SURAT TUGAS

No. ________________________

Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris (PM-KBI) Universitas Sanata Dharma berdasarkan

Pedoman Administrasi Akademik (PPA) pasal 7 ayat 1 tentang Penerimaan Mahasiswa Baru dan hasil

rapat dosen PM-KBI membentuk dan menetapkan Panitia Pelaksana Penerimaan Mahasiswa Baru

(PMB). Panitia tersebut terdiri dari:

Ketua :

Anggota : 1.

2.

3.

Tugas panita tersebut adalah:

1. Menghubungi pihak-pihak terkait untuk keperluan PMB seperti Lembaga Bahasa Universitas

Sanata Dharma (LBUSD) dan Pusat Pengembangan Tes dan Konsultasi Psikologi (P2TKP) untuk

menyiapkan tes kecakapan Bahasa Inggris dan tes potensi akademik

2. Menyiapkan dokumen yang diperlukan

3. Melakukan tes wawancara calon mahasiswa baru

4. Melakukan rapat penentuan hasil seleksi mahasiswa baru

5. Mengumumkan hasil seleksi mahasiswa baru

6. Menerbitkan SK penerimaan mahasiswa baru

7. Mengarsipkan berkas penerimaan mahasiswa baru

Penugasan ini berlaku mulai hari __________ tanggal _________ sampai dengan hari _______

tanggal ______________ .

Yogyakarta, ________________

Magister Kajian Bahasa Inggris

(Nama dan Gelar)

Ketua

Pasal 7.1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Nama lengkap

Tempat, tanggal lahir : Kota, hari-bulan-tahun

NIM : xx63320xx

Program Studi : Program Magister Kajian Bahasa Inggris

dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Sanata

Dharma Yogyakarta mulai semester _____ tahun akademik ________. Adapun

alasan pengunduran diri saya adalah ______________ tuliskan alasan sebenarnya

sesuai keadaan yang ada _________________ .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia

mempertanggungjawabkannya.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Yang membuat pernyataan,

Tandatangan di atas meterai

(Materai 6000)

Nama lengkap

Pasal 8.4.a

Hal : Permohonan berhenti studi Lamp. : ______ lembar Kepada Yth. Rektor Universitas Sanata Dharma YOGYAKARTA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa Nomor Mahasiswa : _________________________ Program Studi : Program Magister Kajian Bahasa Inggris Semester : ______ (__________)

mengajukan permohonan berhenti studi terhitung mulai semester gasal/genap*) tahun akademik _______/_______. Alasan saya mengajukan berhenti studi ini adalah ______________________ tuliskan alasan sebenarnya sesuai keadaan __________________________. Demikian permohonan saya. Atas perhatian Rektor, saya mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat saya, tandatangan _______Nama____________

Mengetahui, Program Magister Kajian Bahasa Inggris Program Pascasarjana ________________________ ________________________ Ketua Direktur

Pasal 8.4.b

Hal : Permohonan cuti studi Lamp. : ______ lembar

Kepada Yth

Direktur Program Pascasarjana

Universitas Sanata Dharma

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa

NIM : xx63320xx

Program Studi : Program Magister Kajian Bahasa Inggris

dengan ini mengajukan permohonan cuti akademik selama 1 semester untuk

semester genap/gasal* tahun akademik ____/____. Permohonan cuti kami ajukan

karena______________________ tuliskan alasan sebenarnya sesuai keadaan

__________________________.

Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu*.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Hormat kami,

tandatangan

Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa

Mengetahui,

Program Magister Kajian Bahasa Inggris

_____________________________

Ketua

*Pilih yang sesuai.

Pasal 11

Hal : Permohonan perpanjangan masa studi

Kepada

Yth. Direktur Program Pascasarjana

Universitas Sanata Dharma

Yogyakarta

Dengan hormat,

Melalui surat ini, saya mahasiswa/i Program Magister Kajian Bahasa Inggris:

Nama : Sesuai yang tertera dalam kartu mahasiswa

Tempat, tgl lahir : Kota, hari-bulan-tahun

NIM : xx63320xx

Program Studi : Program Magister Kajian Bahasa Inggris

memberitahukan bahwa waktu masa studi saya habis pada akhir semester ______

tahun akademik ____/_____ ini. Oleh karena itu, saya mengajukan permohonan

perpanjangan masa studi sampai dengan akhir semester ________ tahun akademik

____/____.

Sebagai bahan pertimbangan, saya melampirkan ______ (misalnya: Surat

pernyataan dari Bp./Ibu Dr. _____, sebagai pembimbing tesis saya)._____.

Demikian permohonan ini saya dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Hormat saya,

Tandatangan

Nama mahasiswa

Mengetahui,

Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris

Nama lengkap dengan gelar

Pasal 13.a

Nomor : _______ Lampiran : _______ Perihal : Permohonan perpanjangan masa studi KepadaYth. Rektor Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Dengan hormat, Menanggapi permohonan perpanjangan masa studi Sdr. Nama mahasiswa, mahasiswa Program Magister Kajian Bahasa Inggris yang masa studi maksimalnya (5 tahun) berakhir pada semester genap tahun akademik ____/____, dan sesudah mempertimbangkan:

1. Pernyataan dari yang bersangkutan sendiri maupun dari dosen Pembimbing Tesis bahwa yang bersangkutan akan mampu menyelesaikan tesisnya dalam waktu satu semester.

2. Persetujuan dari Ketua Program Studi. maka, kami merekomendasikan agar bagi yang bersangkutan dapat diterbitkan surat perpanjangan studi oleh Rektor yang berlaku mulai tanggal ______ sampai dengan tanggal ______. Atas perhatian Romo/Bapak/Ibu Rektor, kami ucapkan terimakasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat kami, Direktur Program Pascasarjana Nama lengkap Tembusan:

1. Yth. Biro Administrasi Akademik 2. Yth. Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris 3. Yth. Sdr. Nama mahasiswa 4. Arsip

Pasal 13.a

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa

NIM : xx63320xx

Program Studi : Magister Kajian Bahasa Inggris

menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi saya selambat-lambatnya

pada akhir semester _________ tahun akademik ____/____. Apabila ternyata saya

tidak dapat menyelesaikan studi dalam waktu tersebut, saya siap menerima sanksi

sesuai peraturan Universitas Sanata Dharma.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Hormat saya,

Tanda tangan mahasiswa

Nama mahasiswa sesuai yang tertera di kartu mahasiswa

Mengetahui,

Nama dengan gelar akademik Nama dengan gelar akademik Pembimbing Thesis Ketua Program Magister KBI

Pasal 13.a

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama lengkap plus gelar akademik

Jabatan : Dosen pembimbing penelitian dan penulisan tesis

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya adalah pembimbing penelitian tesis nama sesuai yang tertera di kartu

mahasiswa, nomor mahasiswa/i nomor mahasiswa sesuai yang tertera di

kartu mahasiswa,

2. Saat ini tesis yang bersangkutan sudah sampai pada sesuai dengan tahap

kemajuan penelitian dan penulisan tesis,

3. Penelitian dan penulisan tesis mahasiswa/i saya akan selesai pada sesuai

dengan tenggat waktu atau perkiraan dosen dan kesanggupan mahasiswa

dalam menyelesaikan tesisnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pertimbangan dalam membuat

keputusan terkait dengan pengajuan surat permohonan perpanjangan masa studi

mahasiswa/i yang saya bimbing tersebut.

Terima kasih.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Hormat kami,

Nama beserta gelar akademiknya

Dosen pembimbing penelitian tesis

Pasal 13.a

Nomor : _____________________ Perihal : Permohonan ijin _______

Kepada

Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah

Nama dan alamat sekolah

Dengan hormat,

Dengan ini kami memohonkan ijin bagi mahasiswa kami:

Nama : Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa

No. Mhs : xx63320xx

Program Studi : Program Magister (S2) Kajian Bahasa Inggris

untuk mengadakan _____________ di instansi yang Bapak/Ibu pimpin dalam

rangka penyelesaian tugas untuk mata kuliah _____________.

Kami mohon agar mahasiswa yang bersangkutan dapat dibantu lewat kemudahan

untuk mendapatkan akses informasi yang diperlukan dalam proses _____________

tersebut.

Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Ketua Program

F.X. Mukarto, Ph.D.

Pasal 19

Nomor : _____________________

Perihal : Permohonan ijin penelitian

Kepada

Yth. Nama

Lembaga dan alamatnya

Dengan hormat,

Dengan ini kami memohonkan ijin bagi mahasiswa kami,

Nama : Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa

NIM : xx63320xx

Program Studi : Magister (S2) Kajian Bahasa Inggris

untuk mengadakan penelitian dalam rangka _______________. Kami mohon agar

mahasiswa yang bersangkutan dapat dibantu lewat kemudahan akses informasi

yang diperlukan dalam memperlancar proses penelitiannya.

Adapun waktu penelitian dan judul proposal tesis adalah:

Waktu : Rentang waktu penelitian, dari dan sampai kapan

Tempat Penelitian : _______________________________________________

Judul Tesis : Sesuai dengan judul penelitian yang sudah disetujui

pembimbing

Dosen Pembimbing : Nama lengkap beserta gelar akademiknya

Atas perhatian dan bantuan yang diberikan Bapak, kami mengucapkan terima

kasih.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Program Magister Kajian Bahasa Inggris

Nama lengkap ketua program dan gelar akademiknya

Ketua

Pasal 30

Kepada

Yth. Nama lengkap dan gelar akademiknya

Ketua

Program Magister Kajian Bahasa Inggris

Universitas Sanata Dharma

Yogyakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa

NIM : xx63320xx

Program Studi : Magister Kajian Bahasa Inggris

mengajukan permohonan penggantian dosen pembimbing tesis. Pembimbing tesis

saya saat ini adalah nama dosen pembimbing lengkap dengan gelarnya. Bila

diperkenankan, kami mohon untuk bisa dibimbing oleh nama dosen pembimbing

lengkap dengan gelarnya. Permohonan ini kami ajukan karena sebutkan alasan

permohonan penggantian dosen pembimbing.

Demikian permohonan saya. Atas perhatian Bapak/Ibu*, saya mengucapkan terima

kasih.

Yogyakarta, hari-bulan-tahun

Hormat saya,

Tanda tangan

Nama yang sesuai dengan yang tertera di kartu mahasiswa

*Pilih yang sesuai

Pasal 34

Universitas Sanata Dharma Program Magister Kajian Bahasa Inggris Jalan Affandi, Mrican Yogyakarta.

Nomor berkas : __/F.106/xx63320xx

FORMULIR

HASIL TESIS REVIEW

Nama Mahasiswa :

Nomor Mahasiswa :

Konsentrasi :

Judul Thesis :

Tanggal Pelaksanaan :

HASIL KELAYAKAN UJI TESIS

LAYAK UJI TANPA PERBAIKKAN

LAYAK UJI DENGAN PERBAIKKAN

TIDAK LAYAK UJI

* Mohon hasil penilaian dilingkari

Reviewer:

Nama : Tandatangan

F.106

Universitas Sanata Dharma Program Magister Kajian Bahasa Inggris Jalan Affandi, Mrican Yogyakarta.

PERNYATAAN TESIS LAYAK UJI

Berdasarkan Pedoman Adminsitrasi Akademik Program Magister Kajian Bahasa Inggris

pasal 41 ayat 1 tentang pendaftaran ujian tesis, dengan ini saya selaku pembimbing

penelitian tesis

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

NIM : ……………………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa tesis mahasiswa tersebut yang berjudul

……………………………………………………………………………..………………………………………………………………

…..………………………………………………………………………………………………..……….………………………………

…...….……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………..……………………………………………………………………………………………………………………………

…………

telah direvisi berdasarkan masukan dari dosen reviewer tesis dan dinyatakan layak uji.

Yogyakarta, ……………………………

____________________________

Pembimbing Penelitian Tesis

F.107

Universitas Sanata Dharma Program Magister Kajian Bahasa Inggris Jalan Affandi, Mrican Yogyakarta.

PENDAFTARAN UJIAN TESIS

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………….. Nomor Mahasiswa : …………………………………………………………… Judul Tesis : ……………………………………………………………

……………………………………………………………. ……………………………………………………………

Tanggal Penyerahan Berkas Ujian : …………………………………………………………… Yogyakarta, ………………………………….

Mengetahui, ___________________________ Mahasiswa Ketua Program Catatan : Diserahkan beserta Formulir Pernyataan Tesis Layak Uji dan Berkas Tesis (4 eks).

F.108