Sémiologie ORL - aem2.org · Cela comprend aussi la Chirurgie Cervico-Faciale (CCF) Cette spécialité regroupe : • Otologie – Otoneurologie Audition, équilibre, facial •

SNP – Sémiologie ORL

15/12/2014ACHILLE Jonathan L3 CR : AUDOUARD JustineSNPPr JP Lavieille – Dr M. Collin 20 pages

Sémiologie ORL

A. Introduction :

Qu'est ce que l'ORL ? ORL signifie Oto-Rhino-Laryngologie. Cela comprend aussi la Chirurgie Cervico-Faciale (CCF)

Cette spécialité regroupe : • Otologie – Otoneurologie

◦ Audition, équilibre, facial• Rhino-sinusologie

◦ Respiration, odorat • Laryngologie, CCF

◦ Respiration, déglutition, phonation, glandes salivaires et thyroïde (parathyroïde)

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Plan A. Introduction B. Otologie – Otoneurologie

I. Interrogatoire II. Examen clinique

C. Les différents signes fonctionnels en otologie I. Otorrhée II. Otalgie III. Les surdités IV. Les vertiges V. Nerf facial

D. Rhino-sinusologie


B. Otologie – Otoneurologie :

L'oreille est composée de 3 parties :

– L'oreille externe = Pavillon + Conduit auditif externe (CAE)– L'oreille moyenne = Membrane tympanique + Osselets (malleus, incus et stapès)

Les osselets forment la chaine ossiculaire – L'oreille interne = Cochlée + Vestibule

Ce schéma est une coupe axiale entre le tronc cérébral (à gauche), le cervelet (en bas de l'image) et le rocher (os dans lequel sont contenues toutes les structures de l'oreille interne et moyenne) centré sur ce que l'on appelle l'angle ponto-cérébélleux.

L'enclume (incus) ici a une forme triangulaire et on voit la tête du marteau (malleus) qui donne un aspect en « cône de glace » visible au scanner.

Ici, les flèches montrent les nerfs facial (VII) et vestibulo-cochléaire (VIII).

I. Interrogatoire :

– Symptomatologie : Unilatérale / Bilatérale– Circonstances de survenue :

• Brutale : circonstances• Progressive : durée et ATCD

– Isolée / Associée : Moyen mnémotechnique du prof pour les signes associés SAVOPOsurdité, acouphène, vertiges, otalgie, paralysie faciale, otorrhée (+ Fièvre, signes généraux ou neurologiques)

II. Examen clinique :

Le geste fondamental est l'otoscopie (= C'est le fait de regarder le CAE et la membrane tympanique) avec aspiration et nettoyage si nécessaire. Cet examen peut se réaliser grâce à un otoscope qui est portable mais permet seulement un examen limité

En pratique quotidienne, l'ORL utilise un microscope qui permet d'avoir une vision bien plus nette du tympan (le diamètre du tympan est d'1cm). L'autre avantage du microscope est que l'examinateur a les deux mains libres (il peut donc tenir du matériel pour aider son examen).

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Autre moyen, c'est l'utilisation d'un otoendoscope qui est une petite caméra qui passe dans le CAE et qui permet une très bonne vue de la membrane tympanique.

Il peut y avoir des variations entre différentes personnes de la couleur de la membrane tympanique, du CAE sans que ce soit pathologique. Et cela dépend aussi de la façon avec laquelle on va l'examiner.

On décrit classiquement un aspect de triangle lumineux qui est la zone de la membrane qui est face à l'oeil de l'examinateur et qui reflète donc la lumière de l'otoendoscope ou du microscope

Lorsque qu'il y a une perte de ce triangle lumineux, cela montre un épanchement rétro-tympaniqueOn voit par transparence le manche du marteau qui est adhérent à la membrane tympanique. C'est le seul

osselet que l'on voit tout le temps car il est vraiment inclus dans l'épaisseur de la membrane tympanique. Le tympan est plus ou moins translucide et donc on ne voit pas forcément les autres osselets

Astuce pour savoir si tympan D/G : Le manche du marteau dessine une flèche qui montre le côté où l'on est. Si la tête du marteau montre à droite = Tympan droit

C. Les différents signes fonctionnels en otologie :

I. Otorrhée :

Définition = Issue de liquide par le méat auditif externe – Otorrhée purulente ou mucopurulente : la plus fréquente

Ex : Dans une otite où le tympan est perforé, le contenu de l'oreille moyenne s'extériorise – Otorragie : sang pur– Otoliquorrhée : LCS

L'oreille est située sous le lobe temporal, et donc dans certains cas il peut y avoir communication entre les espaces méningés et l'oreille moyenne

Conduite à tenir :– Interrogatoire :

• Ancienneté, déclenchement, durée, odeur, permanence• Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées

– Examen ORL :

• Douleur provoquée : pression du pavillon, du tragus, mastoïdeCela relatera d'une cause infectieuse

• Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan • Acoumétrie

a) Otorrhée purulente : orientation diagnostique (À ne pas retenir dans le sens où ça fait catalogue et que c'est prématuré pour notre niveau, néanmoins le prof a tout dit de ces diapo et n'est pas passé très vite dessus)

Pathologie de l'oreille externe : – Otite externe infectieuse (pyocyanique, aspergillus, candida …)– Otite externe maligne ou nécrosante (diabétique ou immunodéprimé : comme les VIH+)– Furoncle, eczéma du CAE ou psoriasis– Cancers du CAE (cancer spinocellulaire ou éoidermoïde cutané)– Otite phlycténulaire grippale qui est associée à une infection grippale.

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Pathologie de l'oreille moyenne : – Otite moyenne aiguë purulente perforée– Otorrhée sur ATT (rhinopharyngite, baignade ...) – Otite chronique choléstéatomateuse– ATT = Aérateur trans-tympanique

b) Otorragie : orientation diagnostique

Causes traumatiques : – plaie du CAE ou tympan : local (coton-tige), blast, coup, barotraumatisme (plongeur...)– fracture du rocher ou du tympanal (fractures condyliennes …)

Causes infectieuses :– otite phlycténulaire grippale– zona auriculaire (vésicules) – otite chronique

Causes tumorales : Rares – tumeurs bénignes du CAE– chémodectomes du glomus jugulaires étendus – cancers de l'oreille externe ou moyenne

c) Otoliquorrhée : orientation diagnostique

Nécessite une brèche méningée et une brèche tympanique ou du CAE :– Au cours des traumatismes crâniens graves et fractures du rocher, ou postopératoire– Très rarement associée à un choléstéatome extensif, une autre tumeur …

Diagnostic clinique et paraclinique :– Signe du halo = Ce que décrit le patient, quand il dort le LCR s'écoule sur son oreiller formant un halo

plus clair. Visible aussi sur un pansement.– Écoulement eau de roche, rechercher une rhinoliquorrhée (LCR par le nez) – Recherche de glucose dans l'écoulement par bandelettes (mais si il y a du sang, la recherche sera

positive dans tous les cas) – Imagerie : scanner des lésions osseuses +/- IRM en flux

Traitement :– médical : vaccination (risque de méningite otogène), restriction hydrique (pas plus d'un demi-litre par

jour), diurétiques, position demi-assise– si persistance ou lésion de l'oreille interne : Chirurgie adaptée pour colmater la brèche

II. Otalgie :

Définition = Douleur d'origine otologique ou ressentie dans l'oreille Motif très fréquent de consultation Attention, cela peut être une douleur projetée, on appelle ça une otalgie réflexe (50%)Dans le cas de l'otalgie réflexe, c'est un autre organe qui sera touché alors.

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Car l'innervation sensitive de l'oreille est sous la dépendance des nerfs V, VII, IX, X, des fibres sensitives du plexus cervical et du nerf sympathique cervical

Il peut donc y avoir :– Otalgie primitives par atteinte locale otologique– Otalgie réflexe par atteinte d'un organe à distance– Importance des signes associés et de l'examen ORL complet (VADS)

(NB : VADS = Voies aéro-digestives supérieures)

a) Otalgie primitives : orientation diagnostique

Lésions de l'oreille externe :

1) Du pavillon

Lésions traumatiques du pavillon : – plaie du pavillon : risque de chondrite– otohématome

= Hématome qui se constitue entre la peau et le cartilage. Important à drainer pour la vascularisation du cartilage par le périchondre. Cela va entrainer une chondrite avec déformation du pavillon par absence de vascularisation

– brulures ou gelures– fracture du tympanal (fractures condyliennes)

Lésions infectieuses du pavillon : – périchondrite du pavillon post otite externe ou traumatisme– dermite microbienne : érysipèle ou staphylococcie– zona auriculaire, mycoses du pli rétroauriculaire, allergies cutanées ...

Lésions tumorales du pavillon : – tumeurs bénignes : kyste sébacé surinfecté, nodule douloureux– cancers

2) Du conduit auditif externe (non lu par le prof car assez identique aux otalgies du pavillon)

Lésions traumatiques du CAE : – plaie du CAE : risque de chondrite– bouchon de cérumen, eczéma chronique surinfecté, irritation (coton-tige)– brulure : chimique, soudure …– fracture du tympanal (fractures condyliennes ...)

Lésions infectieuses du CAE : – otite externe diffuse, furoncle du CAE, otomycose, zona– otite externe maligne : diabétique + pyocyanique + traumatisme minime

Lésions tumorales du CAE : – cancers : biopsies au moindre doute

Lésions de l'oreille moyenne : tumorale, traumatiques et infectieuses : OMA+++ (otites moyennes aiguës)

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b) Otalgie réflexes : orientation diagnostique

– causes dentaires : caries, accident d'évolution des dents de sagesse– causes inflammatoires : glossites, stomatites, angines, aphtose– Articulation temporo-mandibulaire : troubles de l'articulé dentaire.

Quand les dents ne sont pas bien alignées cela crée un décalage au niveau des ATM (articulation temporo-mandibulaires). Cela donne ce que l'on appelle un SADAM (Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur). Douleur facilement reproduite, on demande au patient d'ouvrir la bouche, on appuie en avant du tragus.

– Glandes salivaires : parotidite, sousmaxillite ...– cancers : otalgie unilatérale avec otoscopie normale+++ (Chez l'individu jeune ou âgé) – Cavité buccale : langue, partie postérieure du plancher buccal innervée par le IX et le X– Oropharynx : amygdale, sillon amygdalo-glosse, base de la langue– Hypopharynx et larynx (hors endolarynx) : sinus piriforme, margelle laryngée – Cavum (= Rhinopharynx) avec un OSM unilatérale associée+++

(NB : OSM = Otite séro-muqueuse)

Névralgies (causes neurologiques) : essentielles (sans cause évidente) ou symptomatiques d'une atteinte de la base du crâne qui donne une atteinte dans le territoire de la paire crânienne atteinte

– du trijumeau (V1 ; V2 ; V3)– du glossopharyngien :

➢ otalgie avec douleur amygdalienne ou rétroangulomaxillaire➢ zone gâchette amygdalienne = L’affleurement d'une zone bien précise reproduit la décharge

électrique (comportement d'évitement) Ex : Absence de brossage de dent ou de rasage de la zone concernée

Retenir : Une otalgie chronique sans lésion otologique est un cancer jusqu'à preuve du contraire.Surtout chez un patient alcoolo-tabagique ou non.Une lésion otologique traitée + otalgie persistante = cancer ?Une névralgie essentielle est un diagnostic d'élimination (on doit d'abord rechercher une lésion de la base du crâne)

III. Surdités :

Il existe différents types de surdité en fonction de la zone de l'oreille qui est touchée– Si atteinte oreille externe / moyenne = surdité de transmission– Si atteinte oreille interne = Surdité de perception ou neurosensorielle – Si atteinte de l'oreille interne + externe/moyenne = Surdité mixte

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a) Acoumétrie :

C'est un moyen assez simple pour caractériser la surdité (surtout pour une surdité unilatérale)

i) Épreuve de Weber :

= Consiste à placer un diapason qu'on a préalablement fait vibrer au niveau de la ligne médiane.Les vibrations vont être transmises aux deux oreilles internes de la même façon.

– Vibration perçue du coté sain = surdité de perceptionSi le patient a une atteinte d'une des deux oreilles interne, il va entendre plus fort le son du côté sain

– Vibration perçue du coté sourd = surdité de transmission Si le patient a une atteinte de l'oreille externe ou moyenne, il va entendre mieux du côté sourdLes vibrations atteignent par l'os l'oreille interne et comme il y a une atteinte de l'oreille externe ou moyenne, elles vont rester confinées à l'intérieur (résonance)

Exemple des chanteurs dans les chorales : Quand ils chantent ils se bouchent les oreilles pour entendre leur propre voix (création d'une surdité de transmission)

ii) Épreuve de Rinne :

Attention à la distinction entre Rinne vu en acoumétrie et Rinne vu en audiométrieCes deux temps (vibration osseuse et vibration aérienne) permettent d'utiliser les deux méthodes qui

permettent d'entendre à savoir la conduction osseuse et la conduction aérienne.

1° temps : faire vibrer le diapason et on le place à l'arrière de l'oreille sur la mastoïde. Et on demande au patient de nous dire quand il n'entend plus (conduction osseuse)

2° temps : Quand il nous dit qu'il entend, sans refaire vibrer le diapason on le place devant le conduit auditif externe et on le faire entendre par conduction aérienne

Examen normal : On entend mieux en conduction aérienne (l'oreille est faite pour ça)

Deux possibilités : – Épreuve de Rinne négative : vibration osseuse > aérienne

→ Surdité de transmission– Épreuve de Rinne positive : vibration aérienne > osseuse

→ Normal ou surdité de perception

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b) Audiométrie :

Autre méthode d'évaluation de l'audition avec un audiomètre cette fois et on trace les résultats sur un graphique appelé audiogramme. C'est une méthode paraclinique

• Audiométrie tonale := Mesure des seuils auditifs (quantitatif) par fréquence : 125 – 8000 Hz Conduction osseuse : CO (courbe en triangles)Conduction aérienne : CA (courbe avec les ronds)

i) Audiométrie normale : CO = CA

Sur ce graphique, on trouve en abscisse la fréquence (ici de 125 à 8000 Hz) et en ordonnée les intensités (jusqu'à 120 Db, échelle négative puisqu'elle représente la perte auditive). L'audiométrie est normale quand on entend les sons entre 0 et 20 Db. Les deux courbes doivent être entre 0 et 20 Db. Il ne doit pas y avoir d'écart entre les deux courbes.

ii) Surdité de transmission : CO normale > CA abaissée

Cet écart entre les deux courbes représente le Rinne audiométrique

iii) Surdité de perception : CO abaissée = CA abaissée

L'oreille externe/moyenne fonctionne bien donc CO = CA, mais l'oreille interne ou le nerf auditif sera endommagé donc les courbes seront plus basses. Ici seuil auditif à partir de 50-60 Db

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iv) Surdité mixte : CO > CA, abaissées et écart entre les deux

• Audiométrie vocale : dans les surdités de perception (qualité de l'audition)Liste de mots à répéter Mesure de la compréhension auditive

Compréhension des mots (discrimination) = Normalement on doit comprendre 100% des mots aux alentours de 15-20 Db. Si le patient a une surdité de perception, il comprendra 100% des mots pour une intensité plus importante voir il ne réussira jamais à comprendre 100% des mots

c) Impédancemétrie :

C'est la mesure de la compliance (élasticité = inverse de la résistance) du système tympanoossiculaire

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Ici en abscisse, on a les variations de pression. On met un petit bouchon dans le CAE, on envoie une sur-pression dans le conduit qui déforme la membrane tympanique et la chaine ossiculaire. L'ensemble du système se remet ensuite en place et on enregistre la vitesse à laquelle cela se fait. Cela doit donner cet aspect d'une courbe avec un pic centré sur 0.

Si perforation de la membrane tympanique ou s'il y a un épanchement, on aura différentes courbes d'impédancemétrie, on appelle cela aussi le tympanogramme.

d) Potentiels évoqués auditifs :

C'est grosso modo une sorte d'EEG des voies auditives centrales. Cela permet de mesurer de manière objective l'audition d'un sujet vu qu'on a pas besoin de sa participation.Ex : Mesure chez des enfants jeunes ou sur des patients où l'on a un doute de simulation de surdité

Cela passe par la mesure des seuil auditifs et de la conduction nerveuse.Mesure de la latence et de l'amplitude de 5 ondes stéréotypées

IV. Les vertiges :

a) Définition d'un vertige :

Conflit d'informations sensorielles entre les différentes sources qui permettent de s'équilibrer Les trois différentes sources sont :Vestibulaire + Visuelle + ProprioceptiveLe cerveau fait la sommation de toutes ces informations et cela permet le maintien en équilibre, la

conscience de la position de son corps dans l'espace et le mouvement que l'on fait. Lors d'un vertige, il y a un conflit c'est à dire que le cerveau ne reçoit pas les mêmes informations venant des différentes sources. Cela crée une illusion de mouvement ou un mouvement perturbé (impression de rotation ou de déséquilibre).

Attention, quand un patient se plaint de vertiges on doit d'abord savoir si c'est un véritable vertige ou si c'est une véritable illusion de mouvement. La première question à poser est « Est ce que les meubles tournent autour de vous ou vous avez l'impression de tourner à l'intérieur de la pièce (vertige) ? »

Savoir éliminer (ce sont des diagnostics différentiels comme des syncopes, lipothymies etc ...) :– Perte de connaissance, hypoglycémie– malaises cardiaques, hypotension artérielle– personne âgée : troubles de la vision / troubles de la locomotion– angoisse, terrain psycho-somatique...

Un vertige c'est l'atteinte de l'équilibre qui est sous la dépendance des vestibules, des yeux et de la sensibilité profonde (proprioception). L'ensemble de ces trois systèmes étant sous la contrôle du SNC.

1) Le vestibule (partie de l'oreille interne qui s'occupe de l'équilibre = Trois canaux + Organes otolithiquesMesure :

– Les accélérations linéaires (pour les organes otolithiques)– Les accélérations angulaires (pour les canaux semi-circulaires)

Ces informations sont véhiculées par le nerf vestibulaire jusqu'au niveau des différentes aires du cortex cérébral

2) La vue :La vue est reliée au système vestibulaire par les voies vestibulo-oculaire

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3) La proprioception :Le système proprioceptif est aussi relié au vestibule par les voies vestibulospinales et par l'intermédiaire

des propriocepteurs musculo tendineux.

C'est important car quand il y aura une atteinte du vestibule, ça va avoir des conséquences au niveau du système visuel et proprioceptif donc quand on va examiner un patient le retentissement pourra être au niveau des yeux comme de la posture.

L'équilibre : contrôle postural fin + maintien automatique de l'équilibre postural L'oreille interne s'appelle également le labyrinthe membraneux, représenté ici, contenu dans un

labyrinthe osseux. Le labyrinthe antérieur correspond à la cochlée qui a un rôle de perception auditive. Le labyrinthe postérieur est composé du vestibule et des 3 canaux semi-circulaires (latéral, antérieur/supérieur et postérieur/inférieur). Ces 3 canaux sont perpendiculaires les uns aux autres et sont donc orientés dans les trois plans de l'espace.

i) Saccule et Utricule : position et accélérations linéaires (organes otolithiques)

On a ici un autre schéma de l'oreille interne, il y a un zoom sur l'utricule et la saccule qui sont les organes otolithiques. Ce sont des cellules ciliées qui sont recouvertes d'un tapis (matrice) gélatineux dans laquelle sont contenus les otolithes qui sont des petits cristaux qui permettent d'augmenter l'inertie de cette membrane gélatineuse. Donc au cours d'un mouvement, d'une accélération linéaire (comme par exemple freiner fort en voiture ou l'arrêt brutal d'un ascenseur) c'est cette membrane gélatineuse qui va se déplacer qui va entrainer une dépolarisation des cils et qui va permettre à l'utricule (macule utriculaire) ou la saccule (macule sacculaire) de détecter l'accélération linéaire.

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ii) Canaux semi circulaires accélération angulaire :

Ils sont placés perpendiculairement. En fonction du mouvement de rotation de la tête et du corps, il va y avoir à l'intérieur de ces canaux un mouvement de liquide endolymphatique qui va dans un sens ou dans l'autre faire bouger les cils de la crête ampullaire. Et donc en fonction du mouvement crée une dépolarisation des fibres vestibulaires

Il y a 3 canaux donc 3 ampoules à la base de ces canaux

Importance de l'interrogatoire +++ = Il doit être très précis. De plus que quand un patient vient nous voir pour un vertige, le plus souvent il ne l'a pas au moment de l'interrogatoire

Importance de l'examen clinique ++ (Les examens complémentaires ne vont venir que confirmer le sentiment perçu à l'issu de l'interrogatoire)

b) Interrogatoire :

Tout « vertige » n'est pas un vrai vertigeDiagnostic différentiel :

– Lipothymie– Hypotension orthostatique– Troubles hématologiques– Désordres métaboliques– Malaise du jeûne (NB : être a jeun) : Hypoglycémie++– Hypercholestérolémie – Intoxication au CO – Vertiges psychogènes– Troubles phobiques

Type = Est ce un vertige rotatoire ? (lui qui tourne ou l'environnement ?) Mode d'installation = brutalement ou progressivement Facteur déclenchant = position particulière, à l'effort DuréeÉvolution (crise unique ou épisode antérieur) Signes d'accompagnement :

– Généraux : végétatifs (nausée, vomissement) – Auditifs : surdité, acouphènes, plénitude (sensation oreille bouchée, hyperpression dans l'oreille) – Neurologiques (difficulté à parler, marcher simultané au vertige)

Antécédents otologiques (infectieux, chirurgicaux) ; co-morbiditésTerrain : facteur de risque CV, âge

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c) Examen clinique :

Il doit rechercher– Le nystagmus :

= C'est un mouvement au niveau de l'oeil qui est du au fait que les muscles occulo-moteurs par les voies vestibulo-occulaires sont reliés au système vestibulaire. C'est ce qui permet de tourner les yeux en même temps lorsque l'on tourne la tête sans avoir à y réfléchir Quand on a une atteinte du système vestibulaire, cela perturbe ces voies et cela crée des secousses au niveau des yeux qui correspondent à la sensation de rotation que décrit le patient.Par définition, quand il y a un nystagmus, on note dans le dossier le sens de la secousse rapide

NB : Il y a deux secousses (lente et rapide). La rapide c'est celle qui attire l'oeil de l'examinateur et on a décidé que c'était cette secousse qui donnait le sens du nystagmus. Sachant que c'est la secousse lente qui est pathologique

– Des signes neuro-vestibulaires (retentissement sur les voies vestibulo-spinales)= Cela se manifeste par des déviations axiales et segmentaires

– Présence de signes neurologiques : Infarctus cérébelleux Ischémie du Tronc cérébral (syndrome Wallenberg) Ischémie du tronc vertébro-basilaire

– Une pathologie de l'oreille moyenne par l'otoscopie– Une atteinte auditive : faire une acoumétrie puis une audiométrie

i) Signes vestibulaires objectifs :

1) Déviation posturale : manifestation du réflexe vestibulo-spinal– Manœuvre de Romberg

= On va demander au patient de se mettre debout les pieds joints, les bras le long du corps (sans chaussures à talon). On lui demande de fermer les yeux et on regarde si il arrive à rester debout. Si il commence à tomber, il faut noter de quel côté il a tendance à pencher (il tombe du côté pathologique, on dit que la manœuvre est latéralisée du côté pathologique)

– Manœuvre du piétinement aveugle (test de Fukuda) = On lui demande de marcher sur place en fermant les yeux. Un patient qui a une atteinte vestibulaire droite va petit à petit tourner du côté droit en restant sur place À chaque fois qu'on a une déviation, on refait le test 2-3 fois pour voir si c'est reproductible

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– Test de marche aveugle de Babinski-weill Qui dans les cas pathologiques donne une marche en étoile On leur demande de marcher sur une ligne imaginaire (2-3 pas en avant, 2-3 pas en arrière) en fermant les yeux et petit à petit il va dévier et « dessine » avec ses pieds une étoile.

– Test de déviation des index= Debout ou assis sans contact de son dos avec un mur. On lui demande de tendre ses doigts devant lui

en tendant les index et si il a une déviation, dans un déficit vestibulaire ses index montrent le côté pathologique. Les index du praticien sont pris comme repère pour apprécier les éventuelles déviations.

NB : Le test des index et la manœuvre de Romberg sont plutôt fait aux urgences pour les atteintes majeuresLe test de marche aveugle et de fukuda sont plutôt faits par les ORL pour des atteintes vestibulaire mineuresDans les atteintes périphériques, les déviations seront dans le même sens = Syndrome vestibulaire harmonieux Dans les atteintes centrales, elles seront dans des sens différents = Syndrome vestibulaire dysharmonieux

2) Le nystagmus manifestation du réflexe vestibulo-oculaire Le sens du nystagmus = la secousse rapideCaractères :

– Direction +++ (horizontal, horizonto-rotatoire, vertical)– Sens ++ (gauche, bas, supérieur) + Intensité– +/- Fixation (augmenté ou inhibé par la fixation)

Dans une atteinte périphérique, le nystagmus est inhibé par la fixation– Nystagmus physio dans le regard extrême+++

• Spontané • Provoqué par différentes manœuvres

✔ Hallpike✔ Signe de la fistule = Dans les cas de communication entre l'oreille moyenne et l'oreille interne.

Si on appuie sur le tragus, cela augmente la pression dans l'OE puis dans l'OM et si il y a une communication entre OM et OI, on crée un nystagmus. C'est ce qu'on appelle une fistule périlymphatique, en cas de traumatisme de l'OI (suite à un traumatisme crânien ou barotraumatisme).

Test de dix et Hallpike pour diagnostiquer les vertiges paroxystiques positionnels bénins (VPPB)= Pathologies qui sont dues à des petits cristaux (otolithes) qui sortent de la membrane gélatineuse qui

les contient et qui se baladent dans le liquide de l'OI. Par gravité, la nuit ils descendent dans les parties les plus déclives de l'OI et notamment dans le canal semi-circulaire postérieur (normalement rempli uniquement de liquide). Donc quand le patient bouge, ces cristaux perturbent le flux de liquide et cela crée un conflit sensoriel (45° car c'est l'axe du canal semi-circulaire postérieur). Le mouvement vers le côté droit permet de faire bouger les cristaux et de créer le vertige (apparition d'un nystagmus). La partie en bas à droite du schéma est la manœuvre libératoire (pratiquée par les kinés).

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Le nystagmus est une manifestation du réflexe vestibulo-oculaire– Défini par le sens de sa secousse rapide qui est une secousse de rappel

(déviation pathologique = déviation lente)– 2 composantes :

dérive lente secousse rapide de rappel pour stabiliser l'image sur la fovéa

– Direction (s) ?– Fatiguable ? Un nysthagmus périphérique doit normalement disparaître – Aboli par la fixation oculaire (lunettes de frenzel ou vidéonystagmoscopie) ?

NB : lunettes de frenzel = lunettes où le patient ne voit rien mais cela zoom sur ses yeuxvidéonystagmoscopie = lunettes sur lesquelles sont fixées des caméras infra-rouges donc le patient est plongé dans le noir Résumé : * Vertige périphérique harmonieux

Déviations segmentaires homolatérales (dans le même sens)– Corps (Romberg) et index,– marche aveugle (fukuda)

Augmentées à l'occlusion des yeux (donc inhibé à la fixation car le patient compense avec les informations visuelles) du côté de la secousse lente du nystagmus Les signes sont unilatérauxLe patient va se plaindre d'un vertige rotatoire ou d'un simple déséquilibre + Signes neuro-végétatifs associés

Nystagmus horizonto-rotatoire

– À ressort (secousse lente + rapide), unidirectionnel– aboli ou diminué par la fixation, épuisable – augmenté à l'occlusion des yeux – augmenté dans le regard vers la secousse rapide– intensité proportionnelle au vertige

Signes associés : – audiologiques– otologiques

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*Vertige central dysharmonieux

Déviations segmentaires : non systématisées et non reproductible– non augmenté à l'occlusion des yeux– signes cérébelleux ou centraux

Le patient va se plaindre d'une simple déséquilibre associé à peu de signes neuro-végétatifs

Nystagmus monodirectionnel ou multiple– non aboli par la fixation, inépuisable– intensité indépendante du vertige– à ressort ou pendulaire

Signes associés :– Neurologiques– Audiologiques (+Otologiques)

d) Examens complémentaires :

– Vestibulaire : videonystagmographie et épreuves caloriques : clé➔ Nystagmus spontané et positionnel➔ oculographie : oculomotricité, signes centraux

= Mesure de l'amplitude et de l'intensité du nystagmus➔ épreuves caloriques : réponse des vestibules : aréflexie ?

= On met de l'eau chaude ou froid dans son CAE. Par stimulation thermique on refroidit ou on réchauffe l'OI et donc le liquide à l'intérieur surtout dans le canal semi-circulaire latéral qui est le plus proche. Grâce à cette stimulation thermique, l'eau froide inhibe le vestibule homolatéral et l'eau chaude le stimule. On étudie le fonctionnement et la réactivité de l'OI. Création et étude du nystagmus

– Auditif :➔ audiométrie tonale et vocale, réflexe stapédien (il y a un petit muscle dans l'oreille moyenne qui est

inséré sur l'étrier et qui va se contracter si on soumet le sujet à un son fort = boucle réflexe entre le nerf cochléaire et le nerf facial qui envoie une stimulation au muscle pour éviter que soit transmis un son trop fort à l'OI)

➔ +/- PEA (potentiels évoqués auditfs)

– Imagerie : dans un 2ème tempsIRM+++, scanner si atteinte intrapétreuse

Résumé vertiges périphériques – Grande crise, longue (quelques jours), unique, régression progressive

➢ Névrite vestibulaire (destruction) ➢ Traumatisme du rocher ➢ Labyrinthite aiguë (virus, bactérienne)

– Crises paroxystiques, répétées avec des signes cochléaires (auditifs) ➢ maladie de Ménière (hyperpression dans l'OI)

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➢ Syphilis labyrinthique, syndrome de Cogan➢ Labyrinthite subaiguë (cholestéatome)

– Instabilité chronique, déséquilibre avec des signes cochléaires➢ neurinome de l'acoustique ➢ autres tumeurs (CAI, APC, rocher) ➢ vestibulotoxicité (aminosides, aspirine, diurétiques, plomb, mercure …)

– Vertiges brefs, récidivants, positionnels = Plus de 50% des vertiges périphériques ➢ VPPB➢ Fistule périlymphatique➢ tumeurs fosse post

V. Nerf facial :

C'est la 7ème paire crânienne

a) Fonction motrice :

– surtout pour les muscles impliqués dans la mimique faciale : muscles peauciersAttention, le muscle releveur de la paupière est innervé par le III extrinsèque

– muscles stylo hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique– muscle de l'étrier : réflexe stapédien

b) Fonctions sensitive, sensorielle, sécrétoire :

– VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg – Corde du tympan : goût 2/3 antérieur hémi-langue– Zone de Ramsay Hunt : conque (partie postérieure du pavillon – Glandes lacrymales et salivaires

c) Paralysie faciale périphérique :

Il y a une atteinte de toute l'hémiface (à la fois du territoire supérieur et du territoire inférieur). Attention si toute l'hémiface n'est pas atteinte, on peut avoir à faire à une paralysie faciale d'origine centrale. Il y a une absence de dissociation automatico-volontaire (Ex : Ils ne peuvent pas fermer les yeux) Il va y avoir une asymétrie au reposEffacement des rides du front, élargissement fente palpébrale, chute du sourcil

Signe des cils de Souques : cils « plus longs » coté paralyséSigne de Charles Bell : occlusion impossible, globe en haut en dehors

Effacement du pli naso-génien, bouche déviée côté sain Sifflement et gonflement des joues impossible

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Classification de House et Brackmann (Pas à retenir)

Permet :– D'estimer la gravité initiale– De surveiller l'évolution

d) Méthodes d'exploration :

• Fonction lacrymale◦ Test de Shirmer : comparaison avec l'autre œil

Assez peu utilisé en pratique clinique. On regarde la longueur du papier buvard que l'on a mis dans l'oeil pour estimer la fonction lacrymale

• Fonction sensorielle◦ Electrogustométrie

• Fonction motrice◦ Recherche d'une abolition du réflexe stapédien (à l'audiométrie ou la tympanométrie)◦ EMG de détection (réinnervation) et EnoG = Electro neuronographie (dénérvation, % fibres

atteintes, estime la gravité)

• Recherche étiologie : biologie, TDM, IRM ...

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Les examens complémentaires permettent de localiser l'origine de la paralysie faciale. En cas de paralysie faciale, on va rechercher des causes non virales : otite chronique, OMA, tumeur de la parotide …

D. Rhino-sinusologie :

• Signes fonctionnels : (ADORES)– Anosmie– Douleur – Obstruction nasale – Rhinorrhée – Éternuements – Saignement

a) Olfaction : C'est la première paire crânienne Nerf olfactif : bulbe, lame criblée, fente ethmoïdale Trois atteintes possibles :

– Hyposmie = Diminution de l'odorat – Anosmie = Abolition de l'odorat – Cacosmie = Perception erronée d'une mauvaise odeur

Examen fibroscopiques des fosses nasales : polypes, rhinites … ?Scanner des sinus (+ olfactométrie)

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b) Fonction respiratoire du nez : • Obstruction nasale

◦ Hypertrophie des cornets inférieurs ◦ Déviation septale ◦ Polypes ◦ Rhinite

• Fibroscopie des fosses nasales• Rhinomanométrie• Rhinorésistométrie • Scanner des sinus

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