datelor clinice care fundamenteaza si a datelor de laborator care-l confirma.Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cat mai corect si mai repede.Semiologia se foloseste de simptome, semne, sindroame la care se adaugă investigaţiile paraclinice care ar trebui să fie tintite pentru sustinerea diagnosticului

• Sanatatea – definitie OMS - „ acea stare de complet bine fizic, mental si social si nu constă numai din absenta bolii sau a infirmitatii”

• Boala este definita in mod diferit „deviere de la starea de sanatate din cauza unor modificari ale

mediului intern sau ale actiunii unor agenti din mediul extern” „este o deviatie sau o abatere de la normal cu consecinte

nedorite asupra confortului personal si activitatii sociale”.• Boala acuta un episod de durata destul de scurta la sfarsitul caruia pacientul

isi reia activitatea normala. • Boala cronica o boala de lunga durata care genereaza incapacitatea

permanenta, partiala sau totala, este o alterare organica sau functionala care obliga bolnavul sa-

si modifice modul sau normal de viată si care persista mai mult timp.

Cine este medic sau doctor? Acea persoană care a terminat facultatea de medicină cu scopul de a promova sănătatea individului şi a colectivităţii Acea persoană care are vocaţie pentru medicină aptitudini noţiuni teoretice experienţă clinică abilitate tehnică gândire şi metodă ştiinţifică artă pentru aplicarea acestora în practică

Medicul, după Homer „este un om deasupra celorlalţi”

In primul rând un medic trebuie să fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun

„ Acela care nu simte cu inima lui căldura unei suferinţe nu trebuie să fie medic”

Cine este medic sau doctor?Să nu uite:

•să vorbească cu bolnavul• să dezbrace bolnavul •să-l examineze complet şi corect •să nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize şi investigaţii, respectiv de cititor doar al acestora

•Furia tehnologică a dus în ultimii ani la crearea unui mit conform căruia diagnosticul nu-l pun decât aparatele sau analizele •Medicina clinică trebuie să primeze

•Gândirea medicului trebuie să decidă ce analize sunt necesare pentru susţinerea diagnosticului

Cine este medic sau doctor?• „Analizele sunt perfecte şi pacientul moare sănătos”.

• Anamneza şi examenul clinic

realizeaza între medic şi pacient o apropiere sufletească conferă actului medical acel caracter uman necesar in

stabilirea diagnosticului urmarea corectă a tratamentului

recuperarea medicală reintegrarea socio-profesională

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: document medical şi ştiinţific, medico-judiciar şi contabil.

FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele de la externare

FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia

FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investgaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament.

FO cuprinde cinci părţi:

• Partea 1- datele personale ale pacientului

• Partea II – anamneza

• Partea III – examenul obiectiv la internare

• Partea IV – foaia de evoluţie şi tratament

• Partea V – epicriza

Partea 1 – datele personale ale pacientului

• nume, • vârsta, • sex, • adresa şi număr de telefon, • grup sanguin, • alergii• stare civilă, • locul de muncă şi ocupaţia, • data şi ora internării, • dg. de trimitere şi dg. la internare.

VARSTAImprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea

• IN COPILĂRIE • bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela,

tusea convulsivă)• boli congenitale• rahitismul

• IN ADOLESCENŢĂ angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul articular acut, glomerulonefrita acută hepatita acută virală, tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate

VARSTA• Adulţii pot avea orice patologie

– unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă)

– boli congenitale-hipertensiunea arterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal;

– boli câştigate prin anumite obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress:– ulcer – colecistite– diabet zaharat – HTA – dislipidemii– cardiopatia ischemică cronică – hepatite acute virale sau cronice – boli venerice

VARSTAboli câştigate prin anumite obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress:–hemopatii maligne– cancer

VÂRSTNICII au o patologie specifică legată de ateroscleroză lacunarism cerebral boli neurologice reumatismul degenerativ emfizemul pulmonar cancere cu diferite localizări infarctul miocardic boala Alzheimer

• Sexul Femeile au aspecte fiziologice legate de: menarhă graviditate menopauzăau boli specifice : metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin.• mai frecvent apar stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza

biliară, colitele, infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă, cancerul mamar

• Sexul Femeile mai frecvent :stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele,

infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă, cancerul mamar

Bărbaţii: orhiepididimita, adenomul şi cancerul de prostată, cancerul

testicular; hemofiliile

mai frecvent apar stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozantă, trombangeita obliterantă etc

Domiciliul şi locul naşterii

Pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice.

• Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut scăzut de iod (Mţii Apuseni, Maramureş)

• Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (MH, DJ, CS)

• Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta Dunării şi frecvent în Grecia

• Malaria – apare mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel, actual eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii

Partea a 2-a Anamneza

• Motivele internarii • Antecedente heredo-colaterale • Antecedente personale fiziologice • Antecedente personale patologice • Conditii de viata si munca • Comportamente • Medicatie de fond • Istoricul bolii

ANAMNEZA•este metoda prin care examinatorul obţine date de la pacient ,anturajul sau aparţinatorii lui cu privire la:

starea de sănătate şi de boală mediul ambiental  

•surse de obţinere a datelor anamnezei :

pacientul aparţinătorul sau anturajul lui dosarul medical sau alte documente medicale 

METODE DE EFECTUARE A ANAMNEZEI 

– Monologul ( Ascultarea) : permite pacientului să-şi exprime suferinţele sale

examinatorul poate observa mimica , gestica în timp ce pacientul îşi exprimă suferinţele sale 

diminuă starea de tensiune între pacient şi examinator cănd pacientul este lăsat să vorbească liber 

dacă acesta însă divaghează de la subiectul urmărit, trebuie să fie întrerupt politicos cu întrebări scurte ( ex. « de când a apărut ?») 

Interogatoriul ( Interviul ) : Examinatorul pune întrebări cu privire la suferinţele

acestuia  Întrebările sunt : închise ( cu răspuns scurt ; da sau nu ) deschise ( permit pacientului să răspundă prin fraze şi

să dezvolte subiectul respectiv )  – Observaţie : – ceea ce percepi ( cu simţul, auzul, văzul)– !!!!! « leading questions » (Nu-i asa ca....?)

Datele Biografice Ale Pacientului : – vârsta : – genul biologic ( sexul feminin/ masculin) 

MOTIVELE INTERNARII

cuprind semnele şi simptomele pe care le poate preciza pacientul

de regulă 2-3 simptome -de ordin general sau local utilizează limbajul medical

ex. durerea este descrisă în legătură cu localizarea topografică anatomică nu cu localizare de organ

corect durere epigastrică nu durere de stomac

durere retosternală nu durere cardiacă

MOTIVELE INTERNARII

Exemple

1. dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boală cardiacă

2. tuse productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară

3. disurie, dureri lombare, frisoane, febră, urini tulburi– spre o infecţie urinară

Analiza semiologica a simptomului

• Mod de debut: brutal, acut, subacut, insidios, cronic• Conditii de aparitie- factori declansatori (efort, frig,

alimente)• Durata• Factori care amelioreaza simptomul• Localizare- iradiere• Caracter• Manifestari asociate• Intensitate• Particularităţile evolutive în raport cu tratamentele 

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE (AHC)

Boli care au transmitere ereditară cum ar fi:

- microsferocitoza ereditară şi alte anemii hemolitice,- hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a

tatălui, - guta, - diabetul insipid, - rinichiul polichistic, - sifilisul, infecţia cu HIV

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE (AHC)

Predispoziţie ereditară cum ar fi: - HTA esenţială, - litiaza biliară, - diabetul zaharat tip II, - ulcerul duodenal, - neoplaziile, - epilepsia, schizofrenia, - obezitatea, dislipidemiile, - cardiopatia ischemică

Boli determinate de coabitare : în general bolile infecţioase ( TBC, hepatite, angine )

Decesul rudelor de gradul I (mama tata frati surori) la vârste tinere

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (APF):

• Menarha ( apariţia primei menstruaţii ; în mod normal menarha apare la aprox. 12 ani ; când este > 14 ani este pubertate întârziată cu cauze frecvente : endocrine, metabolice ) 

• Succesiunea şi regularitatea ciclului menstrual ( în mod normal ciclul menstrual este la 28 de zile) ;

• Durata fluxului menstrual (este de 3-5 zile ), • cantitate normală de sânge eliminat 150 – 175 ml per ciclu

menstrual) ; • Nr. de naşteri ( sarcini şi împrejurări legate de acestea ,

nr. de copii născuţi vii / decedaţi ; naşteri normale / cezariene) ;

• Nr. avorturi şi luna de sarcină în momentul avortului ; cauze potenţiale  ;

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (APF):

•Tulburări de ciclu menstrual : – amenoree ( absenţa c. menstr. ) ; – oligomenoree ( rare sau cantităţi scăzute ) ; – hipermenoree ( abundent ) ;– menoragie ( durata fluxului menstrual > 10 zile) ; – metroragie ( sângerări uterine în afara ciclului

menstrual ) ; •menopauza ( încetarea c. menstr. : fiziologică la 45-50 ani sau precoce < 45 ani ( cazuri endocrine –ex. boli tiroidiene ; chirurgicale ex. histerectomie ; după radioterapie )•vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările ei care pot determina apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (APP)

• bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul internării mai ales cele corelate cu motivele internării

• se menţionează data apariţiei acestora 

• boli infecţioase : TBC pulmonar, rujeola, rubeola, varicela, hepatită acută virală, angina streptococică, malarie 

• boli cu transmitere sexuală : gonoree, luess, HIV • boli organice : respiratorii / cardiace / hepatice

• tipul şi data în caz de intervenţii chirurgicale, transfuzii, imunizăzi specifice

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (APP)

• Unele boli anterioare pot avea urmări în timp:scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate

determina GNA sau RPA cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă

• Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză

diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii în antecedente

• Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ

• Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru apariţia şi agravarea unor boli

• Locuinta (nr. de camere raportat la nr. de membri, condiţii – aer/frig/mucegai /etc)

• Locul de muncă şi profesia : nivelul de instruire, tipul de efort , factor de microclimat; profesiuni cu potenţial risc de îmbolnăvire

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ

Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul morăritul industria de prelucrare a produşilor de benzină, a diluanţilor

Un factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul

•Alimentatia dezorganizata, excesul de glucide, lipide

•Suport social

•Pshihotraume – acuze somatoforme

COMPORTAMENTE

• Fumat– pachete.an (P.A.) = Nr pachete/zi * De cati ani fumeaza

• Consum alcool– 1 unitate = 12 g alcool pur = 1 bere (350 ml) = 1 pahar vin (150 ml) =

1 shot de tarie (40 ml).

• Consum de droguri recreationale (ce, cum!)• Comportament sexual la risc (fara prezervativ, parteneri

multipli)

Consum de alcool Fara risc/ termen lung Risc minim Risc crescut Determină cusiguranţă o afectaresomatică sau psihică

Barbati 20 UIA / săptămână 21 – 36 UIA / săptămână

36 – 50 UIA / săptămână

peste 50 UIA / săptămână

Femei 14 UIA / săptămână 15 - 24 UIA / săptămână

24 – 35 UIA / săptămână

peste 35 UIA / săptămână

MEDICATIA DE FOND

• Denumire- doza- numar de prize- durata tratamentului

• Atentie la:– Anticoagulante, antiagregante plachetare– Antibiotice– Tratamente injectabile (insulina!)– Alte moduri de administrare (clisme/

supozitoare, aerosoli, )

ISTORICUL BOLII

• Pacient in varsta de 47 ani, fumator (40 p.a.), consumator cronic de etanol, cu AHC cardiovasculare (tatal- AVC la 40 de ani), cunoscut cu litiaza veziculara, hepatopatie toxic- nutritionala, dislipidemie, BPOC stadiul II GOLD, se prezinta pentru epigastralgii.

• Incomplet, deci inutil

DUREREA

• este cel mai frecvent simptom întâlnit în patologie  • este simptomul complex ce include componentele elementare

afectivo-emoţionale şi motivaţionale rezultate din experienţa individuală 

• se menţionează :• localizarea ;• iradierea ;• condiţiile de apariţie ( factor declanşator) ;• factorul de calmare ( ameliorare ) ; • intensitatea ( severitatea descrisă de pacient ) ;• durata ( minute / ore) ; ritmul ( zi / noapte sau primăvară /

toamnă ) ; simptome asociate ( greaţă, vărsături ) ; calitatea durerii ( ex. « ca o arsură «  sau «  ca o lovitură de pumnal » ) ; impactul durerii asupra calităţii vieţii ;

• întrebările frecvente utilizate în anamneză : unde ? când ? de când ? cum ? cât ?

DUREREA

• este cel mai frecvent simptom întâlnit în patologie  • este simptomul complex ce include componentele• elementare afectivo-emoţionale şi motivaţionale rezultate

din experienţa individuală  Se menţionează :• localizarea • iradierea • condiţiile de apariţie ( factor declanşator) • factorul de calmare ( ameliorare ) • intensitatea ( severitatea descrisă de pacient ) • durata ( minute / ore) • ritmul ( zi / noapte sau primăvară / toamnă ) 

DUREREA   simptome asociate ( greaţă, vărsături )  calitatea durerii ( ex. « ca o arsură «  sau «  ca o lovitură

de pumnal » ) impactul durerii asupra calităţii vieţii  întrebările frecvente utilizate în anamneză : unde ?

când ? de când ? cum ? cât ? durerea poate fi • Acută ( “ semnal de alarmă” )  recent instalată cu debut brusc  necesită o evaluare rapidă şi atentă  uneori poate fi însoţită de şoc (ex. IMA , perforaţia sau

ruperea unui organ cavitar) 

DUREREA Cronică ( Sindrom Caracteristic Bolilor Cronice)  întrebările de mai sus se urmăresc în evoluţia cronologică  când a fost prima dată ce a făcut ce tratament a urmat a cedat sau nu apare progresiv sau nu se acutizează  asociate frecvent cu medicamente antalgice sau alte medicamente specifice  trebuie aflat substratul etiologic în aceste situaţii

• Durerea:

• P= provocatori si paliativi

• Q= calitate/ caracter: arsura, intepatura

• R= regiune + iradiere

• S= severitate/ intensitate

• T= timpul aparitiei si durata

• Pacient in varsta de 47 ani, fumator (40 p.a.), consumator cronic de etanol, cu AHC cardiovasculare (tatal- AVC la 40 de ani), cunoscut cu litiaza veziculara, hepatopatie toxic- nutritionala, dislipidemie, BPOC stadiul II GOLD, se prezinta pentru epigastralgii intermitente, fara legatura cu alimentatia, aparute mai ales la stres emotional sau fizic, ameliorate in repaus, cu caracter de arsura, de intensitate medie- mare, debutate in urma cu 2 luni, cu durata intre 10 si 30 minute.