Sida snc i.o_oct_2010 corti

COMPROMISO DEL SNC EN PACIENTES CON SIDA

Profesor Dr Marcelo CortiJefe División “B” HIV/sidaHospital de Enfermedades

InfecciosasFrancisco J. Muñiz

COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA

Neurotropismo del Propio Retrovirus

ENCEFALOPATIA / DEMENCIA

Compromiso de la Inmunidad Celular

INFECCIONES OPORTUNISTAS

TUMORES

Síndromes Neurológicos de Reconstitución Inmune

LEMP, CRIPTOCOCOSIS, TBC

COMPROMISO DEL SNC EN LA ENFERMEDAD DEBIDA AL HIV y SIDA

PREVALENCIA

30 a 70 % de los casos

60 a 75 % en autopsias

2da. causa de internación en pacientes con SIDA

1ra. causa de mortalidad

ELEVADA MORBIMORTALIDAD

Collazos J. Opportunistic infections of the CNS in patients with AIDS. CNS Drugs 2003; 17:869-887.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

TBC NeumoníasBacterianas

PCP Criptococosis Toxoplasmosis

512 casos

313 casos

220 casos

145 casos 139 casos

ENFERMEDADES PREVALENTES AÑOS 1997 – 2004

(1809 internaciones)

COMPROMISO DEL SNC EN LA ENFERMEDAD HIV/SIDA

• CON CD4 (+) < 200 cel/mm3

ToxoplasmosisCriptococosisEncefalopatía HIV-1

• CON CD4 (+) < 100 cel/mm3

LEMP Linfomas primarios del SNC (LPSNC)

• CON CD4 (+) < 50 cel/mm3

CMVEnfermedad de Chagas

• CON CUALQUIER NIVEL DE CD4 (+)

Neurosífilis

COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDAINFECCIONES OPORTUNISTAS

FrecuentesCRIPTOCOCOSIS (M/E)TOXOPLASMOSIS (abscesos)LEMP

Menos comunesENFERMEDAD DE CHAGAS (M/E,

abscesos)TBC (M/E; tuberculomas; abscesos)CMV / HSV / HVZ / HHV-6

Raras ASPERGILOSISNOCARDIOSISHISTOPLASMOSIS

COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDAINFECCIONES OPORTUNISTAS

COMPROMISO FOCAL

COMPROMISO DIFUSO

LESIONES DE MASA CEREBRAL OCUPANTE

MENINGOENCEFALITIS


MENINGOENCEFALITIS

Cryptococcus neoformans

Mycobacterium tuberculosis

Trypanosoma cruzi

Citomegalovirus

Neurolúes

CRIPTOCOCOSIS

CRIPTOCOCOSIS y SIDA

4ta. I.O. grave en frecuencia (TBC, Neumonías bacterianas,

PCP)

Cryptococcus neoformans var neoformans serotipo A

Tasas de antigenemia y antigenorraquia 100 veces > que

en HIV (-)


• Enfermedad diseminada• Compromiso multiorgánico• Evolución aguda o subaguda• Frecuente compromiso de SNC• Pronóstico siempre grave• Escasa respuesta a

antifúngicos• Altas tasas de recaídas


LCR directo (+) > 80% de casos

LCR cultivo (+) 90% de casos

Hemocultivos (+) > 60% de casos

Antigenemia (+) > 95% de casos

Antigenorraquia (+) > 90% de casos (similar al cultivo)

LCR – TINTA CHINA POSITIVA

CRIPTOCOCOSIS - SEUDOQUISTES

CRIPTOCOCOSIS / RM / ESPECTROSCOPIANAA Cho

PSEUDOQUISTES + CRIPTOCOCOMA

PSEUDOQUISTES GELATINOSOS

PSEUDOQUISTES - CRIPTOCOCOMAS

CRIPTOCOCOS EN LCR CRIPTOCOCOMAS

GROCOTT

PAS

TBC DEL SNC EN EL SIDA

1)MENINGOENCEFALITIS

2)TUBERCULOMAS

3)ABSCESOS DE CEREBRO

Tuberculous meningitis in HIV-infected and non-infected patients: a comparative study – IAS - 2005

Ambrosioni Czyrko J, Cecchini D, Brezzo C, Corti M, Rybko A, Ambroggi M.

Infectious Diseases Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.

Table 1. Demographic characteristics

HIV (-) HIV (+)

n 40 101

age (median) 32 33

male 53% 69%

Table 2. CSF findings

HIV (-) HIV (+) p

CSF cell count (cell/ml)* 167 47 <0.05

CSF pleocytosis (>5 cells/ml) 98% 80% <0.05

CSF proteins (g/l)* 1.15 0.77 <0.05* median

0%

20%

40%

60%

80%

HIV (+) HIV (-)

Figure 2. Global mortality

0%

10%

20%

30%

40%

50%

HIV (+) HIV (-)

Figure 1. Multirresistant strains

TUBERCULOMAS DEL SNC

ABSCESO TBC DE CEREBRO / SIDA

ABSCESO TBC DE CEREBRO

ABSCESO TBC DE CEREBRO - POSOPERATORIO

ABSCESO TBC COMO SIRICorti M y col. IJTLD 2006


MENINGOENCEFALITIS POR HERPESVIRUS

LESIONES CEREBRALES EN SIDA

DIAGNÓSTICO

ESTUDIO DEL LCR

NEUROVIRUS

• SÍNTESIS INTRATECAL DE ANTICUERPOS (HSV-HVZ-CMV-HHV-6-VEB)

• PCR (HSV-HVZ-CMV-HHV-6-VEB)

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA PARAEL ESTUDIO DEL COMPROMISO DEL SNC POR HERPES VIRUS EN PACIENTES CON

HIV/SIDA

UNIDAD 10, DIVISIÓN “B” y LABORATORIO DE VIROLOGÍA, HOSPITAL F. J. MUÑIZ, BUENOS AIRES

VIII CONGRESO ARGENTINO DE VIROLOGÍA (Abstract 10707)

• 272 pacientes

• Meningitis, encefalitis, poliradiculitis, mielitis, retinitis

• 245 PCR-Multiplex Herpes virus

• 180 Síntesis intratecal de atcs (muestras pareadas de suero)

PCR en LCR para HERPES VIRUS

245 muestras 30 (+): 12,2% 70%

16,7%13,3%

6,7%3,3% 3,3%

0

10

20

30

40

50

60

70

CMV VZV EBV coinfecciones HSV-2 HHV-6

COMPROMISO DEL SNC POR CITOMEGALOVIRUS

1) MENINGOENCEFALITIS

2) MIELITIS AGUDA NECROTIZANTE

3) POLIRRADICULITIS ASCENDENTE

MENINGOENCEFALITIS POR CMV

DIAGNÓSTICO LCR: Hiperproteinorraquia,

Hipoglucorraquia, Pleocitosis con 50% PMN

Síntesis intratecal de atcs antiCMV

PCR en LCR

RMN: leucoencefalopatía con periventriculitis y ventriculitis. Refuerzo

del contraste en epéndimo y región subependimaria.

Biopsia: necrosis + células de inclusión

PERIVENTRICULITIS POR CMV - RM

HHV-6: MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES HIV +

MENINGOENCEFALITIS AGUDA MIELITIS AGUDA SÍNDROME FEBRIL CON CITOPENIAS NEUMONITIS RETINITIS LINFOMAS No HODGKIN COFACTOR EN LA PROGRESIÓN A SIDA

MENINGOENCEFALITIS POR HHV-6

FIEBRE

CONVULSIONES (1/3 DE LOS CASOS)

SÍNDROME MENÍNGEO

LCR CON HIPERPROTEINORRAQUIA, PLEOCITOSIS MONONUCLEAR

MENINGOENCEFALITIS POR HHV-6 / NEUROIMÁGENES

COMPROMISO DEL LÓBULO TEMPORAL

LESIONES COMPATIBLES CON VASCULITIS

ENCEFALITIS POR HHV – 6

ENCEFALITIS POR HHV – 6 / PCR + LCR

MENINGOENCEFALITIS POR HHV-6 / DIAGNÓSTICO

PCR EN LCR

AMPLIFICACIÓN DEL DNA-HHV-6

Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 150-5

AIDS Read 1999; 9: 198-221

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5

Gender Female Male Male Male Male

Age 55 30 42 43 37

Risk factor for HIV infection

IDU Homosexual Heterosexual Bisexual IDU

Opportunistic diseases

Meningeal cryptococcosis

Meningealtuberculosis

Meningealcryptococcosis

Disseminated tuberculosis


Neurological Symptoms

Meningeal syndrome Meningeal syndrome Meningeal syndrome Encephalitis Seizures

Fever + + + + +

CD4 cellCount

70 cell/µL 131 cell/µL ND 46 cell/µL 144 cell/µL

CSF ↑ proteins ↑ proteins ↑ proteins ↑ proteins ↑ proteins

PCR HHV-6 CSF + + + + +

Neuroimages MRI: cerebral and cerebellar atrophy

CT: cerebral atrophy.Hipodensities in

white matter

ND ND MRI: periventricular lesions compatible

with vasculitis

HAART in the onset of symptoms -- -- -- -- --

Treatment-- -- -- --

Ganciclovir/Foscarnet + HAART

Survival died died died died Good response to therapy

Patient 1Patient 1 Patient 2Patient 2 Patient 3Patient 3 Patient 4Patient 4 Patient 5Patient 5

GenderGender FemaleFemale MaleMale MaleMale MaleMale MaleMale

AgeAge 5555 3030 4242 4343 3737



IDUIDU HomosexualHomosexual HeterosexualHeterosexual BisexualBisexual IDUIDU





MeningealtuberculosisMeningeal

tuberculosisMeningeal

cryptococcosisMeningeal

cryptococcosisDisseminated tuberculosis






Meningeal syndromeMeningeal syndrome Meningeal syndromeMeningeal syndrome Meningeal syndrome Meningeal syndrome EncephalitisEncephalitis SeizuresSeizures

FeverFever ++ ++ ++ ++ ++

CD4 cellCount

CD4 cellCount

70 cell/µL70 cell/µL 131 cell/µL131 cell/µL NDND 46 cell/µL46 cell/µL 144 cell/µL144 cell/µL

CSFCSF ↑ proteins↑ proteins ↑ proteins↑ proteins ↑ proteins↑ proteins ↑ proteins↑ proteins ↑ proteins↑ proteins

PCR HHV-6 CSFPCR HHV-6 CSF ++ ++ ++ ++ ++

NeuroimagesNeuroimages MRI: cerebral and cerebellar atrophy MRI: cerebral and cerebellar atrophy


white matter


white matter

NDND NDND MRI: periventricular lesions compatible

with vasculitis

MRI: periventricular lesions compatible

with vasculitis

HAART in the onset of symptoms

HAART in the onset of symptoms ---- ---- ---- ---- ----

TreatmentTreatment---- ---- ---- ----



SurvivalSurvival dieddied dieddied dieddied dieddied Good response to therapy

Good response to therapy

COMPROMISO DEL SNC POR HHV-6

TRATAMIENTO

GANCICLOVIR + FOSCARNET14 a 21 días

International Herpes Mangement Forum

Herpes 2004; 11: 105A-111A

ENCEFALITIS POR HZV – PCR + LCR

SÍFILIS DEL SNC

NEUROLÚES ASINTOMÁTICA

MENINGITIS SIFILÍTICA

SÍFILIS MENINGOVASCULAR

LESIONES CEREBRALES FOCALES

EN SIDA

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS y SIDA

Lesiones cerebrales focales

Meningoencefalitis subaguda

Encefalitis aguda difusa (rara)

TOXOPLASMOSIS y SIDA

• Incidencia: 3% a 40% en pacientes con SIDA

• Causa más frecuente de lesiones focales

• Recuento de linfocitos T CD4 (+) < 100 cél/uL

• Tratamiento empírico inicial con clínica y TAC

• Mejoría clínica en 1 a 2 semanas

• Resolución de las lesiones en 4 a 8 semanas

TOXOPLASMOSIS

2 A 3 VECES MÁS FRECUENTE QUE LPSNC

70 % LESIONES MÚLTIPLES

UBICACIÓN:

• SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL

• UNIÓN CORTICO/MEDULAR

• TÁLAMO Y GANGLIOS BASALES

REFUERZO DEL CONTRASTE NODULAR O EN ANILLO, CON EDEMA Y EFECTO DE

MASA

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL-SIDAHALLAZGOS EN LAS NEUROIMÁGENES

1. Lesiones hipodensas con refuerzo en anillo y edema perilesional

2. Lesiones hipodensas sin captación del contraste con edema perilesional

3. Lesiones nodulares (toman el contraste en forma homogénea) y edema perilesional

4. Edema cerebral localizado sin lesiones focales visibles

5. TAC sin lesiones y RNM con lesiones focales

1 y 3: 80% a 90% de las lesiones

TOXOPLASMOSIS FOSA POSTERIOR

TOXOPLASMOSIS DE FOSA POSTERIOR

TOXOPLASMOSIS –T AC LESIÓN ÚNICA

TOXOPLASMOSIS – RNM LESIONES MÚLTIPLES

TOXOPLASMOSIS LESIONES MÚLTIPLES EN RNM

TOXOPLASMOSIS ABSCESO EN MESENCÉFALO

TOXOPLASMOSIS – RM – ESPECTROSCOPIA Cho y NAA Lípidos

ENFERMEDAD de

CHAGAS

ENFERMEDAD DE CHAGAS y SIDA

Reactivación de infección latente por T. cruzi

El paciente puede estar fuera del área endémica

Puertas de entrada: hemoderivados y ADEV

Enfermedad HIV/SIDA avanzada (CD4 + < 50 cél/uL)


ABSCESOS CEREBRALES FOCALES

MENINGOENCEFALITIS DIFUSA

AMASTIGOTES EN BIOPSIA CEREBRAL

TRIPOMASTIGOTES EN LCR


DIAGNÓSTICO

SEROLOGÍA

PARASITEMIA

NEUROIMÁGENES

ESTUDIO DEL LCR

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA


DIAGNÓSTICO

LESIONES DE MASA CEREBRAL OCUPANTE

PARASITEMIA SEROLOGÍA P/CHAGAS

CHAGAS DISEASE NEUROLOGICAL INVOLVEMENT AND HIV INFECTION IN ARGENTINA (1992-2006) - IAS – 2007 Cordova E., Boschi A., Ambrosioni Czyrko J., Cudos C, Corti M.

Table 1. Clinical manifestations in HIV positive patients with confirmed diagnosis of Chagas disease involving CNS

Headache 11/14 79%

Fever 9/14 64%

Focal neurological deficits 8/14 57%

Meningismus 6/14 43%

Seizures 6/14 43%

Altered mental status (a) 4/14 29%

Concomitant cardiac involvement (b) 3/10 33%

(a) Include confusion, delirium, or a declining level of consciousness ranging from lethargy to coma.(b) Include signs and symptoms of acute myocarditis evaluated with electrocardiogram and echocardiogram without a history of previous miocardiophaty. Not confirmed by isolation of parasites in heart tissue.

CHAGAS DISEASE NEUROLOGICAL INVOLVEMENT AND HIV INFECTION IN ARGENTINA (1992-2006) – IAS - 2007

Cordova E., Boschi A., Ambrosioni Czyrko J., Cudos C, Corti M.

CSF findings (n=12)

Median (range) cell count (cell/mL): 5 (2-90)

Median (range) protein level (gr/L): 0.66 (0.1-1.84)

Median (range) glucose level (gr/L): 0.4 (0.13-0.73)

Trypanosoma cruzi detected by DME: 10/12 83%

Neuroimages findings

Nº Lessions White matter

Gray matter

Supratentorial

Infratentorial

Mass effect

Enhance with

contrast

Single: 7 (54%)

9 (82%)2

(18%)9 (82%) 2 (18%) 5 (45%) 8 (73%)

2-5: 2 (15.3%)

Multiple: 2 (15.3%)

Normal images: 2 (15.3%)

Supratentorial lesions include: brain lobes 09/11 (+++ frontal lobe), basal ganglia/thalamus 2/11, brain stern 1/11.

Infratentorial lesions include: cerebellum lobes 2/11.

CHAGOMA - ESPECTROSCOPIA

CHAGOMA CEREBRAL ESPECTROSCOPIA

CHAGOMA CEREBRAL

CHAGOMA CEREBRAL

CHAGOMA DE CUERPO CALLOSO

CHAGOMAS CEREBRALES

ENCEFALITIS CHAGÁSICAHISTOPATOLOGÍA

NOCARDIOSIS CEREBRAL


ABSCESOS CEREBRALES

ENFERMEDAD DISEMINADA (40% de casos)

HUÉSPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS

Nocardia asteroides 98% de los casos


Abscesos primarios o secundarios

Únicos o múltiples, multilobulados

Supratentoriales o infratentoriales

Cefalea y signos neurológicos focales


DIAGNÓSTICO

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA CULTIVOS


NOCARDIOSIS CEREBRAL-KINYOUN POSITIVA

NOCARDIOSIS CEREBRAL (pos-tto)

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL

PROGRESIVA (LEMP)


LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA

LEMP Lóbulos parietooccipitales de ambos

hemisferios

Compromiso de fibras subcorticales en “U”

1/3 de casos tienen compromiso de fosa posterior

En 5% a 10% el compromiso de fosa posterior es la única manifestación

LEMP FOSA POSTERIOR RNM T1

LEMP CEREBELO RNM T2

Lesiones cerebrales focales en sida

LEMP

PCR para DNA JCV (42 a 85% de sensibilidad; 90 a 100 % de especificidad)

Carga viral para VJC en LCR

ESTUDIO DEL LCR

DIAGNOSIS OF PML AMONG AIDS PATIENTS: CLINICAL SENSITIVITY OF A COMMERCIAL PCR

ASSAY FOR THE DETECTION OF JCV-DNA IN CEREBROSPINAL FLUID

• 25 SAMPLES OF CSF OF PATIENTS WITH CLINICAL AND RADIOLOGICAL FINDINGS

OF PML

• JCV-DNA + : 12/25 (all with neuroimaging criteria for PML)

• SENSITIVITY: 48%Mamanna, Corti M, Trione N, Metta H, Bouzas MB.

23rd Annual Clinical Virology Symposium and Annual Meeting of the Pan American Society for Clinical Virology. April 29 – May 02,

2007. Clearwater Beach, Florida, EE.UU.

LEMP: Oligodendrocito con un cuerpo de inclusión intranuclear

LEMP: OLIGODENDROCITOS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN

LEMP PSEUDOTUMORAL - SIRI

LEMP PSEUDOTUMORAL - SIRI

POSTTO – CORTICOIDES - TARGA

UTILIDAD DE LA BIOPSIA UTILIDAD DE LA BIOPSIA ESTEREOTÁXICA EN EL ESTEREOTÁXICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS

LESIONES CEREBRALES LESIONES CEREBRALES FOCALES EN PACIENTES FOCALES EN PACIENTES

CON SIDACON SIDA

Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz GCABAGCABA

MATERIALES y MÉTODOSMATERIALES y MÉTODOS 83 procedimientos;83 procedimientos;

Enero de 1999 a Mayo 2007;Enero de 1999 a Mayo 2007;

Pacientes con lesiones cerebrales Pacientes con lesiones cerebrales ocupantes por TC o RM; ocupantes por TC o RM;

Sin respuesta al tratamiento empírico Sin respuesta al tratamiento empírico para toxoplasmosis (2 a 4 semanas);para toxoplasmosis (2 a 4 semanas);

Con lesiones cuyas características en Con lesiones cuyas características en las neuroimágenes sugerían otro las neuroimágenes sugerían otro diagnóstico.diagnóstico.

CIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA CIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA BIOPSIA CEREBRALBIOPSIA CEREBRAL

Procedimiento mínimamente Procedimiento mínimamente invasivoinvasivo

Máxima eficaciaMáxima eficacia

Mínima morbilidadMínima morbilidad

BIOPSIA ESTEREOTÁCTICA BIOPSIA ESTEREOTÁCTICA CEREBRALCEREBRAL

• Primer paso:Primer paso: colocación del colocación del marco referencial.marco referencial.

• Segundo paso:Segundo paso: adquisición de adquisición de imágenes (TC, RMN).imágenes (TC, RMN).

• Tercer paso:Tercer paso: planificación. planificación. • Cuarto paso:Cuarto paso: transferencia de transferencia de

datos y biopsia.datos y biopsia.

1er. Paso: Colocación del 1er. Paso: Colocación del MarcoMarco

2do. Paso: Adquisición de 2do. Paso: Adquisición de ImágenesImágenes

3er. Paso: Planificación3er. Paso: Planificación

4to. Paso: Transferencia de Datos 4to. Paso: Transferencia de Datos y Biopsiay Biopsia

TOMA DE MUESTRAS e IMPRONTA

http://www.med-rz.uni-sb.de/med_fak/neuropatho/sbdil/c3c.html

El área de mayor rendimiento diagnóstico El área de mayor rendimiento diagnóstico es la zona de mayor captación de es la zona de mayor captación de

contrastecontraste

BIOPSIAS ESTEREOTÁXICASExperiencia Htal. Muñiz – División B –

1999/2007N° %

LEMP 24 28,90%

LPSNC 19 22,90%

Toxoplasmosis 13 15,70%

Incaracterísticos 8 9,60%

Neoplasias no marcadoras (*) 7 8,40%

TBC 4 4,80%

Nocardia 3 3,60%

Chagas 2 2,40%

Histoplasmosis 1 1,20%

VVZ 1 1,20%

CMV 1 1,20%

Total 83 100,00% (*) gliomas (6) y LH (1)

CONCLUSIÓN ICONCLUSIÓN I

• Rédito diagnóstico:Rédito diagnóstico:

75 biopsias 75 biopsias (90,3%)(90,3%)

• Hallazgos incaracterísticos:Hallazgos incaracterísticos:

8 biopsias 8 biopsias (9,6%)(9,6%)

•

Morbiletalidad:Morbiletalidad:2 pacientes (2,4%)2 pacientes (2,4%)

CONCLUSIÓN IICONCLUSIÓN II

La biopsia cerebral estereotáctica La biopsia cerebral estereotáctica efectuada precozmente resultó ser un efectuada precozmente resultó ser un

método que permitió alcanzar el método que permitió alcanzar el diagnóstico etiológico y adecuar el diagnóstico etiológico y adecuar el

enfoque terapéutico en la mayoría de enfoque terapéutico en la mayoría de los pacientes de esta serie. Constituye los pacientes de esta serie. Constituye

un método efectivo, seguro y un método efectivo, seguro y mínimamente invasivo para pacientes mínimamente invasivo para pacientes

con enfermedad HIV/sida avanzada con enfermedad HIV/sida avanzada con lesiones cerebrales focales.con lesiones cerebrales focales.

EN PACIENTES CON SIDA RECORDAR SIEMPRE QUE

PUEDEN COEXISTIR MAS DE UN AGENTE ETIOLÓGICO

TOXOPLASMOSIS - SIDA

CHAGOMA CEREBRAL

TRIPOMASTIGOTES EN LCR

LESIONES CEREBRALES FOCALES EN SIDA

DIFICULTADES PARA EL DIAGNÓSTICO

¿POR QUÉ LAS NEUROIMÁGENES NO SIEMPRE SON SUFICIENTES ?

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

LPSNC - SIDA

LPSNC - SIDA

CHAGOMA CEREBRAL - SIDA

ENCEFALITIS CHAGÁSICA - SIDA

MENINGIOMA DE LA TIENDA DEL CEREBELO – HIV+

MENINGIOMA DE LA TIENDA DEL CEREBELO – HIV +

MENINGIOMA DE LA TIENDA DEL CEREBELO – HIV +

GLIOSARCOMA – HIV +

GLIOSARCOMA – HIV +

GLIOSARCOMA - TUMOR FUSOCELULAR CON ATIPÍAS

GLIOSARCOMA – VIMENTINA +

ADENOMA DE HIPÓFISIS – HIV +

ADENOMA DE HIPÓFISIS – HIV +

GRACIAS!!!

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