SEPENUH MASA/ LEPASAN SEKOLAH SEPARUH Permohonan dan Maklumat  · 88000 Kota Kinabalu Sabah ... Rawatan…

  • Published on
    04-May-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Bahagian Pertama : Pemohon (Sila tandakan ( ) pada bahagian yang berkenaan.

SEPENUH MASA/LEPASAN SEKOLAH SEPARUH MASA/ GOLONGAN PEKERJA

5 Keping Gambar berukuran Passport

5 Keping Gambar berukuran Passport

5 Salinan Kad Pengenalan Pelatih bersaiz 125% lebih besar daripada saiz asal (Disahkan)

5 Salinan Kad Pengenalan Pelatih bersaiz 125% lebih besar daripada saiz asal (Disahkan)

5 Salinan Surat beranak Pelatih (Disahkan) 3 Salinan Bil Utiliti (Elektrik/air/Astro/Telekom)

(Disahkan)

5 Salinan Keputusan PMR/SPM/ sijil-sijil kelayakkan yang berkaitan (Disahkan)

5. Salinan Penyata Akaun RHB (Akaun Aktif dan Disahkan ) Bagi Pilihan Separuh Masa/Golongan Pekerja

5 Salinan Bil Utiliti (Elektrik/air/Astro/Telekom) (Disahkan)

5 Salinan Slip Gaji Terkini (Disahkan oleh majikan)

4 Keping Setem Hasil (bernilai RM 10.00 setiap satu)

2 Salinan Penyata KWSP/PERKESO (Disahkan oleh

majikan)

5 Salinan Maklumat Akaun CIMB SA Information Inquiry (Akaun Aktif dan Disahkan)

1 Surat Pengesahan Pekerja (Disahkan Oleh Majikan)

4 Keping Setem Hasil (bernilai RM 10.00 setiap satu)

Bahagian Kedua : Penjamin

SEPENUH MASA/LEPASAN SEKOLAH SEPARUH MASA/ GOLONGAN PEKERJA

5 Salinan Kad Pengenalan Penjamin Bersaiz 125% lebih besar dari saiz asal (Disahkan)

5 Salinan Kad Pengenalan Penjamin Bersaiz 125%

lebih besar dari saiz asal (Disahkan)

3 Bulan Salinan slip Gaji yang terkini (Disahkan Oleh Majikan)

Atau 3. Borang Akta Berkanun 1960 (Disahkan oleh

Pesuruhjaya Sumpah/ Hakim Mahkamah Seksyen/ Majistret)

3 Bulan Salinan slip Gaji yang terkini (Disahkan

Oleh Majikan) Atau 3. Borang Akta Berkanun 1960 (Disahkan oleh

Pesuruhjaya Sumpah/ Hakim Mahkamah Seksyen/ Majistret)

3 Salinan Bil Utiliti (Elektrik/ Air/ Astro/ Telekom) (Disahkan) (Sekiranya tidak mempunyai sebarang Bil utility, sila isi borang Pengesahan Alamat Surat Menyurat)

INSTITUT KEMAHIRAN INDUSTRI MELAKA IKIM (L00390)

IBU PEJABAT IKIM No. 33 Jalan Bachang Jaya 1 Taman Bachang Jaya 75250 Melaka Tel : 06-337 3435 Fax : 06-337 3432

PEJABAT IKIM SABAH Lot 18, 1st Floor, Block C 3-1-18, Api-api Centre 88000 Kota Kinabalu Sabah Tel : 088-263 436 Fax : 088-211 843

Web : www.ikim.edu.my Email : enquiry@ikim.edu.my

Lekatkan

Gambar

Disini

SEPENUH MASA/ LEPASAN SEKOLAH

SEPARUH MASA/GOLONGAN PEKERJA

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BARU

SILA ISI DENGAN PEN DAKWAT HITAM

NAMA : _________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : _________________________________________________________

SILA RUJUK LAMPIRAN A UNTUK SYARAT KELAYAKAN PENJAMIN DAN PENGESAH DOKUMEN

FM 01/01/ REV.2

Page 1 of 5

mailto:enquiry@ikim.edu.my

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Penuh: (Seperti dalam Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan

3. Alamat Tetap (Termasuk Poskod)

4 Alamat Surat Menyurat: (Termasuk Poskod)

5. No . Telefon (R) 6. No. Telefon Bimbit:

7. emel:

8. Tarikh Lahir:

D D M M Y Y Y Y

9. Jantina :

10. Taraf Perkahwinan:

11. Warganegara:

12. Keturunan:

13. Agama:

14. STATUS PEKERJAAN:

15. Sektor Pekerjaan (Diisi oleh pelajar yang bekerja)

16. Jawatan: _______________________________ 17. Tempoh Pengalaman

18. Pendapatan Bulanan: _________________

19. Maklumat Majikan Nama Majikan: ______________________________________________________________ Alamat Majikan: _____________________________________________________________ No. Telefon: __________________________ No. Faks : __________________

BAHAGIAN B: MAKLUMAT KELUARGA PELATIH

1. Nama Ibu/Bapa/Penjaga: (Seperti Dalam Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan 3. No. Telefon:

4. Alamat Tetap (Termasuk Poskod)

5. Alamat Surat Menyurat (Termasuk Poskod)

6. Warganegara: 7. Pertalian Dengan Pelatih: ___________________________

8. Pekerjaan 9. Pendapatan Bulanan Keluarga: RM____________

10. Nama Majikan 11. No. Telefon Majikan :

11. Alamat Majikan:

Lelaki

Perempuan

Berkahwin

Bujang

Ya

Tidak

___________________ ____________________

Ya Tidak

Ya Tidak

Swasta Bekerja Sendiri Awam

Tahun Bulan

Page 2 of 5

BAHAGIAN C: PERINGKAT AKADEMIK

SRP/PMR SPM/SPMV/STAM Lain-Lain Kelulusan (Nyatakan):

Bahasa Melayu : _____ Bahasa Melayu :_____

Bahasa Inggeris : _____ Bahasa Inggeris :_____

Matematik : _____ Matematik :_____

Sains : _____ Matematik Tambahan:_____

Sains :_____

Boleh Membaca Dan Menulis Bahasa Melayu : Ya Tidak

BAHAGIAN D: KURSUS YANG DIPOHON

PILIHAN PERTAMA :__________________________ PILIHAN KEDUA : _________________________ PILIHAN KETIGA : _________________________

*Sila rujuk pada nota dibawah ** Kursus yang ditawarkan adalah tertakluk kepada kekosongan di IKIM, kelayakan Akademik anda dan keputusan ujian saringan yang akan diadakan semasa pendaftaran

BAHAGIAN E: MAKLUMAT AM KESIHATAN PEMOHON *Wajib buat Pemeriksaan Kesihatan di Klinik Kesihatan Kerajaan dan lampirkan Laporan Kesihatan.

1. Tinggi (cm): ___________________________ 2. 3. Berat (kg): _______________________ 4. 5. Kumpulan Darah

6. Nama Waris Terdekat: __________________________

7. No. Telefon: ___________________________

8. Alahan

9. Penyakit

10. Pembedahan

Rujukan Kursus: 1. Diploma Kejuruteraan Automasi/ Mekatronik 2. Diploma Kejuruteraan Elektronik Industri 3. Diploma Kejuruteraan Jaminan Kualiti

4. Diploma Kejuruteraan Penyaman Udara

Page 3 of 5

Ikan

Lain-lain : ___________________

Bahan Tenusu

Bahan Getah

Asma

Hepatitis

Darah Tinggi

Kencing Manis

Ekzema

Penyakit Jantung

Lain-lain ___________________ Sawan

Rawatan Kanser

Katarak

Sakit Pinggang

Rawatan Paru-paru

Lain-lain ___________________

Pembedahan Lutut, Tangan,

buku Lali dan Pinggang

Pembedahan Jantung

Pengeluaran Tumor

A B AB O

Telur

Daging

Makanan Laut

11. Rawatan Perubatan

12. Tarikh Akhir Rawatan /Pembedahan

___________________________________

1) Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan diatas adalah benar. Saya bersetuju sekiranya Pihak Institut

Kemahiran Industri Melaka (IKIM) berhak menolak permohonan, menarik balik tawaran atau mengarahkan saya berhenti

dari Institut pada bila-bila masa sahaja sekiranya didapati bahawa maklumat yang diberikan adalah tidak benar atau

palsu.

2) Saya juga bersetuju bahawa segala yuran berkenaan yang telah dibayar semasa hari pendaftaran tidak akan

dikembalikan dan tuntutan yuran akan dibuat oleh IKIM tertakhluk kepada polisi yuran IKIM. Tuntutan yuran oleh IKIM

adalah berdasarkan YURAN PENGAJIAN yang telah terlibat sepanjang pengajian saya di IKIM.

3) Sekiranya saya gagal membuat pembayaran bagi tuntutan yuran pengajian tersebut, IKIM boleh memberi notis kepada

kepada saya dan penjamin supaya menjelaskan tuntutan yuran pengajian termasuk tunggakan sekaligus dalam satu

bayaran.

4) Sekiranya saya berniat untuk tamatkan pengajian dalam tempoh pengajian IKIM berhak untuk membuat tuntutan

terhadap saya untuk membayar balik kos penginapan iaitu yuran asrama seperti yang tertakhluk kepada polisi yuran

asrama IKIM.

Tandatangan Pelatih : ____________________________

Nama : .

Tarikh : .

Tandatangan Saksi : ____________________________

Nama (ibu/bapa/penjaga) : ..

Kad Pengenalan : ..

Tarikh : ..

BAHAGIAN F: PENGAKUAN PEMOHON

Page 4 of 5

BORANG NAMA DAN ALAMAT PENJAMIN SERTA BORANG PENGAKUAN KEDUDUKAN

KEWANGAN PENJAMIN 1. BUTIR-BUTIR PENJAMIN 1.1 Nama

1.2 No. Kad Pengenalan

1.3 Tarikh Lahir

1.4 Umur

1.5 Alamat Tetap

1.6 Alamat Surat Menyurat

1.7 No. Telefon Rumah & Bimbit R : H/P :

1.8 Status Bujang / Berkahwin / Balu

1.9 Agama & Bangsa Agama : Islam/Hindu/Buddha/Kristian/Lain-lain ____________

Bangsa : Melayu/India/Cina/Lain-lain ____________________

1.10 Nama Pekerjaan (Jawatan)

1.11 Nama dan Alamat Majikan

1.12 No. Telefon Pejabat

1.13 Hubungan Dengan Pelatih (Penjamin)

2. Kenyataan Kedudukan Kewangan Dan Harta & Tanggungan

3. Lain-lain Kenyataan (Nyatakan sekiranya ada menjamin penjamin selain daripada peminjam di atas)

i) Nama Peminjam : Hubungan :

ii) Nama Peminjam : Hubungan :

Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah betul dan benar. Saya bersama-sama bertanggungjawab

menjelaskan pinjaman sekiranya peminjam gagal berbuat demikian.

Tarikh : ________________ _________________________________

Tandatangan Penjamin

2.1 Pendapatan Bulanan (RM)

2.2 Rumah (RM)

2.3 Tanah (RM)

2.4 Kenderaan (RM)

2.5 Bilangan Anak

2.6 Bilangan Anak yang Sedang Belajar

2.7 Bilangan Anak yang Telah Bekerja

Page 5 of 5

LAMPIRAN A

SYARAT KELAYAKKAN PENJAMIN

1) Syarat Penjamin IBU/BAPA adalah mestilah berumur 21 tahun dan keatas dan tidak melebihi 55 tahun

2) Syarat bagi Penjamin selain daripada IBU/Bapa mestilah berumur 21 tahun dan keatas serta tidak melebihi 45

tahun.

SENARAI PEGAWAI PENGESAH DOKUMEN DAN SAKSI YANG LAYAK

Pengesahan Slip Gaji- Majikan Syarikat (sertakan Cop pengesahan yang asal beserta dengan Jawatan pengesah)

Pengesahan Borang Akta Berkanun 1960 Pesuruhjaya Sumpah / Hakim Mahkamah Seksyen / Majistret Sahaja

Pengesahan Borang Akuan Pengesahan Alamat Ketua Kampung atau Pengerusi JKKK Sahaja

Pengesahan Dokumen Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK/ Pegawai Kerajaan Gred 41 dan Ke atas)

UNTUK KEGUNAAN PEGAWAI IKIM:

NAMA PEGAWAI : ________________________________

NO TEL : ________________________________

MAKLUMAT PEMBAYARAN

JUMLAH PEMBAYARAN : ________________________________

NOMBOR RESIT : ________________________________

TANDATANGAN : ________________________________

Recommended

View more >