Céphalées chroniques quotidiennes

= Céphalées survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois

CCQ Primaire CCQ Secondaire = C symptomatiques (IHS 5 à 11)

<4h/j * AVFchron * Hémicranie paroxystique chronique

>4h/j * MC (migraine chronique.) * Céphalée de tension chronique * Hémicranies continues * C de novo: entité distincte ?

Silbertein

Code 8: Prise de substances ou sevrage en substances ( pour expo aiguë: +inhibiteurs de PDE + Cocaine + Cannabis +

Histamine + CGRP; pour les C. par abus médicamenteux: + triptan + forme probable; +C. iatrogène /traitement hormonal ; C de sevrgae: + sevrage en oestrogènes)

Code 12: Désordre psychiatrique (Somatisation/psychose)

Céphalées chroniques quotidiennes

En ce qui concerne les céphalées par abus médicamenteux,

il y abus à partir des fréquences de prises suivantes: - ergotamine, triptan, combinaison

d’antalgiques ou opioïde: au moins 10 j/mois depuis au moins 3 mois

- antalgiques simples: au moins 15 j/mois depuis au moins 3 mois

- abus en caféine: au moins 200mg/j depuis plus de 2 semaines

4

Henry P et al. Prevalence and clinical characteristics of migraine in France. Neurology 2002;59(2):232-7.

Prévalence des différents types de céphalées dans la population française

3,0

8,9 8,2

9,1

Céphalée quotidienne chronique

Autres céphalées épisodiques

Migraine (IHS : 1,1 + 1,2)

Désordre migraineux (IHS : 1,7)

EPIDÉMIOLOGIE DE LA MIGRAINE EN FRANCE

18% femmes 10 % hommes

CCQ

Migraine 2/3 Céphalée de tension 1/3 transformées

Abus médicamenteux

Co-morbidities psychiatrique

CCQ

Autres facteurs : hormonaux,

insuffisance deTTT…

céphalées par abus médicamenteux

• Sexe : femme+++ 3,5/1

• Age moyen : 40 à 50 ans

• Antécédents:

- céphalée primitive : migraine 77 à 90 % (Saper Mathew, Sanin, Manzoni ,Framig,Grim 2000)

- Abus > 10 ans

- Céphalée quotidienne > 6 ans

Tfelt Hansen(93) Boulan Predseil ( 94), Diener (89),Framig( 2000)....

•1.« terrain psychologique » : Stress, dépression, … anticipation anxieuse anormale, troubles du sommeil. Facteurs psychosociaux, professionnels, événement de vie

•2 « terrain abuseur » Abus médicamenteux (50 à 82% des cas)

•3. Mauvais traitement de crise et /ou de fond des Céphalées épisodiques

•4.Facteurs hormonaux:périménopause, modif de traitements , stérilité, Contraceptif oraux

•5. Facteurs externes aggravants :HTA,, troubles posturaux, pb d’accomodation…cervicalgies traumatismes cervicaux

* Facteurs de transformation des Migraines->CQC

Céphalées chroniques

Deux formes cliniques ( Manzoni 95)

EVA

0

3

8

A B

A = Crises typiques de M + Céphalées intercalaires

B = Plus d’accès migraineux , Douleur pulsatile + Hyperesthésie sensorielle

Migraine Transformée(chronique)

Prise médicamenteuse ( de crise)

10%

19%

11%

16%5%

11%

28%

1

2

3

4

5

6

> 6

Nb unités consommées / crise (Framig 2000) Lanteri Minet 2000

Bordeaux (82-92) Nice (98-00)

dextropropoxyphène

caféine

paracétamol

t. ergotamine

aspirine

noramidopyrine

barbituriques

codéine

opioïdes III

dihydroergotamine

glafénine

AINS

triptans

46,6 %

45,7 %

32 %

30,2 %

30,2 %

30,2 %

17,2 %

5,2 %

4,3 %

1,7 %

0,9 %

-

89,6 %

76 %

13 %

27 %

20 %

10 %

-

51 %

2 %

2 %

-

12 %

13 %

58 %

Lanteri-Minet 2002

*

*

*

*

*

Motifs de la prise médicamenteuse

• Soulager la douleur 97.6%

• Eviter que la douleur arrive35%

• Quelque chose d’important à faire39%

• Réconfort, stimulant18%

• Prise précoce, dès que la céphalée apparaît 70%

• Prise systématique30.8%

Qualité de vie (PQVS)

• Le profil de satisfaction : - Patients très insatisfaits . - 10/30 items : moyenne négative - Céphalées (–1,82) - Seul 6 items > 0,5

- Le score de satisfaction

moyen est de– 0,049 • Score très bas • Idem aux patients souffrant

de lombalgies chroniques (0.036) et chez les déprimés hospitalisés alcooliques (0.05 ).

Céphalées par abus médicamenteux

Satisfactions

Cephal.pr4 - gr 1

Gestes courantsSortiesForme

RelationsMigrainesRéflexionSommeil

Attitude gensRepas

Temps libreArgent

AmisProfession

Opinion de soiVie intérieure

SantéProchesLoisirsGroupe

Vivre avec QQ.Conditions mat.

MédicamentsLibre

AvenirFoi

MondeAlcool

SexualitéCapacités physiquesCapacités / famille

N = 44

0 0,5 1 1,5 2-0,5-1-1,5-2

-2=très insatifaits...+2=très satisfaits

PQVS

Céphalées par abus médicamenteux

Satisfactions - Comparaison T0 / T12

Cephal.pr4 - gr 4

Gestes courants

Sorties

Forme

Relations

Migraines *

Réflexion

Sommeil

Attitude gens

Repas

Temps libre

Argent

Amis

Profession

Opinion de soi

Vie intérieure

Santé

Proches

Loisirs

Groupe

Vivre avec QQ.

Conditions mat.

Médicaments

Libre

Avenir

Foi

Monde

Alcool

Sexualité

Capacités physiques

Capacités / famille

N = 46 / N=17

0 0,5 1 1,5 2-0,5-1-1,5-2

-2=très insatifaits...+2=très satisfaits

Arrivée Après 12 mois

* Une seule différence significative

• Satisfaction comparée T0/ T12

• Une seule différence significative : la migraine

• Tendance a l’amélioration dans d’autres domaines ; santé forme médicaments

temps

Effet antalgique (seuil douloureux)

Effet anti opioide Proportionnel à la dose utilisée

Effet pro algique

N

fentanyl

1h 2h 24h 3j

Kétamine

Anti NMDA

% soulagement

% aggravation

temps

Effet antalgique

Effet pro algique

N

Fentanyl

Tolérance

Allongement de l’hyperalgésie

Suppression sous anti NMDA

T

H

D D D

Mécanismes cognitivo comportementaux

• Obtention rapide du soulagement après l’antalgique = conditionnement opérant avec répétition des prises même en absence de symptômes : prise anticipée…rituel

• Rôle psycho actif de certains principes : cafeine ( stimulant) barbituriques (sédatifs) opioides ; leur action sur l’humeur Renforcement ++

Profil Psychologique du céphalalgique chronique

Personnalité “neurotonique” ( troubles humeur ,anxiété) (Breslau 94, Merikangas 93)

MMPI: Triade névrotique typique

Hystérie/ Hypochondrie/Dépression

Profil anormal CQC(61%) Migraine(12,2%) (Mathew 87)

Troubles affectifs ( x 8,7) danc CQC

Scores de dépression (Zung, Beck)

CQC avec abus > migraine épisodique

Dramatisation et anticipation anxieuse +++

Profil Toxicomaniaque? • Ce qui les rapproche

Dépendance médicamenteuse familiale

Angoisse de privation

Malaise en absence de prise

Risques liés aux troubles affectifs, et de personnalité

Association et changement de spécialités médicamenteuses

Rarement pharmacologique sauf pour les VConstricteurs

• Ce qui les sépare

Syndrome de sevrage bénin et bref

Pas de transgression

Pas de consommation de drogues illicites

Pas de perte de temps important lié à la recherche du médicament

Pronostic

des CCQ

Existence

d’une souffrance

psychologique

Existence

d’un abus

médicamenteux

1. Sevrage

2. Prise en charge

psycho-

comportementale

3. TTT de fond et

de crise

4. TTT des troubles

myofasciaux,

posturaux

Céphalées episodiques

sévères, répétées,

mal traitées

Syndrôme myofacial Autres….

/ Indications du type de sevrage

difficultés psychologiques anticipation anxieuse majeure difficultés familiales abus sévère échec antérieur

sevrage en hospitalisation

Profil psychologique favorable soutien familial abus modéré souhait du patient

Prise en charge en ambulatoire +Arrêt travail+soutien

+ Cs fréquentes

Les Objectifs

• Améliorer la prise en charge de la migraine et des céphalées

• Détection et Prévention de l’aggravation des migraines et du passage à la chronicité

• Informer les patients

• Organiser des soins stratifiés et coordonnés

• Assurer une prise en charge pluridisciplinaire des migraines transformées avec ou sans abus médicamenteux

• Assurer une prise en charge des facteurs psychologiques

/ Sevrage « sec » -Aucune aide médicamenteuse (maximum :1 AINS/jr ou 1 Nefopan /jr voie IV ou SC, médicaments inconnus du patient -Prévoir les alternatives aux médicaments : froid, NST, relaxation, kiné - Antiémétiques - Traitement de fond

« Aidé » -Antidépresseurs++ (amitryptiline: 25 à 100 mg/jr) -Antalgiques? discutés AINS injectables (Naproxène Ketoprofene) Acupan Sumatriptan 6 mg (Diener 91) - Alternatives aux médicaments Prise en charge Psychologique

“Eviter l ’oralité”

Alternatives aux médicaments

Moyens: – Ceux qui agissent sur l’ accès douloureux:

• Cryothérapie :pack ou bandeau de froid

– Ceux qui agissent sur la composante continue et musculaire

• Neurostimulation transcutanée – bitemporale, cervicale postérieure – comment : contrôle de porte, 3 à 4 séances

quotidiennes

• Biofeedback • kinésithérapie: myofasciale • Occluso-odontologie: gouttière de relaxation si

bruxisme

Sevrage résultats

• Bons résultats à 1 mois ( 70 à 80 %) à 6 mois ( 45 à 60%)

• Résultats globaux 47 à 91%( Diener 89, Baumgartner 89, Silberstein 92, Schnider ) – moins de rechute chez M que CT – moins de rechutes si abus en dérivés ergotés et

triptans qu’en antalgiques non spécifiques – Plus de rechute si profil personnalité anormale :

rôle de la prise en charge psychologique

/ Les points forts pour réussir le sevrage

• Aspects Pédagogiques sur les mécanismes de la Douleur , les thérapeutiques, rôle des médicaments, comment les prendre…

• Education:Apprendre à détecter les "vraies crises", les gérer sans médicaments, utiliser les "petits moyens”(coping)

• Relaxation

• Psychothérapie

• Suivi Patient+++: relais, cahier patient /médecin,

Prévention essentielle +++

• Première mesure = information patient/éducation du céphalalgique (Calendrier de surveillance des céphalées et des prises médicamenteuses)

• Rôle des Médecins et Pharmaciens + Mise en garde explicite dans les notices des médicaments sur le Vidal

• Eviter: cafeine, codeine, association d’antalgiques sans dépasser + de 5 prises / sem

• TTT prophylactique anti migraineux si accès migraine > 3/ mois depuis 3 mois

• Déceler les facteurs psychopathologiques ou les évènements de vie qui favorisent les CQC

Prise en charge graduée

- Migraine épisodique : médecin généraliste - Migraine rebelle + facteurs psychologiques ou sociaux ( MG +

cellule de soins psychologiques + Kinésithérapeutes + consultation douleur ..)

- Migraine transformée avec abus medicamenteux : sevrage

ambulatoire et/ou hospitalier ( MG + prise en charge psychologique ou suivi en consultation douleur , hospitalisation de proximité ( médecine, douleur , clinique psychiatrique..) ou centre douleur du CHU ; Suivi des patients et partages des informations (dossier patient partagé)