Sindroame in Bolile Renale

SINDROAME SINDROAME ÎN BOLILE ÎN BOLILE RENALERENALE

DOINA GEORGESCUDOINA GEORGESCU

SEMIOLOGIA HEMATURIEISEMIOLOGIA HEMATURIEI

HematuriaHematuria

-- prezenţa în urină a sângelui care are prezenţa în urină a sângelui care are diferite provenienţe (boli extrarenale, diferite provenienţe (boli extrarenale, renale sau postrenale) renale sau postrenale)

--cu sau fără colorarea cu sau fără colorarea roşieroşie a acesteia. a acesteia.

În caz de hematurie, în urină vor fi În caz de hematurie, în urină vor fi prezente toate elementele constitutive ale prezente toate elementele constitutive ale sângelui: hematii, leucocite, plasmă.sângelui: hematii, leucocite, plasmă.

SEMIOLOGIA HEMATURIEISEMIOLOGIA HEMATURIEI

Aspectul uriniiAspectul uriniia) a) macroscopicămacroscopică (> 0,5 ml (> 0,5 ml ssânge /l urină) ânge /l urină)

– – vizibilă cu ochiul libervizibilă cu ochiul liber- - urina are culoare de la roşu deschis, până la roşu închis (brun), urina are culoare de la roşu deschis, până la roşu închis (brun),

uneori cu cheaguri de sânge uneori cu cheaguri de sânge - urina hematurică este tulbureurina hematurică este tulbure şi după agitare formează o spumă şi după agitare formează o spumă

albă, spre deosebire de alte urini roşii (Hb-urie, Mgl-urie, porfirie, albă, spre deosebire de alte urini roşii (Hb-urie, Mgl-urie, porfirie, medicamente: metamizol, amidopirină, fenolftaleină, fenotiazine) în medicamente: metamizol, amidopirină, fenolftaleină, fenotiazine) în care urina este limpede; care urina este limpede;

- lăsată câtva timp într-un vas transparent se depune un sediment lăsată câtva timp într-un vas transparent se depune un sediment roşiatic în care se pot găsi cheaguri filiformeroşiatic în care se pot găsi cheaguri filiformeb) b) microscopică (ocultă)microscopică (ocultă)

– – în sedimentul urinar > 5 H/c, sediment Addis > 5000 H/min, în sedimentul urinar > 5 H/c, sediment Addis > 5000 H/min, --aspect macroscopic nemodificat.aspect macroscopic nemodificat.

CauzeCauze

RRenaleenale (medicale, urologice) (medicale, urologice)

GNA, GNC, PNGNA, GNC, PN

TBC renalăTBC renală

litiază renalălitiază renală

tumori renale tumori renale

ttrombozeromboze şi şi emboli emboliii arteriale şi venoase, renale, arteriale şi venoase, renale,

traumatisme,traumatisme,

boli chistice renaleboli chistice renale

CauzeCauze

PPostrenaleostrenale(medicale,urologice)(medicale,urologice)

tumori ureterale, vezicale, prostaticetumori ureterale, vezicale, prostatice

litiază ureterală, vezicală, prostaticălitiază ureterală, vezicală, prostatică

cistita hemoragicăcistita hemoragică

afecţiuni uretrale (polipi, inflafecţiuni uretrale (polipi, inflamaţiiamaţii, , tumori)tumori)

CauzeCauze

EExtrarenalextrarenale(prerenale)(prerenale)diateze hemoragice: boli de sânge diateze hemoragice: boli de sânge (hemofilii, (hemofilii, trombotrombocitopenii, leucemii)citopenii, leucemii)tratament anticoagulant (supradozaj tratament anticoagulant (supradozaj dicumarinic, heparină), tratament dicumarinic, heparină), tratament antiagregant (ticlopidină, clopantiagregant (ticlopidină, clopididogogrerel)l)boli infecţioase cu afecţiune renală boli infecţioase cu afecţiune renală secundară (secundară (leptospirozăleptospiroză, endocardită), endocardită)stări toxico-septice: CIVDstări toxico-septice: CIVD

Simptome asociate hematurieiSimptome asociate hematurieiîn funcţie de etiologieîn funcţie de etiologie

litiază reno-uretrală litiază reno-uretrală – – durere colicativă,durere colicativă,-- hematuria precede, concomit hematuria precede, concomiteent, nt, sau sau succede coliciisuccede colicii

litiază vezicală litiază vezicală – – întreruperea bruscă a jetului micţionalîntreruperea bruscă a jetului micţional

tumori tumori – – uneori primul şi unicul simptomuneori primul şi unicul simptom--nedureroasănedureroasă--spontană, caracter repetitiv, capriciosspontană, caracter repetitiv, capricios--micromicro sau macroscopică sau macroscopică

Simptome asociate hematurieiSimptome asociate hematurieiîn funcţie de etiologieîn funcţie de etiologie

TBCTBC--asociată cu asociată cu piurie şi ur piurie şi uroculturi sterileoculturi sterile--capricioasă, nemodificată de repauscapricioasă, nemodificată de repaus

GN GN – – fără durerefără durere--în GNA – macroscopică (spălătură de carne)în GNA – macroscopică (spălătură de carne)--în GNC - microscopicăîn GNC - microscopică

RiRinichi polichisticnichi polichistic--hematurihematuriee precoce, evoluţie capricioasă precoce, evoluţie capricioasă--obstrucţiobstrucţiaa cu cheaguri cu cheaguri a ureterului a ureterului – colică reno-uret – colică reno-ureteeralărală

EEsenţiale (2-5%)senţiale (2-5%)--hematurihematuriee fără nici un alt simptom, fără nici o cauză aparentă fără nici un alt simptom, fără nici o cauză aparentă

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Alte coloraţii roşietice (urini hipercrome), dar limpezi:Alte coloraţii roşietice (urini hipercrome), dar limpezi:pigmenţi: Hb, Mglb, B, pigmenţi: Hb, Mglb, B, porfirineporfirine

substante medicamentoase: antipiretice, antibioticesubstante medicamentoase: antipiretice, antibioticepoluarea urinii cu sânge genital (la femei): menstruaţie, fibrom uterin, poluarea urinii cu sânge genital (la femei): menstruaţie, fibrom uterin, Constatarea unei hematurii impune cercetarea: sediuluiConstatarea unei hematurii impune cercetarea: sediului şi şi cauzei: cauzei:Sediu: Sediu: proba celor 3 pahare proba celor 3 pahare ::

--iniţială,iniţială, origine subvezicală-uretro-prostatică origine subvezicală-uretro-prostatică--terminalăterminală-origine vezicală-origine vezicală--totalătotală-origine supravezicală:renală sau prerenală-origine supravezicală:renală sau prerenalăHematuriaHematuria

macroscopică – în primul rând excluderea unor cauze urologice (consult urologic, macroscopică – în primul rând excluderea unor cauze urologice (consult urologic, cistoscopie,etc) cistoscopie,etc) microscopică – cauză medicală (explorări paraclinice, ecografie, urografie, PBR)microscopică – cauză medicală (explorări paraclinice, ecografie, urografie, PBR)cercetarea morfologiei cercetarea morfologiei eritrocitare : eritrocitare :hematiile dismorfe (inelare, bhematiile dismorfe (inelare, baaston) – originea ston) – originea glomerulară (cilindriglomerulară (cilindrii i eritrocitari )eritrocitari )

SINDROAMELE RENALESINDROAMELE RENALE

SindromSindromuul nefropatiilor glomerularel nefropatiilor glomerulareNefritic Nefritic acutacutNefritic Nefritic croniccronicNefritic Nefritic rapid progresivrapid progresivSNSN

SindromSindromuul nefropatiilor interstiţialel nefropatiilor interstiţialeacutacutcroniccronicSindromSindromuul nefropatiilor tubularel nefropatiilor tubulareSindromSindromuul nefropatiilor vascularel nefropatiilor vasculareIRAIRAIRCIRCSindromul HTA din bolile renaleSindromul HTA din bolile renale

SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR GLOMERULAREGLOMERULARE

Studiul clinic şi paraclinic al unei nefropatii Studiul clinic şi paraclinic al unei nefropatii glomerulare glomerulare vviizzează 4 obează 4 obiectiveiective (primele 2 (primele 2 obligatorii):obligatorii):precizarea naturii glomerulare a precizarea naturii glomerulare a nefropatieinefropatieiprecizarea tipului histopatologicprecizarea tipului histopatologicstabilirea profilului evolutivstabilirea profilului evolutiv-pg-pgelucidarea elucidarea mecanismelormecanismelor FP implicate (±) FP implicate (±)

Primul obPrimul obiectiviectiv este esenţial. este esenţial.

SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR GLOMERULAREGLOMERULARE

FP: imune şi nonimuneFP: imune şi nonimune

cele imune: cele imune:

--CIC, CIC,

--Ac anti MBAc anti MB gl (sindrom gl (sindrom GooGooddppasture,GNRP)asture,GNRP)

Circumstanţe de diagnostic – varietăţi Circumstanţe de diagnostic – varietăţi cliniceclinice

PProteinuria glomerularăroteinuria glomerularăeste cel mai frecvent semn, de aceea se este cel mai frecvent semn, de aceea se poate exclude o afectare glomerulară dacă poate exclude o afectare glomerulară dacă lipsesc simultan proteinuria şi hematurialipsesc simultan proteinuria şi hematuriacompoziţia prot-urei: albumină predomină compoziţia prot-urei: albumină predomină (izolată sau as(izolată sau asociatăociată în dif % cu globuline) în dif % cu globuline)selectivă (>80% alb), absenţa albuminei selectivă (>80% alb), absenţa albuminei din proteinurie – excluderea originii din proteinurie – excluderea originii glomerulareglomerulare


HHematuriaematuria

frecventă, acompaniată de leucociturie, frecventă, acompaniată de leucociturie, care întotdeauna este inferioară care întotdeauna este inferioară hematurieihematuriei

prezenţa cilindrilor hematici şi a prezenţa cilindrilor hematici şi a dismorfiei eritrocitare – originea dismorfiei eritrocitare – originea glomerularăglomerulară


ssindrom nefrindrom nefrIItic acut (Cameron)tic acut (Cameron) - -apariţia apariţia brutală a unui ansamblu de simbrutală a unui ansamblu de simpptome şi tome şi semne: semne:

edeme, edeme,

oligurie cu urini concentrate,oligurie cu urini concentrate,

proteinurie, proteinurie,

hematurie, hematurie,

HTA, ± IRHTA, ± IR


SNSN--sindrom clinico-biologic caracterizat prin:sindrom clinico-biologic caracterizat prin:

edeme,edeme,

proteinurie > 3,5 g/24h,proteinurie > 3,5 g/24h,

hipoalbumihipoalbuminemienemie <3 g/24h, <3 g/24h,

hipercolesterolemiehipercolesterolemie


HTAHTA

apare în cadrul sindromului nefrapare în cadrul sindromului nefriitic acut tic acut sau cronicsau cronic

IRIR

are caracter organic (scăderea FG, are caracter organic (scăderea FG, creşterea retenţiei azotate)creşterea retenţiei azotate) uneori cu uneori cu caracter tranzitor(GNA)caracter tranzitor(GNA)

NG acuteNG acute

caracterizate prin apariţia rapidă a semnelor de caracterizate prin apariţia rapidă a semnelor de suferinţă renală, cel mai adesea cu o expresie suferinţă renală, cel mai adesea cu o expresie clinică zgomotoasă – clinică zgomotoasă – sindrom nefrsindrom nefriitic acuttic acut::

tipic: edeme, oligurie, hematurie, proteinurie, tipic: edeme, oligurie, hematurie, proteinurie, HTAHTA

atipic: IRA,atipic: IRA,

forme forme paucipauci, oligosimptomatic, oligosimptomaticee (proteinurie, (proteinurie, hematurie izohematurie izollală, HTA )ală, HTA ),, rapid instalat rapid instalatee

EtiEtioologialogia GN acuteGN acute

Boli infecţioase: Boli infecţioase: --GNA streptococică,GNA streptococică,-- GNA nestreptococică GNA nestreptococică

bacteriene: E.I., pneumonii, bacteriene: E.I., pneumonii, leptospirozăleptospiroză, febră tifoidă, febră tifoidăvirale: hepatita B, monovirale: hepatita B, mononucleoza inmfecţioasănucleoza inmfecţioasă., echo,., echo,coxackicoxackiparaziţi: toxopparaziţi: toxoplasmalasma, malaria, , malaria, ricketsiiricketsii, fungi, fungiBoli de sistem – alură acutăBoli de sistem – alură acută

- LES, PR, Scl- LES, PR, Sclerodermieerodermie --vasculite – sindrom Goodpasture, vasculite – sindrom Goodpasture, purpura Henochpurpura Henoch-S-Schonleinchonlein, ,

criocrioglobulinemie mixtăglobulinemie mixtă(HCV)(HCV)

GNA difGNA difuzăuză poststrepto poststreptococicăcocică

Proces expansiv proliferativ de Proces expansiv proliferativ de natură inflamatornatură inflamatorieie localizat la nivelul localizat la nivelul capcapilarelorilarelor gl gl --sindrom GN proliferativă sindrom GN proliferativă endocapilară purăendocapilară pură--, ce survine după o , ce survine după o infecţie streptococică. infecţie streptococică.

Apare mai frecvent la bărbaţi (2/1) în Apare mai frecvent la bărbaţi (2/1) în adolescenţă.adolescenţă.

EtiologieEtiologie

factori determinanţi: strepto β hemfactori determinanţi: strepto β hemolitic grolitic gr A A.. DDin cele 12 gr cele in cele 12 gr cele mai nefritegene sunt tipurilemai nefritegene sunt tipurile A: A: 4, 12 4, 12

--infecţiile inelului rino-faringian, scarlatina, infecţiile cutanate infecţiile inelului rino-faringian, scarlatina, infecţiile cutanate (impetigo, ectima, erizipel, scabia infectată), infecţii dentare(impetigo, ectima, erizipel, scabia infectată), infecţii dentarefactori favorizanţi: factori favorizanţi:

--vârsta (15-20 de ani, incidenţa maximă), vârsta (15-20 de ani, incidenţa maximă), --sexul bărbătescsexul bărbătesc--CCVVM M – – frig, umezeală, aglomeraţiefrig, umezeală, aglomeraţie--denutriţie denutriţie --efort fizic excesivefort fizic excesiv

GNA difGNA difuzăuză poststrepto poststreptococicăcocică

FP: CIC – depozite pe versantul extern al FP: CIC – depozite pe versantul extern al MBMB glgl

MP: glomerulopatie endoteliomezangială MP: glomerulopatie endoteliomezangială acută acută

TablTablouou clinic clinic

secvenţă secvenţă ::infecţie strepto cu diferite infecţie strepto cu diferite localizări localizări →→ latenţă clinică latenţă clinică de de 1-4 1-4 săptămâni săptămâni →→ debut debutDDebut ebut

1.-1.- brusc brusc cu cu febră, lombalgii, stare generală febră, lombalgii, stare generală inflinfluenţatăuenţată, ,

2.-2.-insidinsidiios os ::subfebrilitate, subfebrilitate, jenăjenă lombară lombară 3.-3.- printr-o complicaţie (EPA) printr-o complicaţie (EPA)


Perioada de starPerioada de staree– sindrom ne– sindrom neffritic acutritic acut::1.1.sindrom edematos hidrosindrom edematos hidropigen-edeme renale cu tendinţă la anasarcăpigen-edeme renale cu tendinţă la anasarcă2.2.sindrom urinarsindrom urinar

oliguria (400-600 ml, densitate >)oliguria (400-600 ml, densitate >)hematuriehematurieleucociturieleucociturieproteinurie (1-3 g/24h) cu predominanţa albumineproteinurie (1-3 g/24h) cu predominanţa albuminelorlorcilindruricilindruriee (hemati (hematicci, granuli, granulaari, hialini)ri, hialini)

3.3.sindrom IR (scăderea FG) – tranzitoriusindrom IR (scăderea FG) – tranzitoriu4.4.sindrom csindrom cardioardio-v-vascularascular – – HTA – moderatăHTA – moderată;; ex FO – N, complic ex FO – N, complicaţii aţii cardiace, cerebralecardiace, cerebrale --pulsul – bradicardie, pulsul – bradicardie, -a-aparpariţia iţia tahicarditahicardieiei – instalarea ICC – instalarea ICC

Explorări paracliniceExplorări paraclinice

sindrom inflamator: VSH, leucocitoză,sindrom inflamator: VSH, leucocitoză,

anemie anemie normocromănormocromă

PCR crescut, C3 scăzut, CIC crescutPCR crescut, C3 scăzut, CIC crescut

Elfo: hiper α2 şi Elfo: hiper α2 şi γγglobglob

Teste specifice infTeste specifice infecţiei streptoecţiei strepto – ASLO crescut – ASLO crescut

ExplExploraorarea funcţiei renale: FG scade – retenţie rea funcţiei renale: FG scade – retenţie azotată tranzitorieazotată tranzitorie

EvoluţieEvoluţie

vindecare: completă, vindecare: completă, sau sau cu defectcu defect

cronicizare (40-60%)cronicizare (40-60%)

NG rapid progresivă (malignă)NG rapid progresivă (malignă)

Definită printr-un criteriu histopatologic: Definită printr-un criteriu histopatologic: proliferare intensă a celulelor epiteliale la proliferare intensă a celulelor epiteliale la mai mult de 60% din glomeruli (GN mai mult de 60% din glomeruli (GN extracapilară, cu semilune epiteliale,GN extracapilară, cu semilune epiteliale,GN crescens)crescens)cu blocarea spaţiului de filtrarecu blocarea spaţiului de filtrareFormă clinică gravă de GNDFormă clinică gravă de GND Ac Ac oligo-anurioligo-anuriee asociată sau nu cu infecţie asociată sau nu cu infecţie streptococicăstreptococică

NG rapid progresivă (malignă)NG rapid progresivă (malignă)

Mecanism imun (Ac anti MBGV sau CIC)Mecanism imun (Ac anti MBGV sau CIC)

Evoluţie între 6 luni-2 ani către IR gravă şi Evoluţie între 6 luni-2 ani către IR gravă şi exitusexitus

NG croniceNG cronice

Sunt afecţiuni renale croniceSunt afecţiuni renale cronice

având drept substrat histologic leziuni având drept substrat histologic leziuni glomerulare diverse, glomerulare diverse,

evoluţie lent-progresivă spre IRC;evoluţie lent-progresivă spre IRC;

55% din decesele prin IRC au la bază o 55% din decesele prin IRC au la bază o GNCGNC

EtiologiaEtiologia

I.I.cauză necunoscută – primitive (>70%)cauză necunoscută – primitive (>70%)II.II.cauză cunoscutăcauză cunoscută:nefropatii glomerulare secundare:nefropatii glomerulare secundare1. GNG poststreptococică (GNA nevindecată)1. GNG poststreptococică (GNA nevindecată)

2. GNG infecţioase nestreptococice (2. GNG infecţioase nestreptococice (microbimicrobi,,alergenialergeni, virusuri, , virusuri, toxine diferite, nevindecate)toxine diferite, nevindecate)

3. GNC asociate unor boli generale:3. GNC asociate unor boli generale:- boli metabolice: diabet zaharat, amiloid- boli metabolice: diabet zaharat, amiloidooza renalăza renală- boli colagen: LES, PR, SCL, PAN- boli colagen: LES, PR, SCL, PAN- boli sistem: MM, - boli sistem: MM, macroglogulinemiamacroglogulinemia Waldenstrőm, Waldenstrőm,

neoplasme viscerale, limfoneoplasme viscerale, limfoaammee 4. 4. alte cauze: sindrom Goodpasture (vasculită autoimună), NG de alte cauze: sindrom Goodpasture (vasculită autoimună), NG de

sarcină, NG ereditare (sindrom Alport)sarcină, NG ereditare (sindrom Alport)

NGC primitiveNGC primitive

absenţa antecedentelor de GNDAc. de absenţa antecedentelor de GNDAc. de diferite etiologiidiferite etiologii

debut insidios, greu de precizat în timpdebut insidios, greu de precizat în timp

clinic: clinic:

--sindrom nefritic cronic,sindrom nefritic cronic,

-- sindrom nefrotic sindrom nefrotic


Sindromul nefritic cronicSindromul nefritic cronic se se caracterizează prin caracterizează prin ::anomalii urinare persistente (proteinurie, anomalii urinare persistente (proteinurie, hematurie), hematurie), edemedemee, , HTA HTA afectarea lent progresivă a funcţiei renale.afectarea lent progresivă a funcţiei renale.EvoluţieEvoluţie st staaddialăială (latent – clinic manif (latent – clinic manifestest – – IRC)IRC)


Circumstanţe de diagnosticCircumstanţe de diagnostic::descoperire întâmplătoare a descoperire întâmplătoare a ::

--unei anomalii urinare, unei anomalii urinare, --scăderea funcţiei renale, scăderea funcţiei renale, --hipertensiune arterială la un pacient ashipertensiune arterială la un pacient asiimptomaticmptomatic

pacient simptomatic cu debut insidios, pacient simptomatic cu debut insidios, prezentând adesea anemie şi hipertensiune prezentând adesea anemie şi hipertensiune arterialăarterialădupă o exacerbare a NG (puseu de acutizare) după o exacerbare a NG (puseu de acutizare) frecvent în context infecţiosfrecvent în context infecţios


Substratul histologicSubstratul histologic (a suscitat diverse (a suscitat diverse revizuiri, numeroase clasificări!):revizuiri, numeroase clasificări!):

NG cu leziuni minimeNG cu leziuni minime ( (glomeruli optic glomeruli optic normali;normali;boala proceselor boala proceselor podocitare înpodocitare în ME)ME)

clinic – SN pur (vechea nefroză lipoidică clinic – SN pur (vechea nefroză lipoidică purăpură a a copil copilului)ului) – vindecare în 80-90% – vindecare în 80-90% din cazuridin cazuri


NG proliferativeNG proliferative --(MB(MB gl. subţire – proliferare endo-extracap, dgl. subţire – proliferare endo-extracap, diiffuzăuză

sau segmentală)sau segmentală)- clinic:- clinic:sindrom nefritic cronic sau SN:sindrom nefritic cronic sau SN:

Proliferare Proliferare endocapilară (mezendocapilară (mezaangială)ngială) sau sau extrextraacapilară – leziuni difuzecapilară – leziuni difuzeproliferare segmentală şi focală – leziuni proliferare segmentală şi focală – leziuni segmentale segmentale ale unorale unor glomeruli alături glomeruli alături glomeruli optici glomeruli optici normalinormali →→clinic:clinic:hematurie hematurie macroscopică recmacroscopică recurentăurentă


NG membranoasă (neprolifNG membranoasă (neproliferativeerative))

– – depuneri de CIC pe versantul extern MBGdepuneri de CIC pe versantul extern MBG

îîngroşngroşare difuză a MBgl. are difuză a MBgl.

Clinic:Clinic:proteinurie – SN pur sau impuproteinurie – SN pur sau impurr

NG mb-proliferativeNG mb-proliferative – depozite la – depozite la nivelulnivelul MB MB şi proliferare (formele cele mai grave)şi proliferare (formele cele mai grave)

-clinic SN impur, evoluţie rapidă spre IRC-clinic SN impur, evoluţie rapidă spre IRC


NG cu depozite mezangiale de IgA (boala NG cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger)Berger)

--clinic episoade recidivante hematurice clinic episoade recidivante hematurice declanşate de afecţiuni rinofaringiene; declanşate de afecţiuni rinofaringiene; titrul IgA creştetitrul IgA creşte

NG cu hialinoză şi sclerozăNG cu hialinoză şi scleroză segmentală şi segmentală şi focală (focală (frecventfrecvent), ), rar rar leziuni difuze clinic leziuni difuze clinic ––clinic:clinic: SN impur (HTA, IRC); SN impur (HTA, IRC); ppg severg sever


NG neclasificabileNG neclasificabile

--DiagnosticDiagnosticul pozitiv:ul pozitiv:

criterii clinice (edeme, HTA, criterii clinice (edeme, HTA, astenieastenie),),

sindrom urinar, sindrom urinar,

expl funcţiei renale (FG alterare progresivă cu expl funcţiei renale (FG alterare progresivă cu menţinerea funcţiei tubulare iniţial, ulterior menţinerea funcţiei tubulare iniţial, ulterior afecţiune globală), afecţiune globală),

Rx , echografieRx , echografie

PBRPBR

NGC secundareNGC secundare

PoststreptococicăPoststreptococică10-20% se cronicizează (tratament incorect, insufficient, 10-20% se cronicizează (tratament incorect, insufficient, repetarea unor pusee de GNA vindicate incomplet, repetarea unor pusee de GNA vindicate incomplet, terenul: factori localiterenul: factori locali

TablTablouou clinic clinic 1.1.Forma vascular-hipertensivăForma vascular-hipertensivă (tip Ellis I sau A Long (tip Ellis I sau A Longccope)ope)

80% din cazuri 80% din cazuri evoluţieevoluţie st staaddialăială --latent latent --clinic manifest compensat HTA, IR compensată, anemie şi clinic manifest compensat HTA, IR compensată, anemie şi ulterior ulterior

decompensatdecompensat cu cu IRCIRC --terminal (IRC stadiu uremic, HTA, terminal (IRC stadiu uremic, HTA, sindromul sindromul urinar sărac)urinar sărac) 2. 2. Forma cu SNForma cu SN (tip Ellis II sau B) – frecvent impur (hematurie, IR) (tip Ellis II sau B) – frecvent impur (hematurie, IR)

SINDROMUL NEFROTICSINDROMUL NEFROTIC

Definiţie:Definiţie: entitate clinico-biologică ce se entitate clinico-biologică ce se caracterizează prin caracterizează prin ::

--proteinurie masivă > 3,5 g/24 h, proteinurie masivă > 3,5 g/24 h, -- hipoprotein hipoproteinemieemie < 6 g %, < 6 g %, --hipoalbuminhipoalbuminememie < 3,5 g %, ie < 3,5 g %, --hipercolesterolemie > 300 mg % hipercolesterolemie > 300 mg % --clinic prin prezenţa edemelor renale.clinic prin prezenţa edemelor renale.


TablTablooul histologicul histologic prezintă o varietate de prezintă o varietate de leziuni glomerulare, elementul caracteristic leziuni glomerulare, elementul caracteristic fiind fiind permeabilitateapermeabilitatea exagerată a exagerată a capilarelor glomerulare.capilarelor glomerulare.

Din punct de vedere practic SN se poate Din punct de vedere practic SN se poate observa în toate NG primitive sau observa în toate NG primitive sau secundare.secundare.


Clasificare (etiologică)Clasificare (etiologică)

I. I. SN primareSN primare (2/3) – cauză necunoscută, având drept substrat histologic: (2/3) – cauză necunoscută, având drept substrat histologic:NG cu leziuni minime (copil, nefroza lipoidică NG cu leziuni minime (copil, nefroza lipoidică purăpură))

- clinic: SN pur (proteinurie selectivă)- clinic: SN pur (proteinurie selectivă)NG cu hialinoză segmentală şi focală (sclerozantă)NG cu hialinoză segmentală şi focală (sclerozantă)

- clinic: SN impur (HTA, IR)- clinic: SN impur (HTA, IR)NG membranoase (împroşcare regulată şi dNG membranoase (împroşcare regulată şi diif a pereţilor capilarelor, f a pereţilor capilarelor, depozite de depozite de VVE al MBG)E al MBG)

- clinic: SN pur, SN impur cu hematurie moderată- clinic: SN pur, SN impur cu hematurie moderatăNG proliferative (NG poststrNG proliferative (NG poststreeptococice) – proliferare mezangiatăptococice) – proliferare mezangiată

- clinic: SN impur- clinic: SN impurNG mb. prolif (proliferare celulNG mb. prolif (proliferare celularăară şi im şi imggroşare pereţi)roşare pereţi)clinic: SN impur cu evoluţie clinic: SN impur cu evoluţie prelungităprelungită, , pgpg grav grav

SN pur- leziuni minimeSN pur- leziuni minime

Clasificare (etiologică)Clasificare (etiologică)

II. II. SN secundareSN secundare (<1/3) – SN a căror etilogie poate fi evidenţiată (<1/3) – SN a căror etilogie poate fi evidenţiatăboli generale: diabet zaharat, amilordoză (primară, secundară), MM, boli generale: diabet zaharat, amilordoză (primară, secundară), MM, paraproteinparaproteinemiiemii, LES, PR, cancere viscerale, limfoame, LES, PR, cancere viscerale, limfoameboli circulatorii: tromboză de venă renală, stenoză de arteră renală, boli circulatorii: tromboză de venă renală, stenoză de arteră renală, pericardită constrictivă, IT, ICCpericardită constrictivă, IT, ICCinfecţii: GN poststreptococică (acută, cronică), sifilis, malaria, EI, infecţii: GN poststreptococică (acută, cronică), sifilis, malaria, EI, SIDASIDAvasculite: purpura H-Sch, PANvasculite: purpura H-Sch, PANintoxicaţii cronice: penicilnamina, probenecid, fenilbutazonăintoxicaţii cronice: penicilnamina, probenecid, fenilbutazonăreacţii alergice: vaccinoterapie, seroterapie, administrare reacţii alergice: vaccinoterapie, seroterapie, administrare γγ glob glob alergeni dalergeni diifferiţieriţianomalii genetice: SN familiale (sindrom Alport)anomalii genetice: SN familiale (sindrom Alport)tumori renaletumori renale

PatogeniePatogenie

imună imună

- CIC (GN poststreptococică, colagenoze - CIC (GN poststreptococică, colagenoze (LES))(LES))

- Ac anti MGgl. (GNRP – sindrom - Ac anti MGgl. (GNRP – sindrom Goodpasture)Goodpasture)

unele SN – mecanismul imun nu poate fi unele SN – mecanismul imun nu poate fi dovedit (tromboza venei renale, ICC, dovedit (tromboza venei renale, ICC, amiloamiloiidoza, intoxicaţii cronice)doza, intoxicaţii cronice)


aapare la orice vârstă, frecvent la copil (nefroza lipoidică pare la orice vârstă, frecvent la copil (nefroza lipoidică pură), pură), la tineri şi adulţi SN poate fi atât primar, cât şi secundarla tineri şi adulţi SN poate fi atât primar, cât şi secundar

Debut (variat)Debut (variat)::frecvent insidfrecvent insidiios cu oboseală, cefalee, anorexie, anemie os cu oboseală, cefalee, anorexie, anemie nnoorrnocromă moderatănocromă moderatăalteori după un episod infecţios (febră, lombalgii)alteori după un episod infecţios (febră, lombalgii)rareori debut brutal cu sindrom edematos rapid instalatrareori debut brutal cu sindrom edematos rapid instalatalteori apare în cursul evoluţiei unor boli cunoscute alteori apare în cursul evoluţiei unor boli cunoscute (amilo(amiloiidoza, LES, diabet zaharat)doza, LES, diabet zaharat)Simptomul de debut cel mai frecvent citat este Simptomul de debut cel mai frecvent citat este edemuledemul, , care se instalează lent, pregresiv.care se instalează lent, pregresiv.


TablTablooul clinic complet se întâlneşte în ul clinic complet se întâlneşte în SN în SN în puseu evolutivpuseu evolutiv::

1.1.Sindrom edematos-hidropigen Sindrom edematos-hidropigen edem cu caracter renal – generalizareedem cu caracter renal – generalizare-- anasarcă anasarcă severitatea edemelor depinde de nivelul severitatea edemelor depinde de nivelul albalbuminemieiuminemiei serinemieserinemie< 1,5 g % - edeme generalizate, < 1,5 g % - edeme generalizate, serinserinememie > 3 g % - edem absie > 3 g % - edem absententla copii în general realizează tablla copii în general realizează tablouou de anasarcă de anasarcăexistă şi SN fără edem (sau cu edeme discrete există şi SN fără edem (sau cu edeme discrete mai ales în SN secundare)mai ales în SN secundare)


2.2.Sindrom vascular hipertensivSindrom vascular hipertensiv

SN pur, TSN pur, TAA normală sau uşor crescută normală sau uşor crescută

apare în SN impur sau secundarapare în SN impur sau secundar


3.3.Sindrom urinarSindrom urinarOligurieOligurie cu densitate şi osm cu densitate şi osm crescută crescută poliurie cu densitate scăzută apare la topirea edemelorpoliurie cu densitate scăzută apare la topirea edemelorproteinuria > 3,5 g/24h (selectivă > 80 % albumine, proteinuria > 3,5 g/24h (selectivă > 80 % albumine, neselectivă – toate fracţiile)neselectivă – toate fracţiile)lipuria (N = 10-12 mg lipide/24h; până la 1g/24 h); lipuria (N = 10-12 mg lipide/24h; până la 1g/24 h); toate fracţiile lipidice sunt crescute (colesterol, toate fracţiile lipidice sunt crescute (colesterol, fosfolipide, AGL)fosfolipide, AGL) hematurie în SN impur, hematurie în SN impur, leucociturie (IU sau poate apărea în LED), leucociturie (IU sau poate apărea în LED), cilindrii granuloşi, hialini, grăsoşicilindrii granuloşi, hialini, grăsoşi

Corpi ovaliCorpi ovali


4.4.Sindrom umoralSindrom umoralhipoprotidehipoprotidemmia – tipia – tipicăică în SN în SN (hipoprotein(hipoproteinemieemie cu hipoalbumin cu hipoalbuminememie, ie, raport alb/glob sub 1(N = 1,5 )raport alb/glob sub 1(N = 1,5 )există un paralelism între există un paralelism între hipoproteinehipoproteinemmie şi intensitatea ie şi intensitatea proteinurică proteinurică hipoproteinhipoproteinememia cea mai accentuată ia cea mai accentuată apare la începutul papare la începutul puusseeului evolutivului evolutiv

TablTablouou clinic clinicElfo prot serice: scade albumina, creşte Elfo prot serice: scade albumina, creşte αα2 glob, 2 glob, ββ glob, scade glob, scade γγ glob (IpG) glob (IpG) (SN sec: LED şi amilordoză = (SN sec: LED şi amilordoză = γγ glob creşte) glob creşte)Fibrinogenul plasmatic creşte - tendinţă la trombozeFibrinogenul plasmatic creşte - tendinţă la trombozeFactorii V, VIII creFactorii V, VIII crescscVSH-ul creşte (100-140 mm/h) independent de vreo cauză infecţioasăVSH-ul creşte (100-140 mm/h) independent de vreo cauză infecţioasăCompleComplementment seric seric e normale normal în SN pur (scade în GN mb.) în SN pur (scade în GN mb.)Hiperlipidemia: interesează Hiperlipidemia: interesează toattoate fracţie fracţiileile lipidice: colesterol (1 g %), lipidice: colesterol (1 g %), trigliceride (400-600, uneori > 2 g %) – HLP tip IV, AGL = Ntrigliceride (400-600, uneori > 2 g %) – HLP tip IV, AGL = NElectroliţii pl – retenţie de Na+, dar Na+ pl = N datorită hemodiluţiei;Electroliţii pl – retenţie de Na+, dar Na+ pl = N datorită hemodiluţiei; în per edemat eliminarea urinară de Na+ scade sau abs; în per edemat eliminarea urinară de Na+ scade sau abs; Cl- creşte în puseu; Cl- creşte în puseu; K+ = N sau K+ = N sau scăzutscăzutFe, Cu, I pl – concentraţie cu 50 % mai scăzută ca o consecinţă a pierderii Fe, Cu, I pl – concentraţie cu 50 % mai scăzută ca o consecinţă a pierderii urinare a siderofilinei , cerulourinare a siderofilinei , ceruloplasminei şiplasminei şi iodului legat de prot. iodului legat de prot.


ExplExplororarea funcţiei renalearea funcţiei renale

SN pur funcţie normală (FG = N) – uree, SN pur funcţie normală (FG = N) – uree, creatinină, creatinină, acid uricacid uric = N, = N,

posibil ca la debut urea să crească uşor posibil ca la debut urea să crească uşor →→ limită Nlimită N

în SN impur apare frecvent o afecîn SN impur apare frecvent o afectaretare funcţională renală cu scăderea FGfuncţională renală cu scăderea FG

Sindromul nefrotic al adultuluiSindromul nefrotic al adultului

1.1.SN pur (absenţa hematuriei, HTA, IR) – substrat:SN pur (absenţa hematuriei, HTA, IR) – substrat:– leziuni minime, pg bunleziuni minime, pg bun– NG membranoasă, pg bun, răspuns bun la tratament NG membranoasă, pg bun, răspuns bun la tratament

(corticoterapie).(corticoterapie).

2.2.SN impur asociat (hematurie, HTA, IR) SN impur asociat (hematurie, HTA, IR)

– – substratul histologic este în general mai sever, substratul histologic este în general mai sever, răspunsul la corticoterapie şi medicamente răspunsul la corticoterapie şi medicamente imunosupresoare este mediocre sau slab.imunosupresoare este mediocre sau slab.

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Tabloul clinico-biologicTabloul clinico-biologic

Explorarea funcţiei renaleExplorarea funcţiei renale

Explorări radiologice,ecografieExplorări radiologice,ecografie

PBR(MOPBR(MO,,ME,IF)ME,IF)

Explorări speciale:amiloid,AAN,Explorări speciale:amiloid,AAN,

Evoluţie, complicaţii, pgEvoluţie, complicaţii, pg

pusee pusee succesive succesive cu remisiuni complete sau cu remisiuni complete sau incomplete de durată variabilăincomplete de durată variabilă

prezenţa HTA, IR, hematuriei – evoluţie mai prezenţa HTA, IR, hematuriei – evoluţie mai gravăgravă

vârsta de debut (la copil pg bun)vârsta de debut (la copil pg bun)

studiul calitativ al proteinuriei (IS)studiul calitativ al proteinuriei (IS)

probele funcţiei renaleprobele funcţiei renale

precizarea cauzelor şi tipului histologic precizarea cauzelor şi tipului histologic

ComplicaţiiComplicaţii

1.1.independent de tipul de leziuneindependent de tipul de leziune::

-complicaţii infecţioase-complicaţii infecţioase

-tromboze secundare(TVR)-tromboze secundare(TVR)

-tulburări metabolice:topirea maselor -tulburări metabolice:topirea maselor musculare,tulb trofice cutanate,anemie,guşămusculare,tulb trofice cutanate,anemie,guşă

2.Complicaţii cardio-vasculare:HTA,sindrom 2.Complicaţii cardio-vasculare:HTA,sindrom hidropigenhidropigen

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Influenţat de:Influenţat de:

Vîrsta de debutVîrsta de debut

EtiologiaEtiologia

Substratul histologicSubstratul histologic

Raspunsul terapeuticRaspunsul terapeutic

SN pur-pg bunSN pur-pg bun

SN impur –pg nefavorabilSN impur –pg nefavorabil

GLOMERULONEFROZELEGLOMERULONEFROZELE

leziuni degenerative glomerulare ce pot leziuni degenerative glomerulare ce pot apărea în :apărea în :

bolile metabolice (diabet zaharat, bolile metabolice (diabet zaharat, amiloidoză,guta) amiloidoză,guta)

genetice (sindrom Alport),genetice (sindrom Alport),

în cursul sarcinii (nefropatie gravidică)în cursul sarcinii (nefropatie gravidică)

Glomerulopatia diabeticăGlomerulopatia diabetică--evoluează stadial, având ca substrat histologic depuneri de evoluează stadial, având ca substrat histologic depuneri de

glicoproteine la nivelul membranei bazale glomerulare şi glicoproteine la nivelul membranei bazale glomerulare şi mezangialmezangial

-apare în ambele tipuri de dz-apare în ambele tipuri de dz-complicaţie degenerativă:microangiopatie-complicaţie degenerativă:microangiopatie-evoluează paralel cu retinopatia diabetică-evoluează paralel cu retinopatia diabetică

NDINDI (incipientă) – modificările apar după 5 ani de evoluţie (incipientă) – modificările apar după 5 ani de evoluţieiniţial apare o hiperiniţial apare o hiperfuncţiefuncţie comp compensatorie renalăensatorie renală (FG > 150 (FG > 150 ml/min), creşterea presiunii de filtrare favorizând scleroza renalăml/min), creşterea presiunii de filtrare favorizând scleroza renalăulterior microalbuminurie (30-300 mg/24h)ulterior microalbuminurie (30-300 mg/24h) tranzitorie , apoi tranzitorie , apoi permanentăpermanentă microproteinurie (300-500 mg/24h); microproteinurie (300-500 mg/24h); funcţia renală începe să fie afectată (FG = N sau scadefuncţia renală începe să fie afectată (FG = N sau scade))Clinic –asimptomaticClinic –asimptomaticDg-microalbuminurie şi proteinurie subclinicăDg-microalbuminurie şi proteinurie subclinică

Glomerulopatia diabeticăGlomerulopatia diabetică

NDND CClinic manifestălinic manifestă proteinurie > 0,5 g/24hproteinurie > 0,5 g/24hleziuni leziuni histologicehistologice - sindrom K-W - sindrom K-W -1936-1936(leziuni (leziuni nodulare, difuze – glomeruloscleroză nodulare, difuze – glomeruloscleroză diabetică)diabetică)

clinic:clinic:- proteinurie izolatăproteinurie izolată asociată asociată in timp in timp cu FG cu FG

scăzutscăzut - SN, SN, - HTA, HTA, - IIRRCC

AmiloAmiloiidoza renalădoza renală

depunere de amiloid în pereţii capilarelor şi mezangialdepunere de amiloid în pereţii capilarelor şi mezangial

poate fi: primară si secundarăpoate fi: primară si secundarăClinic :Clinic :

Hepato-splenoHepato-splenomegaliemegaliecardiomegalie, polineuropatiecardiomegalie, polineuropatiesindrom urinar: proteinurie, SNsindrom urinar: proteinurie, SN ce se menţine ce se menţine şi-n stadiul de IRCşi-n stadiul de IRCParaclinic:ecoParaclinic:ecograficgrafic-rinichi măriţi de volum -rinichi măriţi de volum chiar şi-n stadiul de IRCchiar şi-n stadiul de IRCdiagnostic: diagnostic: PPBR sau BR sau rectală(gingivală)-rectală(gingivală)-coloraţie roşu de Congocoloraţie roşu de Congo

Sindromul vasculo-renalSindromul vasculo-renal gravidic gravidic

– apare în trimestrul al III-lea de sarcinăapare în trimestrul al III-lea de sarcină

alură alură evolutivă gravăevolutivă gravă

risc materno-fetalrisc materno-fetal crescut crescut

--clinic:clinic: triada triada

--EEdeme, deme,

--ProteinurieProteinurie

--HTA – eclampsia (convulsii tonico-clonice, comă)HTA – eclampsia (convulsii tonico-clonice, comă)

Sindromul AlportSindromul Alport

– nefrita ereditară cronică nefrita ereditară cronică

transmitere X lincattransmitere X lincat

Apare la Apare la bărbaţi, bărbaţi,

la mai mulţi membri ai aceleiaşi familiila mai mulţi membri ai aceleiaşi familii

Asociată cu Asociată cu surditate prin afecţiunile urechii surditate prin afecţiunile urechii interne, interne,

tulburări ocularetulburări oculare

Caracteristic: afecCaracteristic: afectaretare glomerulară, dar şi glomerulară, dar şi tubulo-inttubulo-interstiţialăerstiţială

NEFROPATIILE INTERSTIŢIALENEFROPATIILE INTERSTIŢIALE

Nefropatia interstiţialăNefropatia interstiţială – afecţiune renală – afecţiune renală caracterizatăcaracterizată:: histopatologic prin leziuni interstiţiale histopatologic prin leziuni interstiţiale difuze sau focale, difuze sau focale, de cauze diverse (infecţioase, toxice, de cauze diverse (infecţioase, toxice, metabolice, imunologice), leziunile fiind metabolice, imunologice), leziunile fiind mai exprimate la nivelul medularei renale mai exprimate la nivelul medularei renale (tubulo-interstiţial)(tubulo-interstiţial)

ClasificareClasificare

criteriul etiologiccriteriul etiologic::PielonefritePielonefrite – proces inflamator interstiţial, are – proces inflamator interstiţial, are origine microbiologică şi este asociat cu o origine microbiologică şi este asociat cu o infecţie urinarăinfecţie urinarăNTI toxiceNTI toxice (chimice, biologice, medicamentoase: (chimice, biologice, medicamentoase: fenocetina, fenilbutazona, sulfamide, fenocetina, fenilbutazona, sulfamide, aminoglicozide, SCI, etc.)aminoglicozide, SCI, etc.)MetaboliceMetabolice (diabet zaharat, guta, nefrocalcinoza, (diabet zaharat, guta, nefrocalcinoza, hipopotasemie)hipopotasemie)ImunologiceImunologice, etc., etc.

NTI NTI aaccuteute

semne generale: febră, frisoane, lombalgii şi alte semne generale: febră, frisoane, lombalgii şi alte simptome în funcţie de etiologie (artralgii, esimptome în funcţie de etiologie (artralgii, eruruptii, ptii, manifestări dispeptice: greţuri, vărsături)manifestări dispeptice: greţuri, vărsături)sindrom urinar: oligo-anurie, leucociturie > sindrom urinar: oligo-anurie, leucociturie > hematurie, piurie (infecţii), cilindrii leucocitari, hematurie, piurie (infecţii), cilindrii leucocitari, proteinurie tubularăproteinurie tubularăfuncţia renală – afecţiune tubulară, scade funcţia renală – afecţiune tubulară, scade cconcentraţia urinarăoncentraţia urinarăsindrom umoral – retenţie azotată, anemie, RA sindrom umoral – retenţie azotată, anemie, RA scade, hipopotasemie, hipoNa+scade, hipopotasemie, hipoNa+evoluţie, prognostic – în funcţie de etiologieevoluţie, prognostic – în funcţie de etiologie

NTI crNTI croniceonice

semne generale: astenie, fatigabilitate, paloaresemne generale: astenie, fatigabilitate, paloaresindrom urinar sindrom urinar --afecţiuni tubulo-interstiţiale afecţiuni tubulo-interstiţiale cronice: poliurie, izo/hipostenurică, proteinurie cronice: poliurie, izo/hipostenurică, proteinurie tubulară, stubulară, sediment cu ediment cu leucociturie, hematurie, leucociturie, hematurie, cilindrii leucocitaricilindrii leucocitarifuncţia renală – afecţiune tubulară: scade funcţia renală – afecţiune tubulară: scade capacitatea de concentraţie, de transport capacitatea de concentraţie, de transport tubular, de acidifiere urinară – retenţie azotată, tubular, de acidifiere urinară – retenţie azotată, acidoză acidoză metabolicmetabolică, tub HE, anemieă, tub HE, anemie

INFECŢIINFECŢIAA URINARĂ (IU) URINARĂ (IU)

termen genertermen genericic prin care se înţelege prezenţa şi prin care se înţelege prezenţa şi înmulţirea germenilor în urină, înmulţirea germenilor în urină, fără a preciza fără a preciza localizarea infecţieilocalizarea infecţiei care poate interesa: uretra, care poate interesa: uretra, vezica, tractul pieloureteral, rinichiulvezica, tractul pieloureteral, rinichiulPoate fi:Poate fi:

-joasă tract urinar inferior:uretro-vezicală-joasă tract urinar inferior:uretro-vezicală-înaltă tract urinar superior:tractul pieloureteral, -înaltă tract urinar superior:tractul pieloureteral,

rinichirinichi-acută-acută-cronică-cronică

CRITERII PENTRU PRECIZAREA CRITERII PENTRU PRECIZAREA LOCALIZĂRII IULOCALIZĂRII IU

Crt care sugerează IU înaltă sunt:Crt care sugerează IU înaltă sunt:1.clinice: dureri lombare,febră1.clinice: dureri lombare,febră2.sediment:cilindrii leucocitari2.sediment:cilindrii leucocitari3.bacteriologice:reinfecţia se face cu 3.bacteriologice:reinfecţia se face cu acelaşi serotip de bacterie(e.coli)acelaşi serotip de bacterie(e.coli)4.imunologice:IF bacteriilor urinare4.imunologice:IF bacteriilor urinare5.funcţionale: alterarea funcţiilor tubulare5.funcţionale: alterarea funcţiilor tubulare6.PBR cu culturi efectuate din aceasta6.PBR cu culturi efectuate din aceasta

PIELONEFRITPIELONEFRITAA (PN) (PN)

nefropatie tubulo-interstiţială în focare de natură nefropatie tubulo-interstiţială în focare de natură microbiană, care interesează iniţial microbiană, care interesează iniţial ţesutul interstiţialţesutul interstiţial şi şi structuristructurilele pielocaliciale şi secundar tubii, vasele şi pielocaliciale şi secundar tubii, vasele şi glomeruliiglomeruliipoate fi: poate fi: primară – nu se evidenţiază o tulburare a eliminării urinii, primară – nu se evidenţiază o tulburare a eliminării urinii, frecventă la femeifrecventă la femeisecundară – obstructivă, uropatică, mai frecventă la secundară – obstructivă, uropatică, mai frecventă la bărbaţibărbaţiPN este considerată cea mai frecventă boală renală PN este considerată cea mai frecventă boală renală Poate fiPoate fi acută şi cronică acută şi cronică

EtiopatogenieEtiopatogenie

1.1.InfecţiInfecţiaa (rol determinant) (rol determinant)gram (-): E. Coli, gram (-): E. Coli, proteusproteus, Klebsiella, enterococ, etc. şi mai rar gram (+), Klebsiella, enterococ, etc. şi mai rar gram (+)

căile de infecţie: ascendentă, hematogenă, limfatică (±)căile de infecţie: ascendentă, hematogenă, limfatică (±)calea ascendentă – cel mai frecvent în PNAc, ca urmare a stazei (la femei: calea ascendentă – cel mai frecvent în PNAc, ca urmare a stazei (la femei: uretră scurtă, activitate sexuală, sarcină) şi consecutiv cateterismuluiuretră scurtă, activitate sexuală, sarcină) şi consecutiv cateterismuluicalea hematogenă dovedită în septicemicalea hematogenă dovedită în septicemiee şi EI şi EIcalea limfatică (implicată în sindromul enterorenal)calea limfatică (implicată în sindromul enterorenal)

consecinţele invaziei bacteriene:consecinţele invaziei bacteriene:pentru ca să se producă infecţia parenchimului rinichiului trebuie: pentru ca să se producă infecţia parenchimului rinichiului trebuie: --o infecţie masivă şi virulentăo infecţie masivă şi virulentă-- mecanism de apărare scăzut mecanism de apărare scăzut

FFactorii care inhibă multiplicarea germenilor în urina normală sunt: actorii care inhibă multiplicarea germenilor în urina normală sunt: --osmolaritatea crescută,osmolaritatea crescută, --concentraţia mărită de uree, cconcentraţia mărită de uree, c--oncentraţia crescută de acid organic, oncentraţia crescută de acid organic, --pH-ul urinii scăzutpH-ul urinii scăzut

EtiopatogenieEtiopatogenie2.2.Factori favorizanţiFactori favorizanţi

pentru ca germenii plecaţi din CU sau sg să se multiplice la nivelul pentru ca germenii plecaţi din CU sau sg să se multiplice la nivelul rinichiului:rinichiului:

1. 1. staza urinară staza urinară – orice tulburare pe căile secretorii ce împiedică evacuarea – orice tulburare pe căile secretorii ce împiedică evacuarea normală a urinii favorizând apariţia PNnormală a urinii favorizând apariţia PN

leziuni obstructive: leziuni obstructive: --intrinseci (intrinseci (anomalii congenitale:stenoza de joncţiune pielo-anomalii congenitale:stenoza de joncţiune pielo-

ureterală,reflux vezico-ureteralureterală,reflux vezico-ureteral, calculi, tumori), , calculi, tumori), --extrinseci (tumori, fibroză retroperitoneală, anomalii ale arterei extrinseci (tumori, fibroză retroperitoneală, anomalii ale arterei

renale)renale)2. 2. tulburări dinamice în evacuarea uriniitulburări dinamice în evacuarea urinii

--atonie/hipertonie pe căile urinare în special vezica urinară, în special atonie/hipertonie pe căile urinare în special vezica urinară, în special consecutiv afectează sistemul nervos: diabet zaharat, tabes, AVCconsecutiv afectează sistemul nervos: diabet zaharat, tabes, AVC

3. 3. RVURVU – apare la copii, anomalii congenitale, hiperdistensie a vezicii urinare – apare la copii, anomalii congenitale, hiperdistensie a vezicii urinare4. 4. gragravividitateaditatea – stază, RVU, scăderea imunităţii – stază, RVU, scăderea imunităţii5.5.diabet zahardiabet zaharaat şi alte tulburări metabolicet şi alte tulburări metabolice (guta, nefrocalcinoza, (guta, nefrocalcinoza,

hipopotasemie)hipopotasemie)6.6.agresiuni instrumentaleagresiuni instrumentale – cateterism (a deme – cateterism (a demeureure), ci), cisstoscopie, pielografie toscopie, pielografie

ascendentăascendentă7.Abuzul de medicamente:fenacetina,glucocorticoizii,opiaceele7.Abuzul de medicamente:fenacetina,glucocorticoizii,opiaceele8.Agenţi fizici:postradioterapie8.Agenţi fizici:postradioterapie

PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)

DebutDebut brusc: brusc: -sindrom infecţios:-sindrom infecţios:frison, febră (39-40frison, febră (39-40ººCC), ), -modificarea stării generale :-modificarea stării generale :transpiraţii, cefalee, transpiraţii, cefalee,

stare generală intens alteratăstare generală intens alterată-- manifestări dispeptice manifestări dispeptice uneori severe uneori severe

SiSindromndrom urinar urinar: : --lombalgii (uni- şi bilaterale), surde sau lombalgii (uni- şi bilaterale), surde sau

insuportabileinsuportabile cu caracter colicativ, cu caracter colicativ, --sindrom cistitic: disurie, algurie, polakiurie, sindrom cistitic: disurie, algurie, polakiurie,

nicturie, urini hipercrome, tulburinicturie, urini hipercrome, tulburi


ClinicClinic: :

lojele renale extrem de sensibile,lojele renale extrem de sensibile,

GIORDANO pozitivGIORDANO pozitiv, uni- sau bilateral,, uni- sau bilateral,

palpare: unul sau ambii rinichi palpare: unul sau ambii rinichi mărimăriţi în ţi în volum, extrem de sensibilivolum, extrem de sensibili

Uneori simptomele generale sunt prezente Uneori simptomele generale sunt prezente (frisoane, febră, stare generală alterată), (frisoane, febră, stare generală alterată), iar semnele urinare sunt absente!iar semnele urinare sunt absente!


Examenul uriniiExamenul uriniidiureză normală (oligoanuria când diureză normală (oligoanuria când pacientul e pacientul e deshidratatdeshidratat sau PNA se complică cu IRA) sau PNA se complică cu IRA)leucociturie masivă şi piurie, cilindrii leucocitarileucociturie masivă şi piurie, cilindrii leucocitarihematurie < leucociturie, hematurie < leucociturie, proteinurie tubularăproteinurie tubularăSSediment ediment Addis: L> HAddis: L> Hurocultura: bacteriurie semnificativă > 100 000 urocultura: bacteriurie semnificativă > 100 000 germ/mlgerm/mlLeucocituria şi bacteriuria pot prezenta un Leucocituria şi bacteriuria pot prezenta un caracter intermitent (uroculturi repetate)caracter intermitent (uroculturi repetate)


Examenul sângeluiExamenul sângelui

VSH, leucocitozăVSH, leucocitoză cu neutrofilie , granulaţii cu neutrofilie , granulaţii toxicetoxice

hiper α2hiper α2 globulinemie globulinemie

azotazotemiemie e în în formformele graveele grave

Explorarea funcţiei renaleExplorarea funcţiei renale

proba de concentraţie alterată, dar se proba de concentraţie alterată, dar se normalizează după eradicarea infecţieinormalizează după eradicarea infecţiei


Explorări paracliniceExplorări paraclinicerenală simplă – nefromegalie uni- sau bilateralărenală simplă – nefromegalie uni- sau bilateralădupă trecerea fazei acute – urografie pentru după trecerea fazei acute – urografie pentru depistarea factorilor obstructividepistarea factorilor obstructiviechografia abdominală – cea mai acceptată şi echografia abdominală – cea mai acceptată şi mai nenocivă (femei gravide):mai nenocivă (femei gravide):

--rinichi de dimensiuni crescute, rinichi de dimensiuni crescute, --cu parenchim hipoecogen,cu parenchim hipoecogen,-- stază pielocalicială stază pielocalicială-hidronefroză-hidronefroză --calculi sau microlitiazăcalculi sau microlitiază


EvoluţieEvoluţie

tratată corect - vindecare (2-4 săptămăni), tratată corect - vindecare (2-4 săptămăni), ameliorare clinică şi uroculturi repetate ameliorare clinică şi uroculturi repetate sterilesterile

20% evoluează spre PNC (prin persistenţa 20% evoluează spre PNC (prin persistenţa factorilor obstructivi)factorilor obstructivi)

GLOMERUL ASPECT NORMAL GLOMERUL ASPECT NORMAL MEME

GLOMERUL GLOMERUL

GLOMERULGLOMERUL

GLOMERUL NORMAL-MOGLOMERUL NORMAL-MO

GNA poststreptococicaGNA poststreptococica

GNA poststreptococicaGNA poststreptococica

GNA poststreptococica-IFGNA poststreptococica-IF

GNA poststreptococica-ME -humpsGNA poststreptococica-ME -humps

NG cr LEZIUNI MINIME -SCHEMANG cr LEZIUNI MINIME -SCHEMA

NG cr LEZIUNI MINIME-MONG cr LEZIUNI MINIME-MO

NG cr LEZIUNI MINIME-IFNG cr LEZIUNI MINIME-IF

NG cr LEZIUNI MINIME-MENG cr LEZIUNI MINIME-ME

NG cr LEZIUNI MINIME-MENG cr LEZIUNI MINIME-ME

NG cr membranoaseNG cr membranoase

NG cr membranoase-schemaNG cr membranoase-schema

NG cr membranoase-MONG cr membranoase-MO

NG cr membranoase-MONG cr membranoase-MO

NG cr membranoase-MO: NG cr membranoase-MO: impregnare argenticaimpregnare argentica

NG cr membranoase-MENG cr membranoase-ME

NG cr membranoase-MENG cr membranoase-ME

NG cr membranoase-IFNG cr membranoase-IF

GN cr segm si focaleGN cr segm si focale

GN cr segm si focaleGN cr segm si focale

GN cr segm si focale-MOGN cr segm si focale-MO

GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVEPROLIFERATIVE

GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip I –impregnare PROLIFERATIVE tip I –impregnare

argentica-tram tracking signargentica-tram tracking sign

GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip I-MEPROLIFERATIVE tip I-ME

GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip II-ME, cu PROLIFERATIVE tip II-ME, cu

depozite dense ribbon-likedepozite dense ribbon-like

GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip II-IFPROLIFERATIVE tip II-IF

GNRP-GN CRESCENSGNRP-GN CRESCENS

GNRP-GN CRESCENSGNRP-GN CRESCENS

GNRP-GN CRESCENS-IFGNRP-GN CRESCENS-IF

SINDROMUL GOODPASTURE-IFSINDROMUL GOODPASTURE-IF

BOALA BERGER-NEFROPATIA BOALA BERGER-NEFROPATIA PRIN DEPOZITE DE IgAPRIN DEPOZITE DE IgA

BOALA BERGER-NEFROPATIA BOALA BERGER-NEFROPATIA PRIN DEPOZITE DE IgA -IFPRIN DEPOZITE DE IgA -IF

NEFROPATIA DIN LES –capilare NEFROPATIA DIN LES –capilare wire loop-GNMPwire loop-GNMP

NEFROPATII EREDITARE- SINDROM NEFROPATII EREDITARE- SINDROM ALPORT-depozite de lipide neutre si ALPORT-depozite de lipide neutre si

MPZ-GN membranoasaMPZ-GN membranoasa

NG cr stadiu avansat-aspect macroNG cr stadiu avansat-aspect macro

PNAPNA

PNA –cilindrii leucocitariPNA –cilindrii leucocitari

PNA cu candida albicansPNA cu candida albicans

Necroza papilara acutaNecroza papilara acuta

Documents

Sindroame in Bolile Renale