Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie MedicalaCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

VI. Sindromul nefrotic (SN)A. Cuprinde un grup de afeciuni cu etiologie diferita. 1. Leziuni ale MB glomerulare ce determin o proteinurie masiv, ntotdeauna peste 3,5 g/24 ore. - Datorit acestei proteinurii, dar i datorit defectului n sinteza hepatic a lor exist: hipoproteinemie: proteine totale < 6 g%; hiposerinemie: albumine < 2,5 g%; hiperlipidemie: lipide totale > 9 g ; hipercolesterolemie; colesterol > 2,5 ; oligurie; edeme.2. Exist o difereniere net nde SN pur i SN impur. Puritatea SN (leziuni glomerulare minime) este dat de absenta: proteinuriei neselective (proteinuria este selectiv); hematuriei; HTA; reteniei azotate. Oricare din aceste elemente dac este prezent trdeaz un SN impur.

B. Etiologia SN.

1. Primitive - nu exist o cauz depistabil.2. Secundare: amiloidoz, DZ, colagenoze, mielom multiplu, parazitoze, mucturi de arpe, pianjen , nepturi de scorpion, sensibilizri la diverse medicamente. 3. Cauza mecanic - prin tromboza venelor renale, pericardita cronic constrictiv, ICCr congestiv (ICCC).

C. Fiziopatologie.

1. Elementul cheie: permeabilitatea patologic a filtrului renal. Se produce deperdiie de proteine (albumine, globuline) prin membrana glomerular afectat. - Scad albuminele serice, scade P oncotic ceea ce duce la un dezechilibru la nivelul capilarului venos cu imposibiliattea absorbiei lichidelor din interstiiu provocnd edem. - Se pierde din volemia eficace, receptorii de volum stimuleaz secreia renala de renin, crete secreia de AgI AgII i ADS (H - ADS secundar) prezent in toate sindroamele nefrotice.2. Oliguria: scade volemia eficace; scade irigarea renal; scade natriureza prin scderea ratei de filtrare H ADS secundar ce conserv Na+ excedentar, insuficiena compensatorie volemic cu tot H - ADS secretat + complicaii; hTA cu tendin de colaps; tromboze vasculare favorizate de hiperlipidemie, pierderea renal de antitrombin III hipercoagulabilitate flebotromboze la bolnavii cu SN

3. a) renal se pierd proteine purttoare de hormoni, enzime, metale, complex carenial care face ca bolnavul s semene cu un hipotiroidian, anemic.b) pierderea proteinelor de transport pentru microelemente, hormoni. Bolnavul are un aspect tipic: topirea maselor musculare prin hipoanabolism proteic, tulburri trofice ale pielii, fanerelor, ce apar decolorate, friabile. c) Bolnavul este palid prin anemia hipocrom i infiltrarea esutului celular subcutanat. d) susceptibilitate crescut la infecii, traumatisme, fracturi; - prin perturbarea metabolismului vitaminei D la nivel renal; - hipocalcemie prin calciurie important. e) perturbarea sintezei hepatice de albumin - defect n metabolismul lipoproteinelor. LP + CDL + pre LP (prin defect de conversie metabolica de la preLP la LP). Exista SN cu pierderea de albumin de 70 g/24 ore. Ficatul nu poate compenseze aceast pierdere. Niciodat nu se pierde ns aceai cantitate de albumine (n 24 ore). Sunt variaii importante.

D. Clinic

Debut insidios, astenie, dispepsie, cefalee ce preced cu 1 - 2 zile instalarea edemului nefrotic alb, moale, variabil cu poziia, gravitaional, gambier i retromaleolar inferior la aduli, palpebral la copii. Sunt infiltrate zonele de esut celular lax (pleoape, fa, scrot, prepu, labii mari la femei) cu extindere rapid la seroase. Lichidul extras prin puncie este lactescent datorit bogiei n lipide. Edem interstiial + subcutanat + seroase +viscere (pulmonar, cerebral, al peretelui intestinal, cu simptomatologie algodispeptic, diaree, greaa, vrsturi).

E. Tabloul urinar.

1. Oligurie: 400 - 500 ml/zi.2. densitatea urinar (n afara IR) proporional cu cantitatea de proteine n urin. 3. Proteinuria 3,5 g/24 ore, variabil. - SN pur cu proteinurie selectiv (albuminurie). - SN secundar (impur) cu proteinurie neselectiv. - SN ereditar - proteinuria are o important component tubulara. 4. Lipurie importanta (N = 6 - 8 mg/24 ore); n SN ajunge la 1 g/24 ore; aspect opalescent al urinei A se diferenia chiluria (limfa n urin din cancere, metastaze renale i filarioz renal) de lipurie (lipide n urin). Colesterolul excretat cristalizeaz n urin birefrigent n lumina polarizata, crend aspect de cruce de Malta.

5. Hematurie. 6. Leucociturie. 7. Cilindri hialini, grasoi, hematici (SN impur). 8. SN, datorit H - ADS secundar, prezint: Na urinar < 20 mEq/24 ore (chiar 10 mEq/24 ore) cu inversarea raportului excretor Na/K

F. Tabloul seric.1. Proteine proteinele < 6 g% (60 g) serinele < 2,5 g% (25 g). raportul albumine/globuline: A/G < 1. 1G - normale 2G - constant crescute i g% (10 g%o) G - (dar n interiorul lor scade siderofilina) G: - SN pur - scade; - SN impur: - N; - obligatoriu n SN secundare din LED, MM, amiloidoza. 2.Lipide LT-15-20g Col-3-6-10g TG 150 mg% totdeauna (ser lactescent) AGL, lecitina, LDL, scade HDL. 3. VSH 4. fibrinogenul(8-10g). 5. Pozitivarea testelor de disproteinemie. 6. Electrolitemia : a) Hiponatremie de diluie n discrepan cu creterea capitalului total sodic Na=130-132mEq/l. b) K+ variabil. Uneori hipopotasemie prin H - ADS secundar c) Ca2+ 7. Ureea, acidul uric, creatinina.

G. Consecinele clinice ale perturbrii tabloului umoral - biochimic.

1. n SN cu evoluie ndelungat, apar depuneri de colesterol la nivelul pielii: xantelasma, xantoame, xantomatoze eruptive. 2. Carena proteic - diminuarea masei musculare mascat de sdr. edematos 3. Tulburri de cretere cu nanism renal ctigat. 4. Anemie (mai ales) feripriv.H. Complicaii. 1. Tromboze venoase (Fact V, VII i fibrinogenul , antitrombina III scade) 2. Pancreatite acute (favorizate de hiperlipidemie). 3. Infecii - frecvent infecii urinare nalte sau infecii interesnd aparate i sisteme (pulmonare, cutanate).

NEFROPATII TUBULO INTERSTIIALEA. Date generale. 1. Afeciuni ce apar consecutiv leziunilor inflamatorii situate primitiv sau predominat n interstiiul renal, care pot avea caracter localizat sau difuz. 2. Leziuni: - edem interstiial; - infiltraii celulare; - fbroza. Sunt modificri morfologice i funcionale ale intersiului i tubilor (nefropatie tubulo - interstiial). Se exclud interesrile interstiiale secundare leziunilor glomerulare sau vasculare (pseudonefritele interstiiale).Morfopatologie - 3 categorii: - supurate; - nesupurate; - granulomatoase.

B.Etiologie 1. NI infecfioase bacteriene: - cu germeni banali: NI nespecifice, supurate; PNA, PNC; - infecii specifice: NI granulomatoase, nesupurate: TBC, lues, bruceloza, micoza 2 NI abacteriene: apar reactiv in a) infecii de focar: amigdaliene, sinusale, cutanate, otice. b) infecii generale acute: scarlatina, febra tifoid difterie, endocardit, TBC extrarenal, alte afeciuni. 3. NI- cauza toxic -prin aciunea unor toxice exogene: a) frecvent medicaie analgezic: fenacetina - aspirina; cam 3 kg fenacetin (NI n timp) sau 1 kg fenacetina + 1 kg aspirin (consum zilnic peste 2 ani). b) indometacin, alte AINS. c) antibiotice: colimicina, polimixina, kanamicina (d i surditate), nitrofurantoin d) substane ca: Pb, Cd, etilenglicol (antigel). 4. Nefropatii interstiiale metabolice - hipercalcemie; - scderea K+ (nefropatie kaliopenic); - hiperuricemie (guta); eliminarea prin rinichi a paraproteinelor din: MM, leucemie, limfoame.

5. NI imuno - alergice. Boli autoimune, sensibilizri la unele medicamente sau alimente, rejetul de transplant renal (rinichiul respins). 6. NTI in nefropatii obstructive. Obstrucie urinar (obstacol) - staza urinar infectarea urinei (difer de NI bacterian). 7. NI ereditare. a) nefrita cu surditate i hematurie - sdr. Alport b) maladia spongioas a medularei renale (sdr. Cacchi i Ricci); la UIV dilatri precaliceale ale canaliculelor renale. 8. Boli diverse. - sarcoidoza; - boala de iradiere; - neoplazii. 9.NI de cauz neprecizat: nefropatia endemic balcanic.

C. Patogenie.Mai multe mecanisme: 1. Mecanism inflamator - infecios. 2. Mecanism imunologic: impactul complexelor imune Ag - Ac la nivelul structurilor interstiiale parietale i tubulare renale. 3. Mecanism toxic - acumularea substanelor n interstiiul medular consecutiv depunerii la acest nivel (analgezice, AAS). 4. Mecanism pur mecanic: staza retrograd de suferin tubulo interstiial Toate duc la pierderea parial i progresiv a funciilor tubulare cu scderea puterii de concentrare, scderea excreiei de acizi, acidoza Cl-, Na+, K+, deshidratare. D. Explorri funcionale. Hipostenuria la proba de concentrare (1017 - 1015); rapid se ajunge la izostenurie (1008-1010-1011). Proba de diluie normal. Modificarea secreiei PSP. Modificarea excreiei de bicarbonat, K (< 90 mEq/24 ore), Cl, Na (< 160 mEq/24 ore), pierderea constant de Ca2+ n urin (> 300 mEq /24 ore).

I. IU joasEste o infecie urinar cantonat la vezica urinar, uretr; nensoit de dureri lombare, frisoane, febr. Nu prezint n sedimentul urinar albuminurie i cilindri leucocitari. 1. Precizarea termenului de infecie urinar (introdus de Kaas) - prin studiul bacteriuriei cantitative: -bacterii : 100.000 germeni/ml = IU - 10.000 - 100.000 germeni/ml - diagnosticul nu se ia n consideraie, se repeta urocultura. - 10.000 germeni/ml - neconcludent pentru diagnostic. Recoltarea urinei se face de la mjlocul jetului urinar, din urina de diminea (dup staza nocturn) + toaleta prealabil. Urocultura se repet n IU (nu exist o uniformitate evolutiv a bacteriuriei).

2. Leucocituria - poate s nsoeasc sau nu infecia urinar; valoarea ei este redus: a) n IU acute sau subacute exist un paralelism ntre numrul de bacterii eliminate urinar i numrul de leucocite (bacteriuria este paralel cu leucocituria);n infeciile cronice paralelismul dispare. Leucocituria: -nesemnificativ sau redus (Addis), dar cu bacteriurie prezenta la urocultur b)TBC - R - leucociturie abundent ( cilindri leucocitari) + uroculturi constant negative; trebuie cultura pe mediul Lowenstein - Jensen (pentru izolarea BK) c) exist leucociturie total disociat de bacteriurie (minima): nefropatia analgezica: exista leucocite, cilindri, proteinurie, nu i bacteriurie; nefropatia lupic LES (LED) (atingere renal aproape constant, glomerular i tubulo - interstiial). Sediment urinar telescopat toate tipurile de cilindri de toate calibrele. - alte afeciuni renale (obstacole - exist leucociturie).

II. Pieloneritele (PN. NI de cauza infectioas bacterian)A. Date generale l. Nefropatie n focare de origine microbian, intereseaz primitiv structurile pielocaliceale i esutul interstiial i secundar tubii, restul medularei i glomerulul (evolueaz de la hilul rinichiului spre cortical). 2. PN: primitiv - nu exist un reper anatomic pentru perturbarea eliminrii urinei, nu exist staz; secundar, obstructiv - exist o obstrucie. B. Patogenie - ci de infectare: 1. Ascendent - mai important la femei: - uretra scurta; - viaa sexual antreneaz cu uurin afectarea-aparatului urinar; - sarcina genereaz PN de staz (uterul comprim ureterul drept). Sarcina - imunotoleran; aprare deficitar pentru agresiuni de orice tip 2. Hematogen (descendent) - prin circulaia germenilor de la diverse focare cu localizare ulterioar la nivelul interstiiului renal. De ex. masticaia, mai ales ntr-o parodontit marginal, elibereaz n snge cohorte de colonii microbiene ce se fixeaz renal. 3. Limfatic - implicat n propagarea infeciilor urinare inferioare i genitale la nivel tubulo interstiial.

Rinichi edematos pe care se vad microabcese

Microabcese

PNA - Microscopie

Infiltrat extensiv cu neutrofile in tubuli si in interstitiu Vasele si glomerulii sunt de obicei neafectati Uneori poate fi identificat agentul cauzal

Grup de bacterii

Glomerul infectat

C. Factori favorizani:1. Staza urinar. 2. Tulburri dinamice n evacuarea VU (PN, IU). 3. Reflexul vezico - uretral. 4. Graviditatea. 5. DZ. 6. Guta. 7. Nefrocalcinoza. 8. Abuzul medicamentos: h. glucocorticoizi, imunosupreasoare, fenacetina 9. Iradieri pentru diverse neoplazii. 10. Manopere de cateterism, infecii ale aparatului urinar. 11. Factori imunologici serologici, celulari cu deficit de aprare. 12. Factori alimentari toxici. 13. Factori externi (iradieri).

III. PNAA. Clinic Debut acut: febr (39 - 40 ), frisoane, transpiraii cefalee vrsturi dureri lombare uni sau bilaterale cu caracter colicativ sau surde (la btrni pot fi dureri abdominale) Starea general a bolnavilor se altereaz rapid.

Perioada de stare - palpare: sensibilitatea punctelor dureroase anterioare i posterioare.Giordano pozitiv bilateral. - Rinichi crescut n volum. - inflamaie vezical cu polakiurie, disurie, n evoluie apare nicturie.

B. Paraclinic

1. Ex. urin: - proteinurie, totdeauna < 2 g/24 ore, - leucociturie abundent; - cilindri leucocitari (proprii suferinei renale), hematici (raportul hematii/leucocite < 1; raportul cilindri hematici/cilindri leucocitari < 1); - bacteriurie semnificativ > 100.000 germeni/ml (Kaas).2. Snge: - VSH, leucocitoza cu neutrofilie; - moderat: uree, acid uric creatinina, Uneori examenul de urin nu este concludent, elementele patologice fiind intermitent prezente. - Proba de concentraie n episodul acut este alterat profund (prin alterare tubulara); - UIV: R de volum, hipotonie, caliceal i bazinetal. C. Evoluie (ca la GNA). - vindecare 80 %; - cronicizare 10 %; - deces (btrni) 10 %;

D. Complicaii:- IRA; - necroza papilar; - pionefroza; - flegmon perinefretic; - septicemie.

Abcesul perinefretic - clinic: edem lombar (la piele, esut celular subc. aspect de "coaj de portocal") mpastare la palpare.

IV. PNCCea mai frecvent boal renal, cu afectarea asimetric a celor doi rinichi A. Clinic Evoluie inegal, frecvent tablou clinic atipic. 70 % din cazuri scap diagnosticului. Bolnavul (frecvent femeile) prezint un sdr. asteno - nevrotic sau dispeptic (cefalee, astenie, comportament capricios, dispnee de efort, pusee febrile neexplicabile ). La instalarea IRC - anemia. B. Examen fizic. 1. Puncte dureroase: lombare, uni/bilateral; anterioare. 2.Dureri micionale ascendente la nivel lombar (reflux vezico uretral, cauz frecvent de PN). 3. Tardiv - tulburri de diurez din IRC. 4. HTA - prezent la 1/3 din cazuri. n general hematuria i edemele reprezint semne negative, de excludere pentru PNC.

C. Sdr. umoral sanguin.- VSH; - leucocitoza; - gamaG (pus uneori pe seama ficatului; o "hepatit cronic" care s explice sdr. astenic); - acidoza hipercloremic i hiponatremic (prin pierderea de Na) - anemie moderat/IR - anemie severa. D. Sdr. urinar - proteinurie variabila 1.5-2 g/24 ore. Electroforeza proteinelor urinare - proteine de tip tubular sau mixt; - leucociturie +/- imp; variabil 10.000 - 30.000 leuc/mmc/min. - cilindri leucocitari (important!); - bacteriurie semnificativ: bacterii nvelite de Ac; - leucocite particulare, culoare cenuiu - metalic - celule Sternheimer - Malbin; colorate cu violet de genian sau verde de safranin; apar n 90 % din cazuri. Nu sunt specifice pentru PNC (nu este obligatoriu PNC). Apar in urina hipoton (concentraie sczut). - Pentru a evidenia bacteriuria semnificativ se vor efectua uroculturi repetate (prima poate fi negativ); - n necroza papilar papila se poate uneori recunoate n urin ca mici discuri hemisferice.

E. Semne funcionale renale. - capacitatea de concentrare (prin agresiunea tubului distal, a ansei lui Henle - ce sunt precoce afectate); - filtrarea glomerular rmne mult vreme normal.F. Imagistica renala. Important pentru diagnostic este echografia n faze avansate. Rx. -modificri ale umbrelor renale privind dimensiunile (R de dimensiuni diferite; afecteaz de obicei un singur rinichi). anomalii de contur (R boselat); la excreia substanei de contrast pielocaliceal: calice n tampon de tren sau deformate n mciuc, frunza veted, aplatizate.

- Afeciunea progreseaz de la medular spre cortical; PN avanseaz indicele de corticalitate Hodson (N > 2 cm) scade. - Acest indice semnific distana de la limita calicelor mici pn la marginea R; - progresiv n hidronefroz, PNC.- necroza papilara - apare n nefropatia DZ, gutoas, analgezic, calice bombat, n form de mciuca, ciuperc, farfurie.

Cicatrice corticala zona de infectie vindecata

Suprafata corticalei prezinta cicatrici deformante neregulate Dilatarea sistemului pelvi caliceal Ingustarea cortexului adiacent

PNC - Microscopie

Glomerulii sunt mai aproape unul de altul datorita pierderii de parenchim Fibroza interstitiala Atrofie tubulara Fibroza periglomerulara Infiltrat celular mixt

Variante de PNC Pielonefrita xantogranulomatoasa: inflamatie granulomatoasa cu macrofage incarcate cu lipide se asociaza cu obstructie si/sau calculi Mai frecvent are localizare unilaterala Malakoplakia: defect in capacitatea bactericida a macrofagelor poate apare in pelvisul renal (de obicei este localizata la nivelul vezicii urinare),niciodata in parenchimul renal E. coli in urina Corpi Michaelis-Gutmann- bacterii ce nu pot fi procesate de macrofage

Arie hemoragica culoarea galbuie se datoreste grasimii acumulate

Aspect asemanator cu un carcinom hepatic

Malakoplakie prezenta de bacterii nedigerate

Corpi Michaelis Gutman

Va multumesc pentru atentie !