19.11.2019

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SEXUALISIERTE GEWALT: FORMEN,

FOLGEN & THERAPIE

Dr. med. Jan Gysi

WAS IST TRAUMA?

Psychische GewaltIsolationVernachlässigung

Körperliche Gewalt

Bindungstrauma Monotrauma(Typ I-Trauma)

Medizinische Traumata

Mehrfachtrauma (Typ II-Trauma)

Spezialisierte, or-ganisierte Gewalt (Typ III-Trauma)

Umwelt: Lawinen, Tsunami

Unfälle: Verkehr

Menschen: Vergewaltigung, Überfall

Schwere Verletzungen nach Unfällen

Schwere Geburt

Krebs

Chronische unheilbare Krankheiten

Umwelt: Erdbebenkatastrophe, Tsunami

Unfälle: Reaktorunfall

Langjähriger Missbrauch

Loverboy-Missbrauch

Online Kindsmissbrauch

Missbrauch mit dissoziativen Spaltungen

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TRAUMA DURCH INTERPERSONELLE GEWALT

TRAUMA DURCH UNFÄLLE/NATUR

Typ I: einmalig

Typ II: mehrmalig

• Vergewaltigung• Raub

• Lawine• Verkehrsunfall• Erdbeben• Tod von engen Bezugspersonen

• Sexueller Missbrauch• Häusliche Gewalt• Krieg• Folter

• Dürre• Hungersnot

FORMEN VON TRAUMEN

• Organisierte Kriminalität• Loverboy-Missbrauch• Langjähriger Inzest• Rituelle Gewalt

TRAUMA DURCH INTERPERSONELLE GEWALT

TRAUMA DURCH UNFÄLLE/NATUR

Typ I: einmalig

Typ II: mehrmalig

• Vergewaltigung• Raub

• Lawine• Verkehrsunfall• Erdbeben• Tod von engen Bezugspersonen

• Sexueller Missbrauch• Häusliche Gewalt• Krieg• Folter

• Dürre• Hungersnot

FORMEN VON TRAUMEN

• Organisierte Kriminalität• Langjähriger Inzest• Rituelle GewaltTyp I: Einmalig

PTBSAndauernde Trauerstörung

Anpassungsstörung

Typ II: Mehrmalig, nicht organisiert

PTBSKomplexe PTBS

Partielle DIS

Typ III: Mehrmalig, organisiert

Komplexe PTBSPartielle DIS

DIS

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TRAUMATRIAS1. Wiedererleben

2. Hyperarousal

3. Posttraumatische Vermeidung

PTBS

1. Wiedererleben

Wiedererleben des traumatischen Ereignisses oder der traumatischen Ereignisse in der Gegenwart in Form von lebhaften intrusiven Erinnerungen, Flashbacks, oder Albträumen, typischerweise verbunden mit starken und überflutenden Emotionen wie Angst oder Horror und starken körperlichen Empfindungen, oder Gefühlen von Überflutung oder Versunkensein mit den gleichen intensiven Emotionen wie während des traumatischen Ereignisses.

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PTBS

1. Wiedererleben

• Intrusionen (ICD-11 & DSM-5)• Flashbacks (ICD-11 & DSM-5)• Albträume & Angst vor dem Einschlafen (ICD-11 & DSM-5)• Emotionale Belastung durch Trigger (DSM-5)• Physiologische Reaktionen bei Erinnerungen (DSM-5)

PTBS

2. Hyperarousal (persistierende Wahrnehmung erhöhter Gefahr)

Persistierende Wahrnehmung erhöhter gegenwärtiger Gefahr, zum Beispiel mit Hypervigilanz oder verstärkter Schreckhaftigkeit auf Reize wie unerwartete Geräusche.

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5

PTBS

2. Hyperarousal (persistierende Wahrnehmung erhöhter Gefahr)

• Übermässige Wachsamkeit (ICD-11 & DSM-5)• Übermässige Schreckreaktion (ICD-11 & DSM-5)• Konzentrationsschwierigkeiten (DSM-5)• Ein- und Durchschlafschwierigkeiten (DSM-5)• Erhöhte Reizbarkeit, Wutausbrüche (DSM-5)• Selbstzerstörerisches Verhalten (DSM-5)

PTBS

3. Vermeidung

Als Gegenreaktion auf das Wiedererleben von traumaassoziierten Erinnerungen versuchen Betroffene, mit aller Macht Gedanken, Gefühle und Erinnerungen zu vermeiden.

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PTBS

3. Vermeidung

• Gedanken- und Gefühlsvermeidung (ICD-11 & DSM-5)

• Aktivitäts- oder Situationsvermeidung (Triggervermeidung) (ICD-11 & DSM-5)

• Versuch der extremen Ablenkung

• Rückzug: innerlich und äusserlich

• Ablenkung mit Suchtmitteln, Medikamenten u.a.

• Psychoforme dissoziative Symptome (Depersonalisation, Derealisation, u.a.)

• Somatoforme dissoziative Symptome (Tinnitus, Hyperakusis, Schmerzen, u.a.)

PTBS

Beeinträchtigungen

Die Symptome müssen mindestens über mehrere Wochen anhalten und bedeutsame Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, ausbildungsrelevanten, beruflichen oder anderen wichtigen Lebensbereichen verursachen.

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KOMPLEXE PTBS

A. Traumakriterium

ICD-11: «durch länger anhaltende, sich wiederholende traumatische Erlebnisse oder durch wiederholte unterschiedliche traumatische Erfahrungen»

Keine Definition für «länger anhaltend» (1h Folter vs. 1 Jahr häusliche Gewalt): «da eine exakte Definition, was von seiner psychologischen Wirkung her als lang oder als kurz einzuschätzen ist, aufgrund der Subjektivität des Zeiterlebens und der verschiedenen Lebenskontexte nicht möglich ist» (Maercker, 2019)

KOMPLEXE PTBS

B. Traumatrias

1. Wiedererleben2. Hyperarousal3. Posttraumatische Vermeidung

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KOMPLEXE PTBS

C. Störungen der Selbstorganisation

1. Schwere tiefgreifende Probleme der Affektregulation

2. Probleme mit Selbstwert, selbstherabsetzende Überzeugungen

3. Andauernde Schwierigkeiten in tragenden Beziehungen, im Gefühl der Nähe zu anderen, Schwierigkeiten im Aufrechterhalten von Beziehungen

KOMPLEXE PTBS

Tiefgreifende Probleme der Affektregulation

• Probleme mit Affektregulation (Schwierigkeiten, sich zu beruhigen)

• Gefühl des Abgestumpftseins & der emotionalen Taubheit

• Probleme mit Regulation Wut, Angst

• Probleme mit Niedergeschlagenheit, Leere

• Selbstverletzungen, Suizidalität

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KOMPLEXE PTBS

Probleme mit negativen Selbstkonzepten

• Versagensgefühle

• Wertlosigkeitsgefühle

• Probleme mit Selbstfürsorge

• Gefühl, dauerhaft zerstört zu sein

• Schuld- und Schamgefühle

• Identitätsunsicherheit

• Versagensgefühle

KOMPLEXE PTBS

Probleme in tragenden Beziehungen oder im Gefühl der Nähe zu anderen

• Sich weit entfernt oder abgeschnitten fühlen

• Schwierigkeiten, anderen Menschen gefühlsmässig nahe zu bleiben

• Vermeidung von Beziehungen, Isolation

• Schwierigkeiten mit Vertrauen

• Vermeiden von Konflikten

• Reviktimisierung

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KOMPLEXE PTBS

Beeinträchtigungen

Die Symptome müssen mindestens über mehrere Wochen anhalten und bedeutsame Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, ausbildungsrelevanten, beruflichen oder anderen wichtigen Lebensbereichen verursachen.

INTERNATIONAL TRAUMA QUESTIONNAIRE

(CLOITRE ET AL., 2018)

www.traumameasuresglobal.com/itq

Englisch Französisch

Arabisch Deutsch

Chinesisch Hebräisch

Kroatisch Japanisch

Dari Norwegisch

Polnisch Spanisch

Schwedisch (Stand 15.10.2019)

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Thera-peut

PartnerKinder

BindungBindung DistanzDistanz

Erwachsenen-Ich

Anscheinende Normalität

Anscheinende Normalität

?

DISSOZIATIVE IDENTITÄTSSTÖRUNG (DIS)Hinweise auf volldissoziiertes Handeln:- Dysfunktionale Handlungen mit Amnesien: Essen, Erbrechen,

Suchtmittel, Selbstverletzungen, Suizidversuche, Suchtmittel, Promiskuität, Retraumatisierungen, uvm.

- Alltagshandlungen mit Amnesien: Einkäufe, Bestellungen, Arbeit, Kinderbetreuung, uvm.

- Fugue

Hinweise auf Persönlichkeitsanteile- Dissoziatives Stimmenhören- Wechsel in der Therapie

Indirekte Hinweise- Therapierefraktäre komorbide Störungen: Depression, Sucht,

Essstörungen, Zwang, Angst- Dissoziativ-neurologische Symptomstörungen: Krampfanfälle,

Synkopen, Schmerzen, uvm.

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PARTIELLE DIS (P-DIS)Hinweise auf teildissoziiertes Handeln:- Dysfunktionale Handlungen ohne Amnesien: Essen, Erbrechen,

Suchtmittel, Selbstverletzungen, Suizidversuche, Suchtmittel, Promiskuität, Retraumatisierungen, uvm.

Hinweise auf Persönlichkeitsanteile- Dissoziatives Stimmenhören- Teildissoziierte Wechsel in der Therapie (keine Amnesien)

Indirekte Hinweise- Therapierefraktäre komorbide Störungen: Depression, Sucht,

Essstörungen, Zwang, Angst- Dissoziativ-neurologische Symptomstörungen: Krampfanfälle,

Synkopen, Schmerzen, uvm.

Rapid Switching vs. Slow SwitchingWechsel zwischen Persönlichkeitszuständen können unterschiedlich schnell verlaufen (von Pat. zu Pat. unterschiedlich, oder bei einer Pat. je nach Emotionalität).Die Wechsel können manchmal gut sichtbar sein, in vielen Fällen erfolgen sie aber unauffällig und sind leicht übersehbar.

Rapid Switching (Sekunden bis Minuten)

Slow Switching (Stunden bis Tage)

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Full Body Switching (sequentielle Dissoziation) vs. Part Body Switching (parallele Dissoziation)

Wechsel können den ganzen Körper beinhalten, oder nur in Teilen des Körpers auftreten.

Full Body Switches

Part Body Switches

Teildissoziiertes Handeln: Abstufungen

1. ANP vorne, EP agiert von hinten

2. ANP & EP beide vorne, im Kampf um Kontrolle

3. EP vorne, ANP hinten

ANP: Wenig Deper-sonalisation, Leicht teildissoziiertes Handeln, Kampf gegen Impulse, aber noch Möglich-keit zur willentlichen Kontrolle.

ANP: Stärkere Depersonalisation, mittelgradiges teildissoziiertes Handeln, starke innere Ambivalenz. Zunehmende Scham.

ANP: Starke Depersonalisation, stark teil-dissoziiertes Handeln. Kaum willentliche Kontrolle. Starke Scham (besonders anschliessend).

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Plussymptomatik

Minussymptomatik

Somatoforme Dissoziation

Psychoforme Dissoziation

• Dissoziative Amnesie• Dissoziative Fugue• Depersonalisation• Dissoziativer Stupor• Derealisation

• Sensorisch: Anästhesie, Analgesie• Visuell: Blindheit, Visusveränderungen• Akustisch: Taubheit, Hörverminderung• Sprechen: Aphonie oder Dysphonie• Olfaktorisch: Anosmie oder Hyposmie• Motorisch: Ausfälle, Kraftverlust

• Dissoziatives Stimmenhören: innere Dialoge/Streitgespräche, herab-setzende oder bedrohende innere Stimmen

• Intrusionen, Flash-Backs, Albträume von Traumen

• (Teil-)dissoziiertes Sprechen, Handeln, Fühlen, Denken

• Dissoziative Krampfanfälle• Dissoziative Kopfschmerzen• Dissoziative Schmerzstörungen• Parästhesien, Hyperästhesien• Wiedererleben von Traumen auf

körperlicher Ebene• Globusgefühl• Dissoziative Synkopen/Stürze

4. Symptome (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2008)

Literatur

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Kluft, R. P. (1987). First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. The American Journal of Psychiatry.

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WHO. (2019). International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Retrieved from https://icd.who.int/en

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PTBS kPTBS pDIS DIS

Traumakriterium Traumakriterium

Traumatrias (Traumatrias) Traumatrias

Trias Störung Selbstorganisation

Störung Selbstorganisation

Teildissoziiertes Handeln

Volldissoziiertes Handeln (Amnesien)

Persönlichkeitszustände (Dissoziative Identitäten)(Undefiniert: Ego States, Schema Modi, u.a.?)

Gewalt

Kapitel: Spezifisch belastungsbezogene Störungen 6B4 Kapitel: Dissoziative Störungen 6B6

PTBS kPTBS pDIS DIS

Persönlichkeitsstörungen

Gewalt

Dissoziativ-neurologische Symptomstörungen

(Depersonalisation & Derealisation)

Weitere komorbide Störungen:Trauma-Symptomregulatorische Störungen:

• Suchtstörungen• Essstörungen

• ZwangsstörungenAndere assoziierte Störungen

• Affektive Störungen• Angst- und Panikstörungen

• ADHS

PTBS kPTBS pDIS DIS

Traumakriterium Traumakriterium

Traumatrias (Traumatrias) Traumatrias

Trias Störung Selbstorganisation

Störung Selbstorganisation

Teildissoziiertes Handeln

Volldissoziiertes Handeln (Amnesien)

Gewalt

Traumakonfrontation- EMDR- Prolongierte

Exposition- Narrative Expositions-

therapie

Affektregulation: Skills, Imaginationen, SportSelbstbild: Scham, Ko-gnitionen, SelbstfürsorgeNähe-Distanz: Vernetz-ung, Beziehungen, uvm.

Arbeit mit Anteilen: Phase I: Diagnose, BeziehungsaufbauPhase II: Stärkung ANP, direkte Arbeit mit Anteilen (Therapie, Email, Messenger)Phase III: Arbeit mit allen Anteilen via ANPPhase IV: TraumakonfrontationPhase V: ev. Integration, Neuorientierung