SINDROMUL DIAREIC

• Eliminarea zilnica a mai mult de trei scaune in cantitate mai mare de 200 g si continut mare de apa.

• Se considera ca la un adult greutatea normala a scaunului este mai mica de 200 g/zi din care 60-85%apa.

• Frecventa normala a scaunelor variaza de la 3/saptamana pana la 3/zi.

• Diareea este considerata acuta cand dureaza 7-14 zile.• Diareea cronica dureaza peste 3 saptamani la adult si 4 saptamani la copii.• Diareea trebuie diferentiata de:

- pseudodiaree = eliminarea mai multor scaune pe zi dar a caror cantitate nu depaseste 200 g in total (colon iritabil, proctita, hiperparatiroidism)

- incontinenta de fecale = eliminarea involuntara (este mai frecventa cand scaunul este lichid si reflecta functionarea anormala anorectala sau a musculaturii pelvine).

• Epidemiologia sindromului diareic:1. Gastroenterita virala a adultului

determinata de adenovirusuri enterale si rotavirusuri. Determina diaree usoara cu evolutie de la cateva zile pana la 1 saptamana. Clinic se manifesta prin febra, cefalee, greturi, varsaturi, diaree, alterarea progresiva a starii generale.

2. Infectii bacteriene determinate de salmonella, shigella, campylobacter, E.coli. Se manifesta prin tablou dizenteric acut, cu febra si materii fecale cu sange si puroi. E.coli determina diaree apoasa.

3. Infestari parazitare care determina epigastralgii, sindrom dispeptic, crampe abdominale si diaree apoasa. Este determinata de: G.lamblia, cryptosporidium, entamoeba histolytica.

4. Diareea dupa administrarea de medicamente. Este determinata de laxative, antiacide, antibiotice (ampicilina, cefalosporina). Sindromul diareic apare dupa cateva zile pana la o saptamana dupa administrarea de antibiotice.

5. Diareea dupa interventii chirurgicale:

- vagotomie

- piloroplastie

- gastrectomie partiala

- rezectie intestinala

- colecistectomie.

6. Chimioterapie

7. Reluarea alimentatiei dupa post prelungit

8. Situatii particulare (maraton)

• BDA se poate intalni sub diverse forme clinice:

- deranjamentele usoare din timpul vacantelor

- boli deshidratante devastatoare care pot omora in cateva ore• La copii mai mari de 5 ani BDA se poate intalni de 2-3/an in tarile dezvoltate sau 10-18/an in tarile in curs de dezvoltare.• BDA poate sa determine peste 50% din decesele copiilor sau poate determina indirect diverse boli prin malnutritie

• Clinica BDA:- de cand a aparut diareea?- se insoteste sau nu de febra (infectie)?- care este aspectul scaunului (contine

sange – ulceratii ale intestinului gros, proces inflamator; scaun voluminos alb sugereaza proces la nivelul intestinului subtire determinand malabsortie)?

- cate sacune sunt pe zi (scaune multiple = deshidratare)?

- daca se insoteste de dureri abdominale (infectie cu shigella)?

- daca se insoteste de balonare (giardia)?

- se insoteste de tenesme (inflamatia rectului)?

- se insoteste de varsaturi (infectii acute, toxiinfectii alimentare sau ocluzie)?

- daca exista dovada unei surse comune de infectie (alte persoane din familie sau comunitate)?

- scaune diareice aparute dupa ingestia de alimente, dupa contaminarea acestora de un purtator uman infectat (staphylococcus aureus are perioada de incubatie 1-6 ore); apare frecvent cand alimentele sunt racite lent si raman la temperatura camerei dupa gatire.

- aparitia diareei dupa consumul de alimente cu maioneza sau prajituri cu crema reprezinta exemplul clasic pentru infectia stafilococica si se manifesta prin: diaree, greata, voma, crampe abdominale si inconstant febra.

• In infectia cu E.coli determina: diaree cu crampe abdominale, lipseste sau se intalneste foarte rar voma.

• Infectia cu B.cereus apare dupa consum de orez incomplet preparat termic si determina: diaree, crampe abdominale si voma

“Diareea calatorului”

- apare la persoanele care calatoresc in diverse tari ca urmare a schimbarilor din clima, conditii sociale si conditii de standard sanitar;

- poate prezenta un sindrom diareic de 2-10 zile cu 10 sau mai multe scune pe zii, insotite de greturi, varsaturi, crampe abdominale si foarte rar vebra;

- se remite spontan in 1-5 zile, 10% pot prezenta o simptologie chiar dupa o saptamana si la 2% poate persista pana la o luna.

Preventiv pentru persoanele care calatoresc si mai ales la persoanele cu DZ, BCI sau boli intestinale cronice se aplica tratament cu Ciprofloxacina, Norfloxacina, Clotrimazol sau se asigura un tratament de 4-5 zile la aparitia simtomatologiei.

Diareea asociata antibioticelor

- apare dupa administrarea de Ampicilina si Clindamicina;

- apare in timpul tratamentelor cu antibiotice;

- cedeaza spontan dupa intreruperea tratamentului;

- este determinata de modificari de fermentatie colica a carbohidratilor de catre bacterii;

- scaunele prezinta mucus si uneori sange microscopic;

- Colita cu Clostridium difficile apare la pacientii internati peste trei zile si tratati cu antibiotice;

- Clostridium difficile produce doua toxine (enterotoxina si citotoxina) care pot fi identificate si ajuta la stabilirea diagnosticului;

- tratamentul de electie – Metronidazol 250mgx4/zix10 zile

• Examenul fizic al pacientului cu BDA urmareste:

- existenta semnelor de deshidratare (sete, gura uscata, eliminare urinara scazuta, usoara scadere in greutate)

- semne majore de deshidratare (scaderea TA in ortostatism, pliu cutanat persistent, ochii infundati in orbite, hipotermie, tahicardie, fontanele adancite la sugari)

• Diagnosticul se stabileste:

- simtomatologie clinica

- examen coproparazitologic

- coprocultura

- examen microscopic al materiilor fecale

- sigmoidoscopia

- colonoscopia (pacientii care nu prezinta semne de ameliorare in 10 zile)

• Tratamentul BDA:

- rehidratare cu solutii compuse din 3,5g clorura de sodiu, 2,5g bicarbonat de sodiu, 1,5g clorura de potasiu si 20g glucoza la 1 litru de lichid.

- agenti antiperistaltici (imodium) determina reducerea frecventei scaunelor. Nu se vor administra in cazul infectiilor.

- antispastice (no-spa, spasmomen, colospasmin, duspatalin).

- administrarea de antibiotice normix (E.coli – ciprofloxacina, doxaciclina, biseptol; Shigella – ampicilina, biseptol, ciprofloxacina; Salmonella - ciprofloxacina).

• Profilaxia BDA:

- imbunatatirea conditiilor igienice

- consumarea de alimnte proaspat preparate

- spalarea legumelor si fructelor.

- se va evita gheata.

• Diareea cronica

In 24 h la nivelul mucoasei intestinului subtire si gros se absoarb 9000 ml de apa care provine din: apa ingerata, apa din alimente, secretii salivare,gastrice, biliare, pancreatice etc.

La nivelul colonului ajung aproximativ 1-1,5 l de apa din care se absorb 0,8 pana la 1,25 l.

• Diareea cronica poate fi manifestarea a unei boli organice grave si de aceea trebuie facute investigatii.• In majoritatea cazurilor poate fi vorba de o manifestare a sindromului de intestin iritabil.• Diareea cronica se clasifica in:

- diareea osmotica- diaree secretorie- diareea secundara cresterii presiunii

hidrostatice- diareea secundara tulburarilor de

motilitate- diareea secundara leziunilor inflamatorii

• Diareea osmotica (DO) Este determinata de numeroase conditii

etiopatogenice ce constau in: - ingestia unor compusi anorganici sau organici

(laxative – sulfat de magneziu, hidroxid de magneziu; produse care contin sorbitol; medicamente – lactuloza).

- ramanerea in lumenul intestinal a unor substante osmotic active care nu au putut fi absorbite de cauze diverse si care determina acumularea de lichid in lumenul intestinal ce depaseste capacitatea de resorbtie a colonului.• Caracteristic pentru DO – oprirea diareei la stoparea ingestiei de alimente

• Diareea secretorie (DS)

Este determinata de secretia exagerata de apa si electroliti in lumenul intestinal. Aceasta secretie poate fi determinata de enterotoxine bacteriene sau diverse substante circulante care actioneaza la nivelul membranei bazolaterale a enterocitului. Din acest motiv, DS nu se opreste in caz de post alimentare.

• Diareea prin tulburari de motilitate – se poate intalnii in hipertiroidie si in tumori carcinoide care pot determina cresterea motilitatii intestinale.

• Diareea prin cresterea presiunii hidrostatice poate sa apara in cazul hipertensiunii portale, de obicei o diaree usoara. Obstructiile limfatice pot determina de asemenea diaree prin pierderi mari de limfa.

• Diareea prin leziuni inflamatorii – leziunile inflamatorii si ulcerative ale mucoasei pot determina diaree prin exudarea plasmei, a leucocitelor si a sangelui. Leziunile inflamatorii pot fi determinate de infectii cu bacterii (Shigella, Salmonela, E.coli) sau infestarea cu protozoare (Entamoeba histolitica)

• Diagnosticul clinic al sindromului diareic cronic:

- desidratare manifestata prin senzatie de sete, hipotensiune, pliu cutanat persistent.

- exoftalmia poate sugera hipertiroidismul ca si cauza a diareei.

- examinarea unor formatiuni tumorale abdominale fixe sau mobile pot sugera tumori intestinale sau limfoame.

- hepatosplenomegalia ne poate orienta catre hipertensiune portala.

• Diagnosticul paraclinic:

- examen coproparazitologic

- examen coprobacteriologic

- examen microscopic al materilor fecale

- rectosigmoidoscopia

- colonoscopia

- examen radiologic pe gol

- examen radiologic al intestinului subtire

- examen radiologic al colonului (irigoscopia – diagnostic boala Crohn)

• Tratamentul diareei cronice:- corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si

acidobazic (rehidratare orala, rehidratare i.v. – Rieger, glucoza, ser fiziologic)

- stoparea diareei prin administrarea de imodium- cresterea concentratiei materilor fecale prin

administrare de smecta- administrarea de antibiotice – normix,

ciprofloxacina, biseptol, norfloxacina sau dupa antibiograma

- administrarea de substituenti ai secretilor pancreatice – triferment, digestal, zimogen

- dezinfectante locale – saprosan, mexaform- antispastice.

Sindromul de colon iritabil

- Afectiune functionala cronica caracterizata prin dureri abdominale si modificari ale tranzitului intestinal;

- Simptomatologia debuteaza in adolescenta tarzie sau inceputul celei de a treia decade din viata;

- Sindromul de colon iritabil se caracterizeaza printr-o combinatie de manifestari intestinale si tulburari de tranzit cronice de peste trei luni (dureri abdominale care se amelioreaza dupa defecatie; tulburarile ale defecatie se manifesta prin modificarea frecventei scaunelor si alterarea formei; balonare si evacuare de mucus)

- Pacientii prezinta adeseori acuze psihosomatice.

- Debutul brusc al simptomatologiei creste probabilitatea unei boli organice.

- Diareea nocturna, hematochezia, scaderea ponderala si febra sunt incompatibile cu diagnosticul de sindrom de colon iritabil.

- Simptomatologie recent instalata la o persoana de peste 40 de ani impune investigatii suplimentare.

Tratamentul consta in:

Masuri generale

- se explica pacientului ca simptomatologia nu va progresa, nu necesita interventie chirurgicala, nu va degenera intr-o boala grava;

- boala va evolua cronic cu perioade de execerbare si ameliorare;

- boala nu se va vindeca dar se va ameliora.

Tratament dietetic:

- Se vor exclude alimentele si factorii psihosociali care precipita aparitia simptomelor.

- Alimente netolerate: fasolea, varza de Bruxelles, conopida, ceapa cruda, struguri, prune, cafea, vin rosu, bere.

- Se recomanda 2-3 linguri de tarate pe zi in timpul meselor sau in 200 ml de lichid

Tratament farmacologic:

- Antispastice cu 30-60 min inainte de masa; efect secundar – retentie urinara.

- Anxiolitice, antidepresive, antidiareice.