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UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE EN UROLOGIE

SEMIOLOGIE URO-GENITALE

3me anne Mdecine

EDITION JANVIER 2007

Directeur de lUFR durologie : Pr HACHIMI Mohamed

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Collge dUrologie :

FAIK Mohamed, HACHIMI Mohamed, ABBAR Mohamed, BELAHNECH Zakaria, BEDDOUCHE Amoqrane, IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed, BENSLIMANE Lounis, KOUTANI Abdellatif, EL KHADER Khalid, LACHKAR Azzouz, NOUINI Yassine, TAZI MOUKHA Karim

Comit de rdaction : L. BENSLIMANE, A. EL ALJ HADJ, K. EL KHADER, A. BEDDOUCH, T. KARMOUNI, A. IKEN, A. AMEUR, M. GHADOUANE, K. TAZI, H. EL SAYEGH

Rvision : A. LACHKAR , K.EL KHADER

Mise en page : H. ELSAYEGH

Iconographie et illustration : H. ELSAYEGH, M.GHADOUANE

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Sommaire

1- Rappel anatomique

2- Rappel physiologique

3- Smiologie fonctionnelle en urologie

4- Exploration clinique

5- Explorations para-cliniques

6- Orientation diagnostique devant des troubles mictionnels

7- Orientation diagnostique devant une hmaturie

8- Orientation diagnostique devant une colique nphrtique

9- Orientation diagnostique devant une incontinence urinaire

10- Orientation diagnostique devant une anurie par obstacle

11- Diagnostic des grosses bourses

12- Diagnostic des gros reins

13- Infections gnito-urinaires

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COURS DE SEMEIOLOGIE UROLOGIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE................................................................................................................................. 7 LESPACE RETROPERITONEAL ET LE RETROPERITOINE............................................................. 8 LAPPAREIL URINAIRE.................................................................................................................................... 10

LE REIN ............................................................................................................................................................ 10 L'URETERE ...................................................................................................................................................... 12

LE BAS APPAREIL URINAIRE......................................................................................................................... 14 LA VESSIE ........................................................................................................................................................ 14 L'URETRE......................................................................................................................................................... 14

L'APPAREIL GENITAL MASCULIN............................................................................................................... 16 LES TESTICULES : ......................................................................................................................................... 16 L'EPIDIDYME : ............................................................................................................................................... 16 LE CANAL DEFERENT :................................................................................................................................ 16 LES VESICULES SEMINALES ..................................................................................................................... 17 LA PROSTATE :............................................................................................................................................... 17 LA VERGE : ...................................................................................................................................................... 17

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE.............................................................................................................................. 18 PHYSIOLOGIE DE LA MICTION ................................................................................................................ 18

A) DEFINITION : ................................................................................................... 18 B) PHYSIOLOGIE :............................................................................................... 18

LA PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE ........................................................................... 19 A) DEFINITION : ................................................................................................... 19 B) PHYSIOLOGIE ................................................................................................. 19

EXAMEN CLINIQUE EN UROLOGIE............................................................................................................. 31 I- INTERROGATOIRE..................................................................................................................................... 31 II- EXAMEN PHYSIQUE DU PATIENT .............................................................................................................. 31

a. Examen des reins : ................................................................................................. 31 b. Examen de la vessie : ............................................................................................. 32 c. Examen des organes gnitaux externes : ............................................................. 33

1- Examen de la verge : doit apprcier : .............................................................. 33 2- Examen du scrotum et de son contenu : .......................................................... 33

d. Etude de la miction et examen des urines :.......................................................... 35 e. Inspection et palpation du prine : ..................................................................... 36 g. Examen du bas appareil urinaire chez la femme et des organes gnitaux : ..... 37 h. Examen neurologique :.......................................................................................... 37

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT DES TROUBLES MICTIONNELS .................................. 38 I/ SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE : .................................................................................................................. 39

A/ Rtention aigu durine :....................................................................................... 39 B/ La rtention chronique durine : .......................................................................... 39

II/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES :................................................................................................................. 39 III/ ETIOLOGIES DES RETENTIONS DURINES : ................................................................................................ 40

1/ Causes traumatiques : ............................................................................................... 40 2/ Causes urologiques : .................................................................................................. 40

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3/ Causes neurologiques : .............................................................................................. 40 4/Causes mdicamenteuses :.......................................................................................... 40 5/Causes chirurgicales : ................................................................................................. 41 6/ Causes gynco- obsttricales :................................................................................... 41 7/ Causes anorectales :................................................................................................... 41 8/ Cause psychogne : .................................................................................................... 41

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMATURIE ............................................................ 42 I/ CONFIRMATION DE LHEMATURIE : ............................................................................................................. 42 II/ CARACTERES DE LHEMATURIE: ................................................................................................................. 43

A- Abondance :............................................................................................................... 43 1/ Hmaturie macroscopique :................................................................................. 43 2/ Hmaturie microscopique :.................................................................................. 43

B- Frquence : ............................................................................................................... 43 C- Dure :....................................................................................................................... 43

III/ LOCALISATION DE LHEMATURIE :............................................................................................................ 43 LA VRAI QUESTION POSEE PAR UNE HEMATURIE EST DONC DE RECONNAITRE LORIGINE........................... 43

A- Hmaturie initiale :.................................................................................................. 43 B- Hmaturie terminale : ............................................................................................. 43 C- Hmaturie totale : .................................................................................................... 43

IV/ ETIOLOGIES :.............................................................................................................................................. 44 V/ BILAN CLINIQUE : ......................................................................................................................................... 44

1/ Linterrogatoire recherche : .................................................................................... 44 VI/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES : ................................................................................................................ 45

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE COLIQUE NEPHRETIQUE (CN) .......................... 46 I/ CARACTERISTIQUES CLINIQUES : ................................................................................................................ 46 II / INTERROGATOIRE RECHERCHE :............................................................................................................... 46 III/ EXAMEN CLINIQUE : .................................................................................................................................. 47 V / ETIOLOGIES : ............................................................................................................................................... 47 VI/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES : ................................................................................................................ 47 VII/ COMPLICATIONS : ..................................................................................................................................... 48 VIII / DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :............................................................................................................. 48

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE INCONTINENCE URINAIRE ................................. 49 A/ INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME...................................................................................... 49

1) Les types dincontinence urinaire de la femme sont : ........................................ 49 2) Facteurs de risque sont:......................................................................................... 49 3) Bilan initial ............................................................................................................. 49 4) Les examens complmentaires ................................................................................ 50

B/ INCONTINENCE URINAIRE DE LHOMME ....................................................................................... 51 1) Etiologies : .................................................................................................................. 51

2) BILAN PARACLINIQUE .................................................................................................................................... 51 ORIENTATON DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ANURIE PAR OBSTACLE........................................ 52

DEFINITION..................................................................................................................................................... 52 I- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE ...................................................................................................... 52 II-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE .............................................................................................................. 52 III- ETIOLOGIES ............................................................................................................................................... 53

a) Cancer pelvien (50% des cas) : .............................................................................. 53 CONCLUSION .................................................................................................................................................. 54 I/ EXPLORATION CLINIQUE.......................................................................................................................... 55 II/ LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.............................................................................................................. 55

A/ Les grosses bourses aigues : ...................................................................................... 55 1/ LOrchipididymite aigu :..................................................................................... 55

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2/ Lorchite ourlienne :............................................................................................... 57 3/ La torsion du testicule : ........................................................................................ 57 4/ Le cancer aigu du testicule :................................................................................. 58

B/ Les grosses bourses chroniques : ............................................................................. 58 1/ Les tumeurs du testicule (le cancer du testicule) :............................................... 58

2/ Lorchipididymite tuberculeuse fistulise : ...................................................... 59 3/ Lhydrocle : ......................................................................................................... 59 4/ Nodule pididymaire : .......................................................................................... 60 5/ Le kyste de lpididyme :...................................................................................... 60 6/ Le kyste du cordon : ............................................................................................. 61 7/ Le varicocle :........................................................................................................ 61 8/ Llphantiasis du scrotum :................................................................................ 62

C/ La grosse bourse post-traumatique : ......................................................................... 62 D/ Labcs urineux : ...................................................................................................... 63 E/ La gangrne du scrotum : ......................................................................................... 63

DIAGNOSTIC DES GROS REINS ..................................................................................................................... 65 I/ CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE...................................................................................................... 65

A/ DECOUVERTE FORTUITE :............................................................................................................................. 65 B/ SURVENUE DE MANIFESTATIONS CLINIQUES............................................................................................... 65

II/ EXAMEN PHYSIQUE.................................................................................................................................... 65 A/ INSPECTION :.................................................................................................................................................. 65 B/ PALPATION :................................................................................................................................................... 65 C/ LEXAMEN : ................................................................................................................................................... 65

III/ LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES................................................................................................. 66 A/ LECHOGRAPHIE RENALE : .......................................................................................................................... 66 B/ LUROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV)....................................................................................................... 66 C/ LA TOMODENSITOMETRIE (TDM) : ............................................................................................................ 66 D/ LURETRO- PYELOGRAPHIE RETROGRADE (UPR) ..................................................................................... 67 E/ BILAN BIOLOGIQUE:..................................................................................................................................... 67

IV/ LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ........................................................................................................... 67 A/ LE GROS REIN TUMORAL :............................................................................................................................ 67 B/ LE GROS REIN KYSTIQUE : ............................................................................................................................ 68 C/ LES HYDRONEPHROSES : .............................................................................................................................. 70

A/ GERMES LES PLUS FREQUENTS : .......................................................................................................... 74 B/ MODE DE DIFFUSION DES GERMES :.................................................................................................... 74 C/ FACTEURS FAVORISANTS LIU : ........................................................................................................... 74 D/ DIFFERENTES FORMES DIU : ................................................................................................................. 75 1. PYELONEPHRITE AIGUE: ....................................................................................................................... 75

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RAPPEL ANATOMIQUE

La smiologie est la science mdicale qui sintresse et tudie les signes que peut prsenter un patient.

Elle enseigne comment reconnatre, analyser, et interprter le ou les signes cliniques. Sa dmarche doit toujours sinscrire dans un esprit de synthse pour aboutir un bon diagnostic.

Dans cette dmarche, la connaissance des donnes anatomiques de lappareil uro-gnital reste essentielle car elle est la base de la comprhension et de linterprtation des signes fonctionnels, physiques mais aussi radiologiques.

Avant de commencer ce cours, trois remarques sont faire :

Ce rappel ne peut en aucun cas se substituer ou remplacer un cours danatomie donn la facult de mdecine ou se trouvant dans un manuel danatomie .Il doit au contraire inciter ltudiant approfondir ses connaissances en retournant sans cesse aux principales rfrences anatomiques qui seront dailleurs rappeles la fin.

Nous nous sommes attachs rsumer les principales donnes anatomiques en insistant sur leur implication directe dans la comprhension des signes uro-gnitaux ainsi que dans la prise en charge du patient dans la pratique.

La contigut et les rapports intimes de lappareil gnital avec lappareil urinaire impose leur tude globale, ainsi que ltude des signes qui leurs sont affrents.

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LESPACE RETROPERITONEAL ET LE RETROPERITOINE

Lappareil uro-gnital est en grande partie contenu dans lespace rtro-pritonal et sous-pritonal.

Le rtro pritoine est une rgion situe en arrire de la grande cavit pritonale. Il est constitu de grandes loges adipo-viscrales spares par des fascias saccolant les uns aux autres. Ils dlimitent ainsi des espaces et des voies de conduction contenant la majeure partie de lappareil uro-gnital ainsi que dautres organes avec lesquels cet appareil contracte des rapports intimes et importants connatre ( aorte abdominale et fourche aortique, veine cave infrieure, surrnales, lymphatiques, plexus nerveux etc..) , certains organes appels mixtes car leur face antrieure est intra pritonale , alors que leur face postrieure est rtro pritonale. Ces organes sont : le clon accol, le duodnum et le pancras.

Lespace rtopritonal est un espace limit :

En haut par le diaphragme En bas par le coccyx En avant par le pritoine parital postrieur En arrire par le plan osto-articulaire.

Il est pratique de le subdiviser en : rgion rtro pritonale rgion sous pritonale

La rgion rtro pritonale : est subdivise en :

Mdiane : situe en avant du rachis lombaire et constitue une importante voie de passage de laorte abdominale, la veine cave infrieure, laxe lymphatique (ganglions, troncs lymphatiques et lment constitutifs du canal thoracique.), systme neurovgtatif (nerfs, ganglions, plexus)

Latrale : situe immdiatement en dehors de la prcdente. Dlimite par le pritoine parital postrieur en avant et par les muscles de la paroi lombo-iliaque en arrire, elle contient essentiellement, les reins et leurs pdicules, les glandes surrnales, les uretres, la deuxime portion du duodnum, et le pancras.

La rgion sous pritonale : elle est elle mme cloisonne par une srie de formations fibreuses et vasculaires qui dlimitent lespace pelvi-viscral en dehors, et au milieu trois loges qui sont darrire en avant :

La loge rectale : elle est occupe par le segment pelvien du rectum et ses lments vasculo-nerveux. La loge vsicale : contient la vessie avec ses pdicules vasculo-nerveux et la portion terminale des uretres.

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La loge gnitale : occupe par la prostate, les canaux dfrents et les vsicules sminales chez lhomme. Chez la femme, on trouve lutrus et ses annexes et une partie du vagin.

Applications pratiques :

1- comme les organes intra pritonaux, lappareil, uro-gnital et contenu dans un espace dit rtro pritoine . les reins, les uretres, les surrnales, la vessie, et les organes gnitaux internes y sont logs.

2- Dans cet espace, ils ont des rapports importants avec laorte, la veine cave infrieure, le rachis et les plexus nerveux rachidiens, ainsi que de nombreux lymphatiques ; sans compter les rapports paritaux.

3- A travers cet espace, les organes urognitaux entrent en rapport avec les organes intra-pritonaux. En consquence des signes dappels intra pritonaux peuvent accompagner ou mme rvler une pathologie infectieuse, traumatique ou tumorale du rtro pritoine.

4- Lespace rtopritonal est un espace complaisant, combl par du tissu conjonctif pouvant tre le point de dpart de tumeurs rtro pritonales primitives.

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LAPPAREIL URINAIRE

Lappareil urinaire est classiquement divis en deux units fonctionnelles en continuit lune avec lautre : le haut appareil urinaire bilatral et symtrique et du bas appareil, unique et mdian. Le haut appareil urinaire est rtro-pritonal et comprend les deux reins et les cavits urtero-pyelocalicielles (voie excrtrice).

LE REIN

Les reins sont des organes nobles . ils jouent un rle important dans lquilibre du corps humain et dans le maintien de lhomostasie .par la scrtion et lexcrtion des urines , les reins participent au mtabolisme de leau, llimination des dchets toxiques provenant des diffrents mtabolismes ( notamment catabolisme protidique), lquilibre acide-base, aux lectrolytes, glucose, calcium,. mais le rein est galement considr comme une glande avec le systme rnine- angiotensine dans la rgulation de la tension artrielle, la scrtion de substances multiples comme lrythropotine ( hmoglobine ) etc..

Les reins sont au nombre de deux, droit et gauche Chaque rein a la forme d'un haricot deux faces lisses, deux ples, un hile interne, au niveau duquel cheminent les vaisseaux rnaux (artre et veine), et le bassinet qui se poursuit vers le bas par l'uretre. Le rein, dont le grand axe est oblique en bas et en dehors, mesure environ 12 cm en hauteur (3,5 vertbres), 6 cm en largeur et 3 cm en paisseur. Les reins se situent de part et d'autre de la colonne vertbrale, entre la 11me vertbre dorsale et la 3me vertbre lombaire. Le rein droit est plus bas que le gauche, car abaiss par le foie. Ils sont vasculariss par l'artre rnale qui nat de l'aorte, et par la veine rnale qui se jette dans la veine cave. La disposition des lments du pdicule rnal dans le hile est importante retenir : davant en arrire la veine rnale plus courte droite qu gauche, puis lartre rnale, puis le bassinet. En consquence, tout abord de la voie excrtrice suprieure doit se faire en postrieur.

Le rein se compose :

D'un parenchyme entour d'une capsule fibreuse, dont on distingue de la priphrie vers le hile trois zones diffrentes : - Le cortex, sous la capsule, riche en glomrules - La mdullaire, forme des pyramides de Malpighi, au nombre de huit dix, dont le sommet bombe vers le hile et forme les papilles sur lesquelles viennent se ventouser les petits calices - Le sinus, graisseux, qui abrite la voie excrtrice, et les vaisseaux du rein, en avant de celle ci.

De la voie excrtrice : petits calices se runissant pour former 3 grands calices, qui se runissent en 3 tiges calicielles lesquelles confluent pour former le bassinet.

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Chaque rein est entour de tissu cellulo-graisseux et est situ, avec la glande surrnale, dans un sac fibreux ; l'ensemble constitue la loge rnale.

Par l'intermdiaire de cette loge le rein est en rapport :

En haut avec le diaphragme, dont le rein est spar par la glande surrnale.

En arrire avec de haut en bas la partie postro-infrieure du thorax (dont le de cul sac pleural, les 11me et 12me ctes) qui se poursuit par la paroi lombaire en bas (muscle psoas).

En dedans avec, droite, la veine cave infrieure dont le rein est spar par les vaisseaux gnitaux. A gauche, avec l'aorte dont le rein est spar par les vaisseaux gnitaux

En avant, droite, la loge rnale est en rapport par l'intermdiaire du pritoine avec, de haut en bas, la face postrieure du foie, le bloc duodno-pancratique, l'angle colique suprieur droit. A gauche, la loge rnale est en rapport, par l'intermdiaire du pritoine, avec de haut en bas la rate et la queue du pancras, l'angle colique gauche.

Les moyens de fixit du rein : si le pritoine et le pdicule rnal participent la fixation du rein, le principal moyen de fixit est assur par le fascia pri-rnal et la graisse pri-rnale qui sont solidement uni au diaphragme et aux lments vasculo-nerveux pr-vertbraux.

Vascularisation :

Artrielle: les artres rnales sont au nombre de deux, une par organe. Elles naissent du bord latral de laorte au niveau de L2. Lartre rnale droite est plus longue et chemine en arrire de la veine cave infrieure pour arriver au hile rnal. Chaque artre se divise alors en artre pr-pylique et rtro-pylique. Ces artres se divisent en branches terminales qui pntrent le parenchyme rnal. Ce quil faut retenir cest que cette vascularisation est terminale et que linterruption du flux artriel sur une artre provoquera la ncrose et la destruction du territoire correspondant.

Veineuse : les veines naissent la surface du rein au niveau de formations veineuses appeles toiles de verheyen .celles-ci se jettent dans les veines sus pyramidales puis lobulaires. La runion de toutes ces veines au niveau du hile constitue la veine rnale. Chaque veine rnale se jette dans la veine cave infrieure peu prs au mme niveau que les artres. La veine rnale droite est courte, la veine rnale gauche, plus longue, chemine sur la face antrieure de laorte dans la pince effectue par lartre msentrique suprieure et laorte. . De nombreuses veines ralisent des anastomoses avec les veines surrnaliennes, spermatiques ou ovariennes, lombaires et coliques.

Les variantes normales de la distribution artrielle et veineuse du rein sont frquentes. Ceci est particulirement vrai pour les artres. Ainsi dans 22 30% des cas on trouve des artres multiples et des artres polaires naissant directement de laorte ou mme de liliaque primitive

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Lymphatique : ils forment dans le sinus et dans le pdicule rnal trois rseaux antrieur, moyen et postrieur et se terminent dans les ganglions latro-aortiques droit et gauche situs prs de lorigine des artres rnales.

Les nerfs du rein viennent du petit splanchnique, du splanchnique infrieur et du plexus solaire pour former deux plexus nerveux antrieur et postrieur devant et derrire lartre rnale.

L'URETERE

C'est un canal musculo-membraneux, cylindrique de 25 30 cm de long qui fait suite au bassinet et s'abouche la vessie sur sa face postrieure, au niveau du trigone vsical par les mats urtraux (systme anti- reflux). Son diamtre est de 0,5 cm environ, et prsente des rtrcissements peu accuss au niveau de la jonction avec le bassinet (jonction pylo-urtrale), du croisement avec les vaisseaux iliaques, et son entre dans la vessie.

On lui distingue 3 segments :

lombaire (10cm), iliaque (3cm) pelvien (12cm).

L'uretre, qui a une forme en S, chemine verticalement sous le feuillet pritonal en avant. Il se projette au niveau du 1/3 externe de l'apophyse de L3, du 1/3 moyen de l'apophyse de L4, du 1/3 interne de l'apophyse de L5, passe en avant de l'articulation sacro-iliaque, puis en dehors du sacrum en cheminant vers son extrmit. Luretre est un organe entirement rtro et sous pritonal.

Principaux rapports de luretre :

Lombaire : appliqu sur le muscle psoas et sur le nerf gnito-crural, il entre en rapport

droite au deuxime duodnum, et la racine du msentre, en passant 2 cm en dehors de la veine cave infrieure. Plus bas il rpond au ccum et lappendice.

A gauche la quatrime portion du duodnum, aux vaisseaux coliques gauches. Il est 3cm du bord gauche de laorte abdominale.

Des deux cots, luretre est crois en avant par le pdicule gonadique (spermatique ou utro-ovarien)

Iliaque : le principal rapport est le croisement avec les vaisseaux iliaques.

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Pelvien : dans le petit bassin, luretre dcrit une courbe concave en dedans et en avant avec une partie paritale et une partie viscrale o il rentre en rapport avec les organes pelviens et leurs pdicules vasculo-nerveux.

Intra-vsical :Luretre prsente une portion intra-vsicale longue de 3cm environ oblique de dehors en dedans. Dans ce trajet, il traverse la tunique musculaire, glisse sous la muqueuse vsicale et souvre dans la cavit vsicale par un orifice ovalaire : le mat urtral. Cette traverse trans-paritale et sous-muqueuse participe activement sopposer au reflux de lurine vsicale vers le rein. (Systme anti-reflux)

La vascularisation artrielle est une vascularisation demprunt. Luretre reoit :

Dans sa partie lombaire, une branche de lartre rnale.

Dans sa partie iliaque, une branche de lartre iliaque.

Dans sa partie pelvienne, la vascularisation est plus riche et provient des vaisseaux gnito-vsicaux.

Ces vaisseaux sorganisent en plexus anastomotiques dans le mso de luretre et en rseaux sous-muqueux.

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LE BAS APPAREIL URINAIRE

Se compose de la vessie et de lurthre

LA VESSIE

De forme ovode, elle est situe dans le petit bassin. C'est le rservoir dans lequel s'accumule l'urine fabrique en continu par les reins, dans l'intervalle entre 2 mictions.

La vessie est un organe sous pritonal. Lorsquelle est vide elle reste dans la cavit pelvienne en arrire de la symphyse pubienne. Quand elle est pleine, elle fait saillie dans labdomen.

Il sagit dun muscle creux constitu de fibres musculaires lisses dont la myo-architecture est dispose en trois couches concentriques : une couche longitudinale interne, une couche plexiforme externe et une couche constamment circulaire moyenne qui se renforce au niveau du col vsical pour former le sphincter lisse du col.

La vessie a une partie fixe triangulaire rtro-pubienne, le trigone, dont la base est matrialise par la barre inter-urtrale qui relie les deux mats urtraux et le sommet, plus antrieure, par le col vsical (sphincter interne, lisse, involontaire) qui se poursuit par l'urthre. Le trigone est en rapport troit avec la prostate chez l'homme, et le col utrin chez la femme.

L'autre partie est mobile, c'est le dme, trs extensible spar de la cavit abdominale par le pritoine, en rapport troit avec le sigmode. Lorsqu'elle est pleine, la vessie a une capacit de 300 400 ml et remonte jusqu' 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne.

La vessie est vascularise par quatre groupes dartres vsicales, suprieures, infrieures, antrieures et postrieures, venant de lartre hypogastrique.

Les veines, satellites des artres se jettent dans la veine hypogastrique.

Le drainage lymphatique de la vessie est tributaire des ganglions lymphatiques vsicaux qui gagnent les ganglions iliaques externes, internes et primitifs.

Linnervation vsicale provient des troisime et quatrime branches sacres soit directement soit par lintermdiaire du plexus hypogastriques qui lui apporte des fibres sympathiques. (Linnervation de la vessie rend compte de la complexit fonctionnelle de cet organe en particulier en ce qui concerne la synergie vesico-sphinctrienne)

L'URETRE

C'est le conduit qui sert vacuer les urines vsicales vers l'extrieur de l'organisme. Il est entour son origine par un sphincter externe (stri, volontaire), spar du col vsical par la prostate chez l'homme.

Chez la femme, il mesure 3 4 cm et chemine sur la face antrieure du vagin.

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Chez l'homme, sa longueur est d'environ 14 cm. Il se divise en 2 parties :

l'urthre postrieur, compos de l'urthre prostatique entour par la glande prostatique (3 cm), et de l'urthre membraneux (1 cm) qui traverse l'aponvrose du prine

- l'urthre antrieur ou urthre spongieux, qui s'ouvre son extrmit par le mat urtral (fente verticale situe au sommet du gland), est la partie la plus longue. Il traverse le prine (urthre prinal) et le pnis (urthre pnien) et est entour par le corps spongieux.

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L'APPAREIL GENITAL MASCULIN

Chez l'homme, voies urinaires et voies gnitales sont troitement lies. Il est constitu par :

LES TESTICULES :

Au nombre de 2, ils sont de forme ovode et de grand axe vertical. Ils mesurent 4 5 cm de longueur, 3cm de largeur, 2,5cm dpaisseur. Le poids dun testicule est denviron 20g.

Ils sont contenus dans les bourses et sont mobiles sous leffet des crmasters et de la pesanteur. Ils sont composs de la pulpe entoure d'une enveloppe blanche, l'albugine, elle mme entoure par la vaginale, expansion du pritoine, qui facilite sa mobilit. Ils ont une fonction endocrine, la scrtion de testostrone, et exocrine, la fabrication des spermatozodes qui cheminent vers les vsicules sminales via pididymes et dfrents.

La vascularisation artrielle est triple dispose en rseau anastomotique:

Principale : artre spermatique ne de laorte abdominale hauteur de L2, descend en rtro-pritonal pour cheminer dans le cordon spermatique jusquau testicule.

Accessoire : dfrentielle et crmastrinne.

Les veines sorganisent en plexus veineux antrieur et postrieur dans le cordon spermatique appel plexus pampiniforme. Ce plexus finit par confluer en une veine spermatique qui se jette gauche dans la veine rnale et droite da la veine cave infrieur.

Le drainage lymphatique du testicule est important considrer : quatre six canaux lymphatiques montent du testicule le long du cordon spermatique et aboutissent en rtro-pritonal aux ganglions lymphatiques de la rgion lombaire latro-aortiques, latro-caves, et iliaques primitifs

L'EPIDIDYME :

Il coiffe le testicule de haut en bas en cimier de casque. Il se compose de 3 parties : la tte, le corps et la queue qui se continue par le canal dfrent. Il est spar du testicule par le sillon pididymo-dfrentiel

LE CANAL DEFERENT :

Il mesure 30 35 cm de long et 0,5 cm de diamtre. De consistance dure (mine de crayon), le dfrent chemine avec les lments vasculo-nerveux du cordon testiculaire dans le canal inguinal. Au niveau de l'orifice profond de celui-ci, le dfrent se spare des vaisseaux gnitaux qui remontent vers le pdicule rnal (les artres gnitales naissent de la portion sous rnale de l'aorte abdominale, la veine gnitale droite se jette dans la veine cave sous rnale, la gauche dans la veine rnale elle-mme +++), pour plonger dans le petit bassin vers la glande prostatique. Il se termine par un renflement, l'ampoule dfrentielle, qui se prolonge par le canal jaculateur. Le canal jaculateur pntre dans la prostate et se jette dans l'urthre au niveau du veru-montanum.

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LES VESICULES SEMINALES

Ce sont de petits rservoirs annexs aux ampoules dfrentielles dans lesquelles le sperme s'accumule entre 2 jaculations. Elles sont situes la face postrieure de la vessie, en avant du rectum, en arrire de la prostate, et s'abouchent aux canaux jaculateurs.

LA PROSTATE :

C'est une glande sexuelle, en forme de chtaigne, entourant l'urthre initial, dont la base est situe sous le col vsical et en contact troit avec celui-ci. Situe en avant du rectum, son sommet est au contact du sphincter externe. Elle est traverse d'arrire en avant, par les canaux jaculateurs, et verticalement, par l'urthre prostatique qu'elle entoure. La prostate scrte un liquide blanchtre alcalin servant de tampon l'acidit vaginale lors de l'acte sexuel, permettant la survie des spermatozodes.

LA VERGE :

Elle est constitue par les corps rectiles, trs vasculariss : - les 2 corps caverneux, entours de l'albugine. - le corps spongieux, qui entoure l'urthre et forme le gland.

Le tout est entour d'un pais fascia et d'une peau fine et mobile sur la verge, se repliant sur elle-mme au niveau du gland pour former le prpuce. Le prpuce, manchon cutano-muqueux, prsente une face interne muqueuse en rapport avec le gland (sillon balano-prputial) et une face externe cutane prolongeant la peau du fourreau de la verge. Ces deux faces sont spares par l'anneau ou orifice prputial suffisamment large pour permettre l'extriorisation du gland.

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RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

PHYSIOLOGIE DE LA MICTION

A) DEFINITION : Lexpulsion complte des urines vsicales vers lextrieur, via lurtre, rsultante de deux forces : la contraction du muscle vsical (force active dynamique) et le relchement du sphincter (synergie vsico-sphincterienne).

B) PHYSIOLOGIE : Quand le remplissage vsical atteint une valeur seuil, la stimulation des tensiorcepteurs vsicaux est lorigine dun signal qui active le centre mictionnel pontique. Celui-ci met un influx excitateur descendant sur le centre parasympathique sacr, responsable de la contraction du dtrusor. Paralllement, le centre mictionnel pontique met un signal excitateur descendant sur des neurones de la commissure grise mdullaire sacre qui inhibent les motoneurones du noyau somatique sacr . Le sphincter stri urtral se relche et la miction est synergique (relchement urtral et contraction vsicale coordonns au moment de la miction). Lactivation parasympathique induit une inhibition sympathique et louverture du col vsical (synergie vsicosphinctrienne lisse). Le gradient de pression vsico-urtral sinverse et la miction est facile, complte, basse pression. Chez lhomme, lensemble de ces rflexes reste sous contrle cortical volontaire et il peut globalement accepter ou refuser cette miction,

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LA PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE

A) DEFINITION : Pour tre continent il faut : - Des centres suprieurs fonctionnels (dclenchent et contrlent la miction) - Des voies neurologiques sensitives et motrices intactes (transmettent

linformation) - Un rservoir de bonne qualit :

A basse pression Svacuant sans rsidu Etanche Un sphincter comptent

B) PHYSIOLOGIE Le stockage des urines dans la vessie impose, pendant la phase de remplissage, au

repos et leffort, une pression urtrale suprieure la pression vsicale. Les proprits viscolastiques vsicales lui permettent de se remplir basse pression.

Cette distensibilit, tudie au mieux par la compliance mesure en cystomanomtrie (rapport, au cours du remplissage, entre la variation de volume et la variation de pression vsicale correspondante) est un lment essentiel la protection du haut appareil urinaire. Si, pendant le remplissage, la pression vsicale devient suprieure 40 cm deau, luretre ne peut plus propulser les urines dans la vessie et la voie suprieure se distend. Le tonus urtral de fermeture est dpendant des caractristiques intrinsques de lurtre : proprits viscolastiques de lurtre, qualit des plexus vasculaires sous-muqueux, tonus sympathique alpha de fermeture du sphincter lisse et existence du sphincter stri urtral. Chez la femme, lurtre repose sur un support constitu par laponvrose pelvienne et par la paroi vaginale antrieure qui jouent un Rle de hamac et permettent sa fermeture et donc la continence leffort. Sur un plan neurologique et plus particulirement quand le besoin est peru (continence active), les structures supraspinales renforcent leur inhibition rflexe ou volontaire sur le centre parasympathique. La continence met aussi en jeu une boucle rflexe spinale, le guarding reflex : le remplissage vsical tire les tensorcepteurs qui stimulent des fibres A delta, peu mylinises. Ce signal emprunte les nerfs recteurs pour activer les centres sympathiques dorsolombaires et somatiques sacrs. Il en rsulte une contraction rflexe du col vsical et du sphincter stri urtral. Quand le besoin devient imprieux, la contraction volontaire du sphincter stri urtral renforce linhibition du centre parasympathique (rflexe prino-dtrusorien inhibiteur).

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SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE EN UROLOGIE

1/ SIGNES FONCTIONNELS :

a / Les douleurs :

a-1/ La colique nphrtique (CN) : Cest une douleur rnale en rapport avec la distension aigu des voies excrtrices suprieures (voir chapitre de CN).

a-2/ Lombalgies :

Ce sont des douleurs type de pesanteur, continues ou intermittentes et sigeant au niveau dune ou des 2 fosses lombaires Elles ne sont pas influences par les changements de position ou les efforts (donc elles nont pas de caractre mcanique). Souvent elles irradient vers la vessie et les organes gnitaux externes. Elles peuvent tre confondues avec des douleurs dorigine rachidienne (Celles-ci sont bilatrales et en barre), neurologique, digestive ou musculaire.

En faveur de lorigine urologique : Le rveil ou lexacerbation de la douleur par la palpation de la fosse lombaire Lexistence de signes urinaires associs (hmaturie ou pyurie par exemple) Les lombalgies traduisent une mise en tension de la capsule rnale soit par un

obstacle sur la voie excrtrice soit par un dme du parenchyme rnal (infection), soit par une hmorragie intra ou pri- rnale (tumeur, traumatisme), soit par ischmie (infarctus)

a-3/ Cystalgies :

/ Caractristiques cliniques : Se sont des douleurs vsicales sigeant au niveau de lhypogastre. Ce sont des brlures permanentes, rythmes par les mictions et par ltat de rpltion vsicale qui peuvent les dclencher, les renforcer ou les calmer. Elles peuvent tre confondues avec des douleurs dorigine gyncologiques ou digestives. Elles sont souvent accompagnes de pollakiurie, dmission durines troubles et parfois dhmaturie

/ Etiologies : Troubles de lvacuation vsicale : par obstacle urthro- cervico- prostatique Maladie de la vessie : cystite, tumeur, calcul..

a-4/ Douleurs inguinales : Elles peuvent tre dorigine :

prostatique (prostatite) pididymaire

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a-5/ Douleur de la verge La douleur de la verge est lie : Une infection urinaire : la douleur est une sensation de brlure lors de la miction Une urtrite Un calcul de lurtre Un priapisme : cest une rection prolonge, douloureuse, non accompagne de

dsir sexuel. Cest une urgence chirurgicale La maladie de LAPEYRONIE : cest une infiltration sclreuse du tissu conjonctif

sparant les corps caverneux de lalbugine. Elle est responsable lors de lrection de douleur et de coudure de la verge.

a-6/ Douleurs des bourses :

/ Caractristiques cliniques : dorigine funiculo-testiculaire sigent dans la rgion inguino-scrotale unilatrales variables dans leur type, leur mode de dbut et leur intensit :

Il peut sagir de sensation de gne, de pesanteur install insidieusement ou de douleurs intenses survenues de faon aigu et brutale

/ Etiologies : Torsion aigu du testicule ++ : elle ncessite une intervention chirurgicale en

urgence Orchipididymite aigu Cancer du testicule Kyste du cordon spermatique ou de lpididyme Traumatisme des bourses Une varicocle Une hydrocle (rarement douloureuse) Irradiation de la colique nphrtique++++

a-7/ Douleurs prinales : Elles sont situes en arrire des bourses, et sont en rapport avec :

La prostatite aigu La prostatite chronique+++ Le cancer de la prostate Une pathologie urtrale

Elles peuvent tre rythmes par la miction et ljaculation. a-8/ Brlures mictionnelles :

Cest une sensation de cuisson au niveau de lurtre lors de lcoulement des urines .Elles peuvent tre per ou post mictionnelles, elle tmoigne dune inflammation du bas appareil (vessie, urtre) Elles doivent faire rechercher une infection urinaire.

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a-9/ La douleur du reflux : Cest une douleur type de sensation de brlure, dintensit variable, survenant lors des efforts de la miction. Elle est ascendante, elle dbute dans la rgion sus pubienne et irradie vers la rgion lombaire, parfois elle irradie au niveau de la fosse iliaque.

b/ Les troubles mictionnels : Ils traduisent une pathologie du bas appareil urinaire, ils surviennent sur un mode aigu

ou chronique Rappel : La miction normale (action duriner) est volontaire, rapide, indolore, peu frquente (surtout la nuit), elle seffectue sans difficult et permet une vacuation vsicale complte

b-1/ Pollakiurie : Cest laugmentation de la frquence des mictions : besoin frquent > 3-4 fois par jour les mictions sont peu abondantes : de faible volume et donc le dbit urinaire par 24 heures est normal Elle peut tre diurne et /ou nocturne. La pollakiurie diurne se traduit par une diminution de lintervalle entre deux mictions (normale > 3 heures).La pollakiurie nocturne se compte en nombre de rveils induits par lenvie duriner. Elle peut tre spontane ou provoque (motion). Les urines peuvent tre claires ou troubles

Etiologies : Polyurie : augmentation du volume de la diurse quotidienne .Elle est secondaire

au diabte ou labsorption excessive deau Rduction de la capacit vsicale dont les causes sont : Tuberculose, cystite rptition, bilharziose, tumeur, obstacle sous vsicale

(vessie de lutte), atteinte neurologique, compression extrinsque, radiothrapie. Evacuation vsicale incomplte responsable dune stagnation vsicale (= rsidu

post mictionnel) par obstacle prostatique, urtral ou dfaut de contractilit de la vessie.

Irritation de la vessie en cas de : cystite, calcul, tumeur Cause neurologique : vessie neurologique Causes neurotoniques.

b-2/ Impriosit mictionnelle : Cest le besoin urgent daller uriner : la miction est irrsistible et pressante. Elle est parfois accompagne de fuites urinaires selon la qualit du sphincter urtral. Elle est souvent associe une pollakiurie et des brlures mictionnelles. Elle traduit une irritation vsicale

Etiologies : Irritations de la vessie secondaire une cystite, calcul, tumeur Cause nerveuse.

b-3/ Dysurie : Cest la difficult dvacuation du contenu vsical dans un dlai normal. Cest une miction lente (augmentation de la dure) difficile, ncessitent des efforts de pousse(le patient est oblig de pousser pour uriner) Elle saccompagne dun jet urinaire

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faible fin ou en goutte goutte, de gouttes retardataires et de sensation de vessie non vide en fin de miction. La miction se fait de faon retarde, parfois en deux ou plusieurs temps. La dysurie peut tre initiale, terminale ou totale. Elle provient de la rupture de lquilibre entre la force expulsive du dtrusor et les rsistances cervico- urtrales, donc elle tmoigne dune obstruction du bas appareil urinaire (lobstacle lvacuation vsicale sige entre le col vsical et le mat urtral) Elle peut saccompagner de cystalgies ou de brlures mictionnelles

Etiologies :

Sclrose du col vsical (congnitale ou acquise) Adnome de prostate, cancer de prostate, prostatite. Rtrcissement de lurtre (traumatique ou infectieux) Tumeur de lurtre Calcul de lurtre Valve de lurtre postrieur Phimosis

Consquences : Rtention vsicale incomplte : il reste un rsidu post-mictionnel dans la vessie, qui se manifeste par une pollakiurie, une dysurie parfois fuite durine. Sa gravit est lie au retentissement sur la fonction rnale.

b-4/ Miction par regorgement :

Cest une fausse incontinence urinaire caractrise par des fuites involontaires (miction dclenche delle mme), intermittentes mais souvent trs rapproches. Elle traduit le trop plein dune vessie distendue, vacu sans contrle. Lassociation de fuite urinaire et de globe vsical (vessie pleine en permanence) permet daffirmer la miction par regorgement.

b-5/ Rtention durine :

Cest limpossibilit dvacuer la totalit ou une partie de lurine vsicale.

Elle peut tre aigu ou chronique (voir chapitre ODD troubles mictionnels).

b-6/ Rsidu vsical post mictionnel : Cest la persistance durine dans la vessie aprs une miction .Cest un facteur

dinconfort et dinfection. Limportance du rsidu post mictionnel est fonction du degr dobstruction et des

capacits contractiles du muscle vsical (hypertrophie du dtrusor)

b-7/ Incontinence urinaire : Cest la perte involontaire durines par lurtre due lincomptence du systme sphinctrien vis vis des pressions engendres par la vessie.

Elle peut tre permanente avec disparition de tout besoin duriner ou intermittente Lie leffort (toux, rire, marche)

Elle traduit un dsquilibre entre le tonus vsical et le tonus sphinctrien. Elle est plus frquente chez la femme que chez lhomme.

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/ Lincontinence urinaire deffort : Est caractrise par une fuite involontaire durine, non prcde du besoin duriner,

qui survient loccasion dun effort tel que la toux, le rire, la marche, lternuement, saut, course , soulvement de charges ou toute autre activit physique augmentant la pression intra-abdominale ( il y a donc un jet involontaire durine synchrone dun effort )

ne se voit que chez la femme disparat en relevant la paroi vaginale (manuvre de Bonney) ncessite la recherche dun prolapsus associ : cystocle (= ptose de la vessie)

/ Lincontinence totale : Caractrise par un coulement des urines permanent nocturne et diurne, se

majorant en orthostatisme Etiologies : Dfaut de rservoir : exstrophie vsicale Insuffisance du sphincter :

Congnitale : pispadias Traumatique (traumatisme du bassin) Post chirurgicale : chirurgie prostatique Neurologique : compression mdullaire, sclrose en plaque Abouchement ectopique de luretre

b-8/Fuite durine par fistule urinaire : Cest un coulement t durine permanent ou intermittent par un orifice anormal

Causes de ces fistules sont : Obsttricales Chirurgicales Traumatiques Infectieuses Noplasiques Radiques

Les principales fistules sont : Fistules urtrales : Elles sont plus frquentes chez lhomme Elles sont secondaires : Stnose de lurtre Une sonde urtrale demeure Une chirurgie de lurtre Une tuberculose Traumatisme de lurtre Fistules vsicales : peuvent tre : Cutanes (= fistule vsico-cutne) compliquant une chirurgie vsicale Vaginales (= fistule vsico-vaginale) secondaires une chirurgie gyncologique,

un accouchement dystocique, une radiothrapie, un traumatisme Urtrales : Elles peuvent tre cutanes (souvent aprs une chirurgie de luretre) vaginales (fistule urtro-vaginale)

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Rnales : cutanes au niveau de la fosse lombaire. secondaires une chirurgie du rein, la pyonphrose ou la tuberculose

b-9/ Enursie :

Cest lmission inconsciente et involontaire durines pendant le sommeil chez lenfant de plus de 5 ans. Elle peut tre diurne ou nocturne, primaire (absence de priodes sches) ou secondaire (aprs une priode de propret), permanente ou variable, isole ou associe troubles comportementaux. Elle peut persister lge adulte

Linterrogatoire doit prciser : Frquence par semaine Existence de troubles mictionnels (qui traduisent une immaturit vsicale) :

impriosit, pollakiurie, fuites urinaires. Caractristiques du sommeil (sommeil profond) Existence dune constipation

Etiologies : Facteurs gntiques Facteurs psychologiques : angoisse scolaire, sparation, surmenage, deuil, conflits

familiaux Immaturit vsicale Sommeil profond Dfaut de scrtion nocturne dADH Affection psychiatrique (psychose) Enursie rflexe une constipation, une infection urinaire, une oxyurose

b-10/Miction en deux temps : Cest lmission dune petite quantit durine aprs une miction normale. Elle est lie :

o un diverticule vsical : cest une hernie de la muqueuse vsicale donnant une poche qui communique avec la vessie

o un urtrocle : cest un diverticule de lurtre.

b-11/Miction interrompue : Cest larrt brutal du jet mictionnel alors que la miction nest pas encore termine. Elle

traduit la prsence dans la vessie de calcul, caillot ou tumeur

c/Troubles de la diurse :

La diurse est la quantit durine mise par unit de temps .On dfinit ainsi la diurse journalire, diurse horaire. La diurse journalire = 1500ml/24h (elle varie avec les apports hydriques). Les troubles de la diurse sont :

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c-1/Polyurie : Diurse > 2000ml/24h

Etiologies : Augmentation des apports hydriques : potomanie Diurtiques Polyurie osmotique : diabte+++, leve dobstacle Elle peut tre prise tort pour une pollakiurie dou lintrt du catalogue

mictionnel

c-2/Oligurie : Diurse < 600ml/24h Une oligurie importante saccompagne de dsordres lectrolytiques.

Etiologies : Dfaut dapport hydrique Diarrhes Vomissements Fivre

c-3/Anurie : Diurse < 200ml/24h

Cest une urgence nphro- urologique. Se caractrise cliniquement par labsence denvie duriner et labsence de globe vsical (contrairement la rtention aigu durine)

Etiologies : Causes pr rnales = hypo- perfusion du rein secondaire : Choc hypovolmique Stnose de lartre rnale

Causes rnales : tubulopathies bilatrales

Causes post-rnales : Obstacle bilatral sur la voie excrtrice suprieure ou unilatral, se produisant sur un rein unique anatomique ou fonctionnel. Lobstacle peut tre type de :

Calcul de luretre Stnose de luretre Compression de luretre (tumeur, fibrose retro- pritonale)

d/ Modifications qualitatives des urines : Lurine normale est limpide et brillante. Plusieurs anomalies peuvent tre observes.

d-1/Hmaturie +++ : Cest la prsence de sang dans les urines. Elle peut tre visible lil nu (cest lhmaturie macroscopique) ou seulement apparente lexamen cytologique des urines (cest lhmaturie microscopique). Elle est due une lsion de la voie excrtrice ou du parenchyme rnal. (Voir chapitre hmaturie).

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d-2/Pyurie+++ :

Cest la prsence de pus dans les urines (leucocytes nombreux et altrs). Elle se traduit par lmission durines troubles. Elle est rvle par lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) pratiqu en cas de :

o Manifestations cliniques dinfection urinaire. o Des urines troubles. o Une hmaturie. o Un bilan dune affection nphro-urologique.

Elle saccompagne gnralement dune bactriurie (BGN sont les plus frquents). Labsence de germes est une pyurie aseptique qui doit faire voquer en premier une tuberculose. Devant une pyurie il faut procder par tape :

Faire la preuve de la pyurie : Les urines frachement mises sont troubles. La bandelette urinaire objective une leucocyturie et/ou la prsence de nitrites Une pyurie saccompagne dune protinurie faible ( 38,5 signe une atteinte parenchymateuse : rein, prostate et pididyme

Une infection sans fivre signe une atteinte isole de la voie excrtrice

Trouver ses tiologies : Les facteurs favorisants la pyurie sont :

le sexe fminin : Urtre court, flore prinale, sexualit. La stase urinaire : hydronphrose, rtention vsicale, rsidu post mictionnel. Corps tranger : calcul, sonde urinaire. Diabte, SIDA, immunosuppresseurs.

d-3/Chylurie : Cest lmission durines ayant un aspect lactescent (aspect de lait)

Elle traduit la prsence de lymphe dans lurine. Elle est secondaire la communication de la voie excrtrice avec des canaux lymphatiques obstrus. Son abondance varie dans le nycthmre, elle est rythme par le repas (abondante en cas de repas graisseux). Laspect lactescent disparat aprs adjonction dther aux urines.

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Etiologies : Affection parasitaire : filariose Tumeur Traumatisme

Examen chimique des urines : Retrouve :

Une lipiurie (triglycrides)

Une protinurie

d-4/Pneumaturie : Cest lmission de gaz mlang des urines .Elle se manifeste cliniquement par un tableau de cystite (douleur, pollakiurie, pyurie), mission de bulles dair par le mat urtral, parfois fcalurie

Etiologies : Communication entre la voie excrtrice et le tube digestif+++ :

Fistules urtro-rectales congnitales ou acquises Communication entre le recto- sigmode et la vessie dorigine noplasique ou

inflammatoire Infection aux anarobies surtout chez le diabtique.

d-5/Fcalurie : Cest la prsence de matires dans les urines, souvent associe la pneumaturie. Elle traduit lexistence dune fistule uro- digestive (= communication entre lappareil urinaire et digestif)

e/Ecoulement urtral : Cest un coulement par le mat urtral, indpendant des mictions, qui tache les sous vtements. On distingue :

Urtrorragie : Cest lcoulement sanglant par le mat urtral en dehors de la miction. Il est secondaire une tumeur, un traumatisme de lurtre.

Ecoulement purulent : il traduit une urtrite (il sagit dune maladie sexuellement transmissible)

f/Dysfonctions rectiles : Cest lincapacit davoir ou de maintenir une rection suffisante pour avoir des rapports sexuels satisfaisants.

Etiologies : Origine psychogne caractrise par la conservation des rections nocturnes et

matinales. Causes vasculaires : lathrome est la cause la plus frquente. Causes mdicamenteuses Causes hormonales :

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o Hypo-andrognie o Hperprolactinmie.

Causes neurologiques : AVC, traumatisme mdullaire, neuropathie diabtique, traumatisme pelvien, chirurgie pelvienne tendue, irradiation pelvienne.

Causes tissulaires : fibrose des corps caverneux secondaire un priapisme prolong ou un traumatisme de la verge.

Vieillissement : lorigine de la dysfonction rectile est multifactorielle (artriopathie, lhypoandrognie).

g/Troubles de ljaculation : -Anjaculation :

Cest labsence djaculation. Etiologies :

Dfaut de production du sperme par dficit en hormones males. Echec de propulsion :

o dficit sensitif (par neuropathie), o traumatisme mdullaire, o sympathectomie lombaire, o stnose des canaux jaculateurs, o altration du sphincter lisse de la vessie, o stnose de lurtre

Mdicaments : neuroleptiques, antihypertenseurs. Ils perturbent lactivit du sphincter lisse de la vessie.

Origine psychogne.

- Ejaculation rtrograde :

Cest le reflux de sperme dans la vessie. Elle est en rapport avec une insuffisance du sphincter lisse qui se voit aprs une adnomectomie prostatique ou rsection endoscopique de prostate.

-Ejaculation prmature :

Etiologies : o excitation trop importante du centre orgasmique o sensibilit accrue des zones rotiques (prostatite)

-Hmospermie : Cest la prsence de sang dans le sperme.

Etiologies : Inflammation des vsicules sminales+++ Tumeur des vsicules sminales Inflammation de lurtre Cancer de prostate

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h/ Infertilit masculine :

Cest lincapacit pour un couple dobtenir une grossesse aprs 12 mois de rapports sexuels non protgs

i/ Emission de calcul

2/ SIGNES GENERAUX :

-Fivre : elle est en rapport avec linfection dun organe plein ou le cancer du rein (syndrome para noplasique). Son association dautres symptmes permet de reconnatre le sige de linfection -Frissons -Pleur -Altration de ltat gnral -Amaigrissement

Lamaigrissement ou laltration de ltat gnral sobservent dans les cancers volus, linfection profonde, linsuffisance rnale par infection ou stase

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EXAMEN CLINIQUE EN UROLOGIE

Lexploration clinique en urologie occupe une place de choix dans ltablissement du diagnostic. Elle doit tre mthodique et comprend trois tapes :

Linterrogatoire Lexamen clinique Les examens complmentaires dont le choix sera guids et hirarchis par les donnes

obtenues par la clinique.

Conditions : Mettre le patient en confiance Marquer de lintrt rel pour son tat de sant Mener linterrogatoire et lexamen physique de faon mthodique. Bien saisir la signification de chaque fait clinique Savoir faire le lien entre les diffrents signes pour faire la synthse smiologique et

aboutir au bon diagnostic clinique.

I- Interrogatoire

Comporte trois phases

1. Lcoute attentive de lhistoire de la maladie raconte par le patient. Il rapporte les symptmes qui lont amen consulter. Ils constituent les motifs de consultation .

2. Ltude des antcdents a. personnels et familiaux. Ces derniers sont importants noter, que ce soit dans le

cadre dun cancer (cancer de la prostate en particulier), dune maladie lithiasique, ou dun problme durologie pdiatrique.

b.mdicaux et chirurgicaux, urologiques et gnitaux

3. Linterrogatoire du patient proprement dit : men par des questions adquates recherchant et analysant les symptmes rapports par le patient. On prcisera la date de survenue de ces troubles, leur caractre isol ou associ, leur mode volutif (aigus par crise, chroniques (permanents) ou rcidivants ; spontans ou provoqus, etc.).

a. Signes gnraux o Fivre, frissons (infection parenchymateuse) o Altration de ltat gnral : amaigrissement, anorexie, asthnie,

pleur (Insuffisance rnale chronique, cancer volu) b.Signes fonctionnels : voir smiologie fonctionnelle en urologie.

II- Examen physique du patient

a. Examen des reins : Il se rsume lexamen des fosses lombaires.

Inspection : Elle se pratique sur le sujet torse nu, en position assise. Elle recherche :

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Une voussure de la fosse lombaire ou du flanc Une fistule lombaire Des signes inflammatoires de la fosse lombaire : dme, rougeur. Cicatrice dune ancienne lombotomie

Palpation de la fosse lombaire :

o Technique : Patient est en dcubitus dorsal, genoux flchis, bras le long du corps et

sans oreiller. Le praticien se place du cot du rein palper. Lexamen est bimanuel : une main antrieure au niveau du flanc et de

lhypochondre, une main postrieure au niveau de la fosse lombaire (entre la 12 cote et la Crte iliaque).

o Rsultats : A ltat normal la fosse lombaire est souple, indolore, et libre.

Le rein normal nest pas palpable sauf en cas de : o Ptose rnale o Hypertrophie compensatrice du rein

Le gros rein pathologique est reconnu grce lexistence de 2 signes physiques :

o Le contact lombaire : la main antrieure refoule la masse rnale qui vient buter contre la main postrieure

o Le ballottement rnal : les deux mains coincent la masse rnale.

Auscultation de la fosse lombaire : Elle recherche un souffle qui peut tmoigner dune stnose de lartre rnale.

b. Examen de la vessie : Cest lexamen de la rgion hypogastrique. Il se pratique sur patient en dcubitus dorsal. La vessie vide se cache derrire la symphyse pubienne, donc elle nest ni visible, ni palpable. elle ne devient accessible lexamen que quand elle est distendue (rtention durine)

1- Linspection de lhypogastre recherche : Une fistule Une cicatrice Une voussure qui correspond une masse vsicale ou un globe vsical Des signes inflammatoires. Une malformation : lexstrophie vsicale qui est une malformation

congnitale comportant labsence de la face antrieure de la vessie et de la paroi abdominale. La face postrieure de la vessie est nu.

2- La palpation : Elle peut percevoir :

o une masse hypogastrique rnitente, lastique, lisse et qui plonge derrire la symphyse pubienne : cest le globe vsical.

o Une tumeur volumineuse de vessie peut tre palpable

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3- La percussion : Peut rvler une matit ( convexit suprieure) en cas de globe vsical

c. Examen des organes gnitaux externes :

1- Examen de la verge : doit apprcier : Les dimensions de la verge Lexistence dun phimosis : malformation congnitale caractrise par

une stnose de lorifice prputial empchant le dcallotement du gland

Lexistence dun paraphimosis : cest ltranglement du gland par lorifice stnos du prpuce (cest une urgence chirurgicale)

Ltat de la peau pnienne : normalement fine, lisse et souple Ltat du gland : il faut carter le prpuce pour bien inspecter le gland si

la circoncision nest pas pratique Ltat du mat urtral : stnose congnitale ou acquise Le sige du mat urtral qui peut tre :

o Normal : au niveau du sommet du gland o Au niveau de la face ventrale de la verge : cest lhypospadias o Au niveau de la face dorsale de la verge : cest lpispadias.

Lexistence dun coulement l par le mat urtral (sang, pus) Lexistence de signes inflammatoires. Lexistence de fistules. Palper lurtre pnien pour apprcier sa souplesse. Palper les corps caverneux pour valuer leur souplesse : parfois ils

peuvent tre le sige dinduration sclreuse (maladie de la PEYRONIE).

Rechercher un hmatome (il peut tre li la rupture traumatique du corps caverneux)

Rechercher une coudure de la verge qui peut tre congnitale ou acquise

2- Examen du scrotum et de son contenu : Lexamen est bilatral et comparatif sur un malade debout puis couch+++

A ltat normal les bourses sont symtriques et le volume des testicules est identique

a. Inspection : Elle tudie ltat de la peau et le volume du scrotum : ltat normal la peau scrotale est souple, brune et plisse et le volume du scrotum correspond celui des testicules.

Linspection permet de rechercher : Lexistence de signes inflammatoires : la peau est rouge, lisse, tendue,

dmatie et luisante. Des lsions de gangrne : lsions noirtres de mortification des tissus Lexistence de fistules : elles voquent en premier le diagnostic de

tuberculose ou de stnose urtrale. Lexistence de varicosits scrotales : cest la varicocle qui est mieux

apprci en position debout. Laugmentation ou la diminution du volume scrotal.

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Lexistence dlphantiasis : cest un dme norme du derme et du tissu cellulaire sous cutan accompagn de sclrose b. Palpation :

Elle doit tre bimanuelle, le malade est examin en position couch et debout.

Elle apprcie : - Ltat de la peau scrotale :

La peau scrotale est apprcie en la pinant. A ltat normal elle est souple, fine et mobile par rapport au contenu scrotal. Son paississement et son adhrence sont toujours pathologiques

- Le contenu scrotal :

Absence du testicule dans la bourse : elle correspond 3 ventualits : a. Cryptorchidie : le testicule est situ en permanence en dehors du

scrotum, en un point quelconque du trajet normal de la migration testiculaire. Les diffrentes localisations du testicule sont : la partie suprieure du scrotum, orifice inguinal superficiel, canal inguinal, intra-abdominale

b. Ectopie testiculaire : le testicule est situ en un point distinct du trajet normal de la migration. La localisation peut tre prinale, fmorale, racine de la verge, intra scrotale controlatrale

c. Anorchidie : absence du testicule La malposition testiculaire comporte un risque de cancrisation du testicule et dinfertilit masculine

Le volume, la sensibilit, la consistance du testicule : Le testicule normal est une masse ovode, rgulire, lisse, lastique, homogne sensible (sa palpation appuye dclenche une douleur irradiation ascendante).Les dimensions du testicule dun adulte sont :

longueur= 4cm

largeur= 3 cm paisseur = 2,5 cm

Le poids dun testicule de ladulte est de 20 g Le volume du testicule peut tre augment : infection (orchite), tumeur ou traumatisme. (voir grosses bourses) Ou diminu (cest lhypotrophie testiculaire) Lhypotrophie testiculaire peut tre :

Une squelle dun traumatisme, ou une infection (orchite), Dorigine hypophysaire

Dorigine primaire (maladie de Klinefelter)

Lpididyme : Est une annexe coiffant le testicule en arrire et en dehors. Il comporte une tte, un corps et une queue.

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a. La tte de lpididyme est une tumfaction arrondie, lastique, palpe au pole suprieur du testicule.

b.Le corps est mince situ en arrire du testicule. c. La queue situe au pole infrieur du testicule.

Il est spar du testicule par le sillon inter-epididymo-testiculaire qui peut disparatre en cas dorchi- pididymite

Il peut tre tendu (stnose), le sige de tumeur, de kyste, de nodule inflammatoire spcifique (tuberculose) ou non spcifique.

La vaginale A ltat normal la vaginale est impalpable. Elle est identifiable dans deux

situations pathologiques : o Hydrocle : cest un panchement liquidien constitu

entre les feuillets de la vaginale o Pachy-vaginalite : paississement de la vaginale (parfois

calcifie) 3- Palpation du cordon spermatique :

Le canal dfrent : Est un conduit souple, fin, rgulier, roule entre les doigts, situs la face postrieure du cordon. Il part de la queue de lpididyme et remonte vers le canal inguinal Le cordon spermatique est souple, son examen peut noter :

o Une funiculite : inflammation du cordon qui est paissi o Une agnsie du canal dfrant : absence congnitale o Un varicocle : turgescence variqueuse des veines du

cordon spermatique. Il doit tre recherch surtout en

position debout en inspiration force.

Il peut se localiser au niveau du cordon ou stendre au scrotum

o Une hernie inguinale. o Une ectopie testiculaire.

d. Etude de la miction et examen des urines : 1- La miction :

Le patient urine dans un rcipient en prsence du praticien. Lexamen apprcie la qualit du jet urinaire, la quantit durine et laspect des urines La miction normale est facile, volontaire avec un bon jet urinaire .Les urines normales sont jauntres, limpides, claires

Les troubles nots sont : La dysurie Jet urinaire fin Miction goutte goutte

2- Examen des urines frachement mises : Les urines normales sont jaunes, limpides et transparentes. Dans certaines situations pathologiques, elles peuvent tre :

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Peu concentres en cas dinsuffisance rnale Purulentes en cas dinfection urinaire Hmatiques Fonces et concentres en cas de dshydratation aigu.

3- La bandelette urinaire : +++ Elle permet le dpistage rapide au lit du patient dune infection urinaire en objectivant une leucocyturie et/ou la prsence de nitrite. Labsence de leucocytes et nitrites permet dliminer une infection urinaire dans 98% des cas. Les rsultats peuvent tre faussement ngatifs en cas de :

Bactriurie faible Infection par des germes dpourvus de nitrite rductase : pseudomonas Infection staphylocoque.

La bandelette urinaire peut aussi indique le PH urinaire et la prsence de sang.

e. Inspection et palpation du prine : Permet de noter :

- Lexistence de fistules prinale ou des signes inflammatoires - La souplesse ou la sclrose de la peau prinale et de lurtre.

f. Toucher rectal (TR) : Surtout chez lhomme

Technique : Patient en dcubitus dorsal, les genoux flchis, les bras le long du corps, vessie vide. Lindex protg par un doigtier bien lubrifi (vaseline), est introduit avec douceur dans le rectum ; lautre main de lexaminateur est pose au niveau de lhypogastre, refoulant la vessie vers le doigt rectal.

Rsultats : Le TR permet dexaminer :

Lampoule rectale : la recherche dune tumeur. La prostate : le TR permet dapprcier le volume, la consistance la sensibilit, les

limites, le sillon mdian : Normalement, la prostate a un volume de 20gr, forme de 2 lobes

spars par un sillon mdian, elle est bien limite, de consistance lastique et indolore.

Ladnome de prostate, se traduit par une prostate augmente de volume lastique, indolore, surfaces lisse et limites nettes.

Le cancer de prostate se traduit par une prostate augmente de volume, mal limite de consistance dure, indolore et surface nodulaire.

Abcs de prostate : la prostate est augmente de volume, mal limite, de consistance rnitente et trs douloureuse

Les vsicules sminales : Normalement elles ne sont pas perceptibles Elles sont palpables par le doigt rectal quand elles sont pathologiques :

tuberculose, tumeur, kyste. La vessie :

Le TR permet dapprcier la souplesse de la base vsicale Il peut noter une infiltration pierreuse de la base vsicale dans les

tumeurs volues de la vessie

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g. Examen du bas appareil urinaire chez la femme et des organes gnitaux :

1- Inspection de la vulve : Elle permet de noter :

Lexistence de leucorrhes (infection gnitale) Une irritation vulvaire Des lsions pustuleuses Une tumeur Aspect du mat urtral : ltat normal il est situ 1 cm en

arrire du clitoris. Il peut tre bant, stnos ou le sige dune tumeur.

Lexistence dune cystocle : cest une ptose de la vessie 2- Le toucher vaginal apprciera :

Lurtre : sa souplesse, lexistence dun diverticule (poche qui communique avec lurtre et dont la pression peut donner issue du pus par le mat urtral)

La base de la vessie Les parois vaginales Lutrus Les annexes

3- Lexamen au spculum : Il permet dapprcier le col utrin et de faire ventuellement des biopsies

4- Lexamen gyncologique sous valve :

La patiente est en position gnu pectorale Il est utile dans :

Lexploration clinique dune fistule vesico- vaginale, il permet de prciser :

Le sige de la fistule Les dimensions de la fistule

Le bilan clinique : Dune incontinence urinaire Dun prolapsus gnito-urinaire.

h. Examen neurologique :

1- Examen du prine explore : o La sensibilit pri-anale (S2, S3, S4) o Le tonus musculaire : le doigt intra rectal apprcie la contraction

des muscles releveurs de lanus o Le rflexe bulbo- caverneux : la pression du gland ou du clitoris

dclenche une contraction rflexe des muscles releveurs de lanus 2- Examen neurologique complet :

Il explore : la sensibilit, la motricit et les rflexes Il faut apprcier en particulier le morphotype du sujet et les caractres sexuels secondaires Rechercher une gyncomastie Examen des aires ganglionnaires Examen des axes vasculaires en cas de dysfonction rectile

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT DES TROUBLES MICTIONNELS

Les troubles mictionnels sont regroups en deux grands syndromes : le syndrome obstructif et le syndrome irritatif

Le syndrome irritatif : il associe de manire variable des brlures mictionnelles et/ou une pollakiurie et/ou des impriosits mictionnelles (voir smiologie fonctionnelle).Il dtriore le confort mictionnel

Etiologies : - cystite infectieuse, chimique ou radique - Tumeurs de vessie - Traumatisme de vessie - Rduction de capacit vsicale - Calculs du bas uretre - Infections urtrales - Infections ou tumeurs pelviennes - Les dysfonctions neurologiques vsicaux (spastiques)

Le syndrome obstructif : il associe plus ou moins compltement dysurie, faiblesse du jet, gouttes retardataires et mictions en deux temps (voir smiologie fonctionnelle). Lobstacle est dangereux pour lappareil urinaire. A un stade ultrieur survient la rtention vsicale

Etiologies : - Les obstacles qui sigent au niveau du col vsical, de lurtre

(HBP, cancer de prostate, stnose urtrale, prostatite). Chez la femme : masse pelvienne, stnose du mat urthral.

- Les dysfonctions vsico-sphinctriennes neurologiques (flasques)

La rtention vsicale

Cest limpossibilit dvacuer la totalit ou une partie de lurine vsicale. Elle peut tre aigu ou chronique.

Rtention aigu durine (RAU) est limpossibilit dvacuer les urines malgr une envie imprieuse et douloureuse. Cest une urgence urologique trs frquente Elle ncessite un drainage urgent des urines.

La rtention chronique durine est une vidange vsicale incomplte provoquant lapparition dun rsidu post-mictionnel. Elle comporte un risque de retentissement sur le haut appareil urinaire : dilatation, insuffisance rnale. Cest un facteur favorisant dinfection urinaire. Elle une altration du muscle vsical secondaire lobstacle (vessie claque, hypocontractile)

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I/ Symptomatologie clinique :

A/ Rtention aigu durine : Est caractrise par :

- Douleur sus-pubienne - Impossibilit duriner malgr le besoin mictionnel imprieux et douloureux

1/ Linterrogatoire : prcise le contexte de survenue de la rtention

- Signes obstructifs prexistants du bas appareil urinaire - Prise mdicamenteuse - Antcdents : urtrite, traumatisme du bassin, chirurgie du pelvis, pathologie neurologique - Il recherche par ailleurs une constipation chronique ou un diabte

2/ Examen physique : recherchera

- Globe vsical sous la forme dune voussure hypogastrique, arrondie, assez dure mdiane, convexe vers le haut, douloureuse la palpation et mate la percussion - Gros rein (retentissement su le haut appareil) - Aspect sclreux de lurtre la palpation (cet aspect oriente vers une stnose de lurtre) - Stnose du mat urtral - Phimosis - TR examine la glande prostatique et la vacuit de lampoule recale (de prfrence aprs vidange de la vessie) - Examen neurologique : systmatique et fortiori si la rtention survient chez un sujet jeune ou si sa survenue est inopine. Cest un examen neurologique du prine qui sera ventuellement complt par un examen neurologique gnral

B/ La rtention chronique durine : Elle se manifeste par :

II/ Examens complmentaires : Ionogramme : apprciera la fonction rnale Bandelettes urinaires ECBU NFS ASP : peut montrer des lithiases urinaires ou des calcifications prostatiques Echographie :

Confirme et mesure un globe vsical (en particulier chez le sujet obse o le gobe vsical nest pas toujours vident lexamen physique)

Recherche un diverticule ou une lithiase vsicale Evalue ltat du haut appareil urinaire : urtro-

hydronphrose, mesure de lpaisseur du parenchyme rnal

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UCG : doit tre ralise aprs drainage des urines et distance de lurgence Urtrocystoscopie Cystomanomtrie

III/ Etiologies des retentions durines :

1/ Causes traumatiques :

Traumatisme vertbro- mdullaire avec lsions de la moelle pinire Fracture du bassin

2/ Causes urologiques :

Adnome de prostate Cancer de prostate Prostatite aigu Rupture de lurtre Rtrcissement de lurtre (dorigine infectieuse, traumatique ou

iatrogne = endoscopique par exemple) Tumeur de lurtre (cause plus frquente chez la femme) Corps tranger de lurtre Calcul de lurtre Stnose du mat urtral Phimosis Valve de lurtre postrieur Sclrose du col vsical Tumeurs de vessie

3/ Causes neurologiques :

Tabs Compression mdullaire mtastatique (cancer de prostate, rein sein,

poumon), par hernie discale, hmatome mdullaire Tumeurs mdullaires Neuropathie diabtique (dfaut de sensation et de contractilit vsicale) Spina bifida Sclrose en plaque

4/Causes mdicamenteuses :

Atropine Anticholinergiques Les neuroleptiques Antiparkinsoniens

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5/Causes chirurgicales :

Rtention rflexe aprs cure dhmorrodes Hystrectomie Amputation du rectum (par lsion des nerfs pelviens)

6/ Causes gynco- obsttricales :

Fibrome utrin (par compression de lurtre) Tumeur de lovaire Post partum

7/ Causes anorectales :

Hmorrodes Fissure anale Constipation svre avec fcalome Abcs pri rectal

8/ Cause psychogne :

plus frquente chez la femme et lenfant

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMATURIE

Cest la prsence de sang dans les urines. Elle peut tre visible lil nu (cest lhmaturie macroscopique : les urines sont roses ou rougetres voir associes des caillots sanguins) ou seulement apparente lexamen cytologique des urines (cest lhmaturie microscopique).

Elle est due soit une lsion de la voie excrtrice (urologie) soit une lsion glomrulaire (nphrologie).

Lhmaturie constitue toujours un signe de grande valeur qui ne doit jamais tre nglig+++

Une hmaturie mme brve et unique impose un bilan par aclinique la recherche dune tiologie+++

Il nexiste pas de corrlation entre lintensit de lhmaturie et la cause+++ En prsence dune hmaturie il faut successivement :

en faire la preuve dterminer les caractres trouver son point de dpart (localisation) trouver sa cause faire son bilan

I/ Confirmation de lhmaturie :

Faire la preuve de lhmaturie est facile en priode hmaturique, mais plus difficile si les urines sont dj redevenues claires. Dans ce cas il faut interroger attentivement le patient et avoir recours aux bandelettes urinaires ou lECBU. Une hmaturie saccompagne dune protinurie en gnral faible (< 1g/24 heures) Les fausses hmaturies constituent des diagnostics diffrentiels :

Lhmaturie ne doit pas tre confondue avec :

- Coloration rouge des urines cause par certains aliments (betterave) mdicaments (laxatifs, Rifampicine, rouge Congo) - Urtrorragie - Souillure des urines par les rgles ou des mtrorragies - Hmoglobinurie : cest la prsence de lhmoglobine dans les urines - Myoglobinurie : prsence de myoglobine dans les urines

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II/ Caractres de lhmaturie:

A- Abondance :

1/ Hmaturie macroscopique : Les urines sont ross ou franchement hmatiques (prsence de sang dans les urines en quantit suffisante lui donnant un aspect rougetre). Elle peut tre lgre ou importante avec caillots de sang.

2/ Hmaturie microscopique : Prsence dans une urine claire dun nombre dhmaties suprieur 10 000/ml. Elle a la mme valeur smiologique quune hmaturie macroscopique.

B- Frquence : Unique Rpte

C- Dure : Courte Permanente

III/ Localisation de lhmaturie :

La vrai question pose par une hmaturie est donc de reconnatre lorigine Le temps de lhmaturie (cest dire la chronologie par rapport la miction) et les signes daccompagnement, sils sont prsents, permettent de dterminer le sige de lorigine de lhmaturie (intrt de lpreuve des 3 verres correspondants au dbut, au milieu et la fin de la miction)

A- Hmaturie initiale : Caractrise par la prsence de sang dans le premier jet urinaire (cest dire au dbut de la miction, le reste de la miction est normal). Elle traduit une pathologie urtro - prostatique.

B- Hmaturie terminale : Caractrise par lmission durines sanglantes en fin de miction. Elle traduit une pathologie vsicale.

C- Hmaturie totale : Toute lurine mise au cours de la miction est sanglante. Elle traduit une atteinte du parenchyme rnal ou de la voie excrtrice suprieure.

Cependant une hmaturie trs abondante peut tre totale quel que soit le sige du saignement++++ Une colique nphrtique ou une lombalgie oriente vers une origine haute (le haut appareil homolatral).Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil urinaire. Labsence de caillot, le caractre total de lhmaturie, une protinurie importante (>3g/l), des dmes, une hypertension orientent vers une atteinte nphrologique

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IV/ Etiologies : Tumeurs : rein, vessie+++, voies excrtrices suprieures Lithiases : rnales, urtrales, vsicales. Infection : tuberculose, cystite bilharziose Polykystoses rnales Traumatisme : rein, vessie Adnome et cancer de prostate : se mfier dune pathologie associe+++ Cystite hmorragique : radiothrapie, chimiothrapie (Endoxan) Post-opratoires Fistule vsico- utrine : lhmaturie survient pendant la priode des rgles

(hmaturie catamniale) Endomtriose vsicale Trouble de lhmostase Hmophilie Traitement anticoagulant Glomrulonphrite (lhmaturie ne saccompagne pas de douleur, ni

dmission de caillots, ni de troubles mictionnels)

V/ Bilan clinique :

1/ Linterrogatoire recherche :

Les antcdents : de lithiase, de tumeur de vessie, dirradiation pelvienne Le degr dintoxication tabagique Profession : exposition au colorants aromatiques (industrie de plastique, de

peinture, du cuir) Origine du patient Lexistence dun diabte Prise de mdicaments : anticoagulants, chimiothrapie Des signes dinfection : brlures mictionnelles, pollakiurie, fivre Une colique nphrtique Des signes obstructifs du bas appareil urinaire : dysurie Les caractres de lhmaturie Lexistence de caillots sanguins

2/ Examen physique :

Etat des conjonctives Temprature Tension artrielle Palpation des fosses lombaires la recherche dun gros rein Recherche un globe vsical TR Examen gyncologique

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VI/ Examens complmentaires :

Ils sont orients par le contexte (signes accompagnateurs, chronologie de lhmaturie) et selon la suspicion tiologique.

-ECBU : confirme lhmaturie et recherche un germe -Protinurie -PH urinaire (lithiase urique) -Cytologie urinaire -Recherche de BK -ASP -Echographie :

Elle peut rvler une tumeur (rnale ou vsicale), une lithiase, un kyste rnal Elle explore un rein muet

-UIV++++ peut montrer : Une image de lithiase lASP Calcification (bilharziose) Une lacune (en rapport avec une tumeur, une lithiase urique, un caillot) Un syndrome tumoral rnal Une empreinte prostatique refoulant vers le haut la vessie Des images de stnoses de la voie excrtrice (suspecter la tuberculose++++) Une mutit rnale Parfois lUIV est normale+++

-Urthro- cystoscopie +++ : Retrouve des lsions urtrales, vsicales ou orienter sur le cot dune hmaturie haute en examinant les mats urtraux Elle permet de faire des biopsies qui peuvent aider au diagnostic tiologique

-TDM : elle est indique en cas de masse parenchymateuse, lacune de la voie excrtrice, rein muet.

- UPR est ncessaire dans 2 cas : mutit rnale : elle prcise sige et nature de lobstacle une anomalie urtrale quand lUIV est non concluante

- Lurtroscopie (e