SHOCK SEPTICO

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SHOCK SEPTICOLinda Vanneza Parada MInterna URHospital Universitario Mayor2009 - I

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EPIDEMIOLOGIA

Incremento de la incidencia: Sepsis severa y shock

- Aumento en la población mayor

- Incremento de la resistencia antimicrobiana

- Incremento de procedimiento invasivos

- Prevalencia de estados de inmunocompromiso

Incremento en la mortalidad: a pesar de terapia antimicrobiana: 20-50% depende el estadio de enfermedad

Catenacci. MH, King. K. Severe Sepsis and Septic Shock: Improving Outcomes in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of Noth America. 26 (2008): 603-623


FISIOPATOLOGIA

HomeostasisCascada

inflamatoria vs antiinflamatoria

SIRS

MUERTE


DEFINICIONES

SIRS

Respuesta fisiológica a variedad de injurias: infección, tóxicos, trauma, isquemia, inmunológicos• Tº: >38.3ºC o <36ºC• FC >90• FR > 20 o PaCO2 < 32• WBC > 12000 o < 4000 o > 10% bandas

INFECCION

Proceso patológico causado por la invasión de tejidos y cavidades normalmente estériles por microorganismos patógenos (bacterias, virus, hongos)Catenacci. MH, King. K. Severe Sepsis and Septic Shock:

Improving Outcomes in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of Noth America. 26 (2008): 603-623

Dellinger,R.F et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.


DEFINICIONES


SEPSISFoco infeccioso sospechado o

documentado + SIRS (manifestación sistémica

de la infección)

SEPSIS SEVERAComplicada por disfunción orgánica, hipotensión (hipoperfusión)

SHOCK SÉPTICOSepsis con hipotensión refractaria a terapia con líquidos endovenosos o lactato > 4 mmol/L



SEPSIS: CRITERIOS DIAGNOSTICOS




SEPSIS SEVERA: CRITERIOS DIAGNOSTICOS


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MANEJO


Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico

Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)

Reanimación inicial LEV: 20 cc/kg

TAS < 90mmHgLactato > 4 mmol

Laboratorios para detectar Hipoxia tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia, Gases arteriales, PT, PTT, INR )

Terapia temprana dirigida a objetivos

Admisión UCI

Diagnóstico: cultivos

Antibióticoterapia1 h desde el diagnóstico

Identificación y control del foco

ClínicaUroanálisisRx TóraxOtros

OBJETIVOS:PVC 8-12 CM H2OTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%

Sedación/ intubación

alcanzadosNo

alcanzados

Proteína C recombinante humana

CorticoesteroidesControl glicemia

ALGORITMO


TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA A OBJETIVOS

OxigenoIntubación / ventilación mecánica

Sedación / ParálisisAcceso venoso central

Acceso arterial

ETOMIDATOAmpollas 10 ml (2mg/ml)0,15 – 0,3 mg/kg IV en 30 seg

KETAMINA Ampollas 10mg/ml (fco 20 ml)Ampollas 50mg/ml (fco 10 ml)1-2 mg/kg IV / 5-10 mg/kg/IV

PVC

TAM

SvO2

Objetivos alcanzados

Cristaloides< 8 mmHg

20-40 cc/k

Coloides 300-500 ml c/30 min

Hasta alcanzar PVC deseadaPuede disminuirse si la PVC incrementa

8-12 mmHg

Noradrenalina Ampollas x 4ml 1mg/ml0.05 mcg/kg/min hasta 5mcg/k/min

DopaminaAmpollas 200mg/5ml10-20 mcg/kg/min

AdrenalinaAmpolla 1mg/1ml0.03mcg/kg/min

VasopresinaAmpolla 20U/1ml0.03 U/min

< 65 mmHgVASOPRESORES

>65mmHg

VIA CENTRALCateter intraarterial

Transfusión GRE para Hto >30%

INOTROPICOS

<70%

>70%

>70%<70%

DobutaminaAmpollas 250mg/5ml10-15mcg/k/min max 20 mcg/k/min








Admisión UCI





OBJETIVOS:PVC 8-12 mmHgTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%


alcanzadosNo

alcanzados



ALGORITMO


DIAGNOSTICO

Obtener cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos, NO retrazar antibioticoterapia (1 hora después de establecer sepsis/shock)

Obtener 2 o más hemocultivos Hemocultivo accesos venosos de más de 48 h Otros cultivos ( indicación clínica) Realizar estudios de imágenes para confirmar fuente de

infección









Admisión UCI







alcanzadosNo

alcanzados



ALGORITMO


ANTIBIOTICOTERAPIA

Empezar antibiótico IV tan pronto como sea posible (1ra hora luego de sospecha de sepsis severa/shock séptico)

Amplio espectro Uno o más antibióticos (bacterias, hongos) Buena penetración en fuente presumida Reevaluar régimen diariamente para optimizar eficacia, prevenir

resistencia, evitar toxicidad y minimizar los costos- Considerar terapia combinada en infección por Pseudomonas- Considerar terapia empírica en pacientes neutropenicos- Combinación de terapia: <3-5 días y desescalonar según sensibilidad Duración de la terapia limitada 7-10 días. > si la rta es lenta, foco no

drenable o inmunocompomiso. Suspender la terapia si la etiología no es infecciosa










Admisión UCI







alcanzadosNo

alcanzados



ALGORITMO


IDENTIFICACION Y CONTROL DE LA FUENTE

Un sitio anatómico específico de infección debe establecerse rápidamente (dentro de las 1ras 6h de aparición)

Evaluar susceptibilidad de controlar la fuente (drenaje absceso, desbridamiento)

Iniciar medidas de control de la fuente lo más pronto posible Escoger la medida de control más eficaz y con menor repercusión

fisiológica Remover los accesos potencialmente infectados









Admisión UCI







alcanzadosNo

alcanzados



ALGORITMO


CORTICOESTEROIDES

- Considerar hirocortisona IV en hipotensión refractaria a LEV y vasopresores

- Se prefiere la hidrocortisona sobre la dexametasona- Fludrocortisona (50mcg VO/día) alternativa- Iniciar cuando los vasopresores ya no son requeridos Hidrocortisona < 300mg/día No se deben utilizar en sepsis en ausencia de shock a menos que exista

historia de su uso.









Admisión UCI







alcanzadosNo

alcanzados



ALGORITMO


PROTEÍNA C RECOMBINANTE HUMANA

- Considerar en pacientes con disfunción orgánica con ALTO riesgo de muerte ( APACHE II >25, falla multiorgánica)

- Si no hay contraindicación No en pacientes con disfunción orgánica y BAJO riesgo de muerte

( APACHE II <20, falla de un órgano)




MANEJO EN UCI

Transfusiones Ventilación mecánica Sedación Control de la glucosa (150 mg/dl) glucometrias c 1-2h hasta estabilizar Reemplazo renal Bicarbonato Profilaxis TVP Profilaxis ulcera por estrés Considerar limitación del esfuerzo terapéutico




Raghavan. M, Marik. PE. Management of Sepsis during the Early “Golden hours”. The Journal of Emergency Medicine. Vol 31, No 2, 2006: 185-199

Ihle. BU. Clinical Practice Guidelines for Improving Outcomes in Sepsis. Hearth , Lung and Circulation, 2008; 17S: S23-S31

Nguyen. HB, et al. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Annals of Emergency Medicine. 2006;48:28-54.


BIBLIOGRAFÍA


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