Sindrom de Tunel Carpian

7/18/2019 Sindrom de Tunel Carpian

http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-de-tunel-carpian 1/4

SINDROM DE TUNEL CARPIAN

IntroducereCompresia nervului median la nivelul articulaţiei pumnului, mai bine cunoscut sub

numele de sindrom de tunel carpian, rămâne neuropatia de compresie cea mai frecventa la nivelextremitaţii superioare. Date recente au arătat că sindromul de canal carpian afecteazăaproximativ 0,1% din populaţia Statelor nite pe an !1". #iroul de Statistica de muncă al S$ aestimat n 1&&' că au existat cazuri de (&,(00 sindrom de canal carpian care s)au soldat cu pierderea capacităţii de muncă !(".

*n 1+-, a/et descrie primul sindromul de canal carpian ca o sec2ela postraumaticămenţionind o oarecare ameliorare a sindromului al/ic după o imobilizare a articulaţiei pumnului.

Studii de autopsie efectuate de 3arie 4i 5oix !6", n 1&16 au descris o femeie de +0 deani cu atrofie tenara izolată bilaterală 7a care au demonstrat că a fost o atenuare a tecii mielinice

n porţiunea compresată a nervului, 4i au su/erat ideia că o intervenţie c2irur/icală de eliberare ali/amentului transversal carpian ar putea mbunătăţi starea acestui pacient!6".

7a nceputul secolului 88, au fost efectuate mai multe rapoarte c2irur/icale ce audocumentat cazuri care au detaliat practica de eliberare a tunelului carpian. *n anii 1&0 4i 1&90,:eor/e 2alen !-" a analizat un număr mare de pacienţi cu sindrom de canal carpian n literaturade specialitate. ;l a prezentat experienţa sa iniţială de interventii c2irur/icale efectuate pe 9-mâini, care a inclus dia/nostic iniţial 4i tratament c2irur/ical.$utorul a menţionat că <nervulmedian este u4or de comprimat de orice condiţie care cre4te volumul structurilor din cadrultunelului carpian.!-,,'".

*n 1&(9 Dic=son!'" a descris dezvoltarea cauzal/iei după fractura Colles de radius,care a cedat după neuroliza nervului median. S)a constatat, că iniţial la bolnavi apar dere/lări

senzitive, care pot fi sub formă de accese sau n unele cazuri poartă caracter permanent.3a>erdin/ n 1&(' ? descrie un caz de restabilire a dere/lărilor senzitive, motorii 4i

trofice a zonei autonome a nervului median după nlăturarea osului semilunar luxat anterior.n rol important n dezvoltarea problemei au o serie de publicaţii efectuate de @unt A.

1&(&!'", n care autorul minuţios descrie semnele clinice ale sindromului de canal carpian 4i anaintat presupunerea etiolo/ieii patolo/iei date cu compresia nervului median. $ fost naintată4i confirmată n continuare concepţia comprimării ramurilor motorii a nervului median 4idezvoltarea tabloului clinic corespunzător.

Material şi metodeDupă evoluţie se deosebesc două forme ale sindromului de canal carpianB acută 4i

cronică.5orma acută apare după un traumatism acutB

- 5racturi de radius,- 7uxaţii n articulaţia pumnului, mai frecvent după luxaţiile periulnare,

transnaviculare perilunare,- Contuzii a articulaţiei pumnului,- ;ntorse articulatiei radiocarpiene.



5orma cronică, care apare 4i se dezvoltă lent ? pro/resiv. 7a baza acestei forme staudiver4i factori etiolo/ici. *n unele cazuri factorul care a dus la dezvoltarea sindromului de canalcarpian nu poate fi identificat 4i aceste forme idiopatice alcătuiesc o bună parte din toateformele cronice.

După materialul nostru forma acută a fost depistată la -'!'(%" pacienţi din 6 . 7a 6&

bolnavi sindromul de canal carpian s)a dezvoltat n urma fracturii extremităţii distale de radius,la + ? după o contuzie a articulaţiei pumnului 4i la un bolnav n urma luxaţiei perilunare a mâinii.Din + bolnavi cu forma cronică la 9 ? nu s)a putut concretiza factorul etiolo/ic n

dezvoltarea sindromului de canal carpian.

Rezultate şi discuţii *n pato/eneza !',+,&,1(,16" sindromului de canal carpian sunt implicaţi mai mulţi factorietiolo/iciB

1 5actori care duc la mic4orarea volumului canalului carpian,cu dere/larea anatomiei propriu zisăacanalului carpian

Discuţii 4tiinţifice recente au detaliat rolul musc2ilor lumbricali ca structuri de ocupare a

spaţiului n tunel carpian atunci când de/etele sunt n flexie, ceea ce duce la comprimareanervului median. Dacă această variaţie anatomica este sindrom de canal carpian la unii pacienţi,atelele standard de imobilizare a nc2eieturii mâinii nu pot fi recomandate pentru ace4ti bolnavi,deoarece ace4tea permit flexia completă a de/etelor. 3u4c2ii lumbricali n mod normal sunt pozitionati distal de tunel carpian cu de/etele n extensie, dar acestea sunt n interiorul tuneluluicarpian cand de/etele sunt activ flectate de retractia proximală al tendoanelor flexorii. $cestlucru poate contribui la compresia nervului median n canal, n special dacă există 2ipertrofie alumbricalilor.. Cobb 4i colab. !1", au măsurat excursia lumbricalilor n patru poziţii alede/etelor B extensia completă, flexie 0%, flexie '%, 4i flexie de/etului 100% . 3u4c2iilumbricali s)au situat distal zonei proximale a cârli/ului de 2amat !zona cea mai constrictivă detunel carpian" numai atunci când de/etele au fost n extensie completă sau in flexie 0%. Din

punct de vedere clinic această constatare poate fi importantă, deoarece contractia flexoriesusţinută a de/etelor mai mare de 0% sau exerciţii repetitive de flexie a de/etelor poate cre4te presiunea 2idrostatică care acţionează asupra nervului median, prin prezenţa mu4c2ilor lumbricali . 3etoda de imobilizare pentru pacienţii cu sindrom de canal carpian poate fiimportanta, n special pentru cei cu 2ipertrofie de lumbricali, cei care au sinovita reactivă, sau ceicare au tendinţa de a extenua mâinile prin exerciţii de flexie)extensie cu scop de a diminuaamorţeala lor !1(". mobilizarea articulaţiilor metacarpofalan/iene n extensie, mai mult dect oatela neutră standard aplicată la nc2eietura mâinii, extinde lumbricalii distal de zona cea maiconstrictivă 4i pot scădea presiunea n interiorul canalului.

( 5actorii ce duc la mărirea volumului structurilor anatomice ce traversează canalul carpian cutulburări fiziopatolo/ice sistemice 4i locale, diabet za2arat, insuficienţa renala, reacţii aler/ice.

Ct 4i traumatismele soldate cu fracturi la acest nivel.6 5actorii ce influenţează la vascularizarea nervului median ca structura anatomo ? funcţională

care reacţionează cel mai rapid la dere/larile de microcirculaţie.Structura nervului periferic!6,',&,10" este complicată, fibrele nervoase fiind amplasate

foarte aproape una faţă de alta formând fascicule. ;le sunt alcătuite din axoni acoperiţi de tunicamielinică. Componentele fibrelor nervoase oacă rolul important de transportare a impulsuluinervos. Structura intrafasciculară a reţelei vasculare ndepline4te funcţia alimentării cu resurseener/etice a tuturor fibrelor nervoase structura capilară fiind foarte dezvoltată.



Dere/lările vasculare a nervului duc la semnele clinice intermitente, exprimate iniţial prin parestezii diurne, care n dinamică se a/ravează până la dere/lări motorii.

Dacă n paroxismele subiective de 2ipostezie diurne ? nocturne factorul de bază )l oacădere/lările vasculare tranzitorii!-,,'" atunci la survenirea dere/lărilor motorii factorul de bazăeste demielinizarea fibrei nervoase cu de/enerarea Ealleriană n capătul distal de nivelul leziunii.

$ceste sc2imbări pot fi comparate cu sc2imbările survenite n nervii periferici la traumatism printurnic2et!',&,10".- 5actori externi resiunea n tunelul intracarpal poate fi afectată de presiunea externă asupra

palmei!16". :ellman et al. !1-" a constatat că presiunea medie a canalului intracarpal la pacienţicu sindrom de canal carpian a fost de 6( mm @/. Cobb 4i colab. !16" 4i au demonstrat că, atuncicând o forţă externă de 1 =/ a fost aplicata peste retinaculum flexor, presiunea n tunel carpian acrescut la 106 mm @/. ;fortul n zona palmară va duce la cre4terea presiunii pină la ' mm @/,iar efortul n zona 2ipotenară duce la cre4terea presiunii la 6' mm @/. $ceste constatări suntsemnificative clinic ntr)un număr mare de domenii. Cu pumnul strans forţa de/etelor pe palmăde fapt, poate cre4te presiunea n tunel carpian, a4a cum ar putea fi n cazul folosirii de multe

instrumente! cle4ti de mână, atele care exercită o forţă peste aceasta zonă".

;voluţia maladiei poate fi divizată n două faze!(,,'"*n prima faza, de iritare, se instalează clinica semnelor subiective, cu dere/lări senzitive

n zona autonomă a nervului median epizodic, mai frecvent dimineaţa, la care se adau/ă parestezii nocturne sub formă de accese. Cu evoluţia maladiei aceste accese se intensifică 4idevin mai frecvente. entru a cupa aceste dureri 4i parestezii bolnavul este nevoit să se trezeascădin somn 4i să mi4te activ cu de/etele 4i n articulaţia pumnului, cu elemente de masa a re/iuniicarpiene pe partea anterioară. Durerile pot surveni 4i ziua la ridicarea mâinii sau lasuprasolicitarea fizică a membrului.

*n a doua fază, etapăB apar sc2imbări n partea distală de li/amentul carpian a nervului

median, exprimate prin semnele Finel pozitiv. *n dinamică apar 4i sc2imbări motorii prinscăderea forţei musculare a eminenţei tenariene 4i scăderea amplitudini mi4cărilor de adducţie ? abducţie a policelui.

Din 6!100%" bolnavi n primele (- ore s)a adresat trei bolnavi, n prima săptămână ? &!1+%" bolnavi, n prima lună 1(!1-%" bolnavi. 7a 6&!9%" bolnavi sindromul de canal carpians)a dezvoltat n urma fracturii extremităţii distale a osului radial. aralel cu osteosintezafra/mentelor osului radial s)a practicat excizia li/amentului carpian cu decompresia nervuluimedian. 10 bolnavi s)au adresat cu sindromul de canal carpian la 6 luni după debutul maladiei,9!11%" după 9 luni, iar la &!1+%" ? patolo/ia a evoluat 1( luni cu perioade de acutizare 4iameliorare, după cursuri de terapie medicamentoasă 4i fizioterapie.*n activitatea clinică poate fi utilizată clasificarea sindromului de canal carpian după evoluţia

clinică n stadii !după Griz G., ec2an A., 1&9("B)stB parestezii matinale, diurneH)stB parestezii nocturneH)stB parestezii mixte, dere/lări senzitive permanente sau sub formă de acceseHE)stB dere/lări motorii.După materialul nostru 9!11%" bolnavi cu sindromul de canal carpian au fost n stadiul ?

, 6+!9(%" de pacienţi au fost cu maladia n stadiul ? 4i &&!1+%" n stadiul E. 3aoritatea bolnavilor au fost cu dere/lări senzitive mixte sau sub formă de accese de parestezii 4i numai la



-!+%" bolnavi au survenit dere/lări motorii exprimate prin dere/larea adducţiei ? abducţiei 4iopoziţiei policelui.

ltrasono/rafia care este o investi/aţie neinvazivă, u4or de efecutat, permite de)avizualiza structurile moi a canalului carpian 4i de)a identifica nervul median la intrarea n canalulcarpian, pe parcursul canalului 4i la ie4ire din canalul carpian 4i de)a depista sc2imbările n

trunc2iul nervos !-,',10". $ceastă metodă ne permite să concretizăm dia/nosticul de sindrom alcanalului carpian. ;lectrodia/nosticul este si el o formă de dovezi obiective a compresiei a nervului

median. ;lectromio/rafia !;3:" care dezvăluie undele pozitive sau fibrilaţiile n masamusculară palmara a mâinii indică severitatea 4i cronicitatea unei leziuni a nervului median!1-".I recentă analiză a literaturii de specialitate cu privire la utilizarea testarii electrofiziolo/icea demonstrat că studierea vitezei de conducere ;3: a nervului median este reproductibilă,extrem de sensibilă, 4i foarte specifică !1". Cu toate acestea, s)a demonstrat că 10% )1% din pacienţii cu rezultate normale electrodia/nostic au semne clinice evidente de compresie anervului median. :rundber/ !19" a demonstrat ntr)un /rup de (&( pacienţi cu simptome desindrom de canal carpian, că 66 !11,6%" au avut rezultate normale electrodia/nostic. Foţi ace4ti

pacienţi aufost supusi intreventiei c2irur/icale de eliberarea a tunelului carpian, cu o rezolvare asimptomelor lor n aproape toate cazurile.;3: si studii de conducere nervoasa sunt investi/atii valoroase la arsenalul de

dia/nostic, dar rezultatele ne/ative nu ar trebui să fie considerate ca fiind absolute n excludereadia/nosticului de sindrom al canalului carpian. De asemenea ;3: pozitivă sau viteza deconducere nervoasa fără simptome clinice nu ar trebui să fie luate drept o indicaţie de prezenţasindrom de canal carpian. Dintre intervenţiile c2irur/icaleB la -'!+&%" bolnavi paralel cu osteosinteza fra/mentelor extremităţii distale a osului radial s)a efectuat excizia li/amentului carpian cu decompresianervului median. 7a (1!-+%" pacienţi s)a efectuat excizia li/amentului carpian cu decompresia4i neuroliza nervului median.

Jezultatele la distanţă s)au nre/istrat ca bune la -&!&1%" bolnavi, satisfăcătoare la -!+%" pacienţi, rezultatele fiind influenţate n mare măsură de patolo/ia de bază !fracturi sau luxaţii".

CC; ICF$E$K , $K , :J 163;DCK$ D;KF$J$

Documents

Sindrom de Tunel Carpian