SINDROMUL NEFROTIC LA COPIL

entitate clinico-biologic caracterizat prin : proteinurie masiv peste 0,05g/kg/zi (toate celelalte manifestri sunt consecina proteinuriei) CLINIC: edeme generalizate i oligurie PARACLINIC:hipoproteinemie -proteine serice totale sub 3,5 g /dl hipoalbuminemie < 2,5 g/dldisproteinemie cu 2, -globuline i globulinelorhiperlipidemie(> 900 mg/dl) cu hipercolesterolemie (peste 250 mg%), +/- lipidurieHISTOLOGIC: leziuni glomerulare minimeSN nu este o boal, ci este un complex de manifestri de cauze diverse;

Nefroza :complex de manifestri clinice + paraclinice (edeme i proteinurie) la care se asociaz o DEGENERARE GRAS A TUBILOR RENALI, cu GLOMERULI NORMALI la M.O Nefrita:SD. NEFRITIC =complex de manifestri clinice + paraclinice (hipertensiune+hematurie+retenie azotat),asociat cu INFLAMAIE GLOMERULAR (MO)SN pur = Nefroza lipoid SN impur = SN asociat cu SD. NEFRITIC(HIPERTENSIUNE + RETENIE AZOTAT +HEMATURIE

CLASIFICARE ETIOLOGIC

I. SN primitive (idiopatice ) II. SN secundare (SN impur): I. SN primitive (idiopatice ) 90%: 1. SN cu leziuni glomerulare minime (SN pur) 41% 2. Glomeruloscleroza focal i segmentar 17% 3. Glomerulonefrita difuz proliferativ - membranoproliferativ 16% - mezangial(nefropatia IgM) 8% 4. Nefropatia membranoas 8% 5. SN congenitale sau familiale 1%

II. SN secundare (SN impur)10%: 1. Cauze infecioase - bacteriene: sifilis congenital, malarie,TBC - virale: hepatita B, HIV, citomegalvirus - rickeii: toxoplasmoza congenital - micotice : rare 2. Boli de colagen : LES, Periarterita nodoas, Nefrita din purpura Henoch Schonlein 3. Toxice si alergice: Penicilina, Trimenadiona, AINS, Interferon, Rifampicina, Sruri de Au, intepaturi de insecte, vaccinuri; 4. Boli neoplazice: leucemie, limfom Hodgkin, tumori 5. Boli cardiovasculare: tromboz ven renal, pericardita constrictiv;

BOALA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME(Nefroza lipoid, SN pur, Minimal change nephrotic syndrome-MCNS)

boal specific copilriei; rar la adultincidena 2-3 cazuri la 100.000 copii; frecvena maxim ntre 2-8 ani ( 75% din cazuri sub 5 ani); sexul masculin este cel mai frecvent afectat; raport B/F=2/1.

ETIOPATOGENIE - 3 mecanisme: 1. Mecanismul imunoalergic 2. Mecanism toxic 3. Perturbarea rspunsului imun de tip celular

1. Mecanismul imunoalergic Boal cu complexe imune ( reacie tip III Gell-Coombs) ex: SN din LES, nefrita de unt, SN din endocardita bacterian

Ac. antimembran bazal glomerular( reacie tip II Gell i Coombs (GN rapid progresive)

SN la copiii cu alergie de tip reaginic, din cadrul unor polinoze - reacie de tip I ( cresc Ig E)

2. Mecanism toxic: prin produse toxice exogene; ex. SN dup tratament cu sruri de aur;

3. Perturbarea rspunsului imun de tip celular creterea numrului de limfocite T periferice duce la apariia unui mediator chimic (de tip limfokin) cu aciune toxic asupra membranei bazale glomerulare, rezultatul fiind creterea permeabilitaii capilare; peretele capilarelor glomerulare este n mod normal impermeabil pentru albuminele serice ( datorit incrcturii anionice a endoteliului MB i a pedicelelor , moleculele electronegative sunt respinse). In SN cu leziuni minime se produc perturbri electrochimice care iniiaz modificri fiziopatologice.

Dovezi

- recurena SN dup transplant, asocierea cu Ag HLA DR3, DR7, B8, B12; - rujeola determin o anergie a limfocitelor T, care poate conduce la remisiunea SN cu leziuni minime; - corticoterapia i Ciclofosfamida au efect terapeutic favorabil;

FIZIOPATOLOGIE

Proteinuria: este consecina creterii permeabilitii filtratului glomerular pentru molecule mici -este selectiv, depinznd de dimensiunile porilor membranari;-trec cu uurin proteinele cu greutate molecular mic, sub 70.000 daltoni: albumina, transferina;- trec greu Ig M (GM 900.000 dal), alfa i beta globuline-dimensiunile porilor membranari pot fi estimate prin indicele de selectivitate.

Indice de selectivitate = Ig G urinare/ Ig G plasm. x100

Hipoproteinemia conduce la scderea presiunii oncotice, cu perturbarea schimburilor lichidiene intre compartimentul vascular i cel interstiial hipovolemie i apariia edemelor.Hiperlipemie ( lipide totale, trigliceride, colesterol, lipoproteine ) consecina a :

-hipoalbuminemiei (dup absorbie grsimile sunt legate de albumine; hipoalbuminemia stimuleaz sinteza proteic global la nivel hepatic, ducnd la creterea lipoproteinelor -catabolismul sczut al lipidelor duce la scderea nivelului plasmatic de lipoproteinlipaz (factorul de clarifiere plasmatic);

-pierderii urinare de lipoprotein-lipaz

Edemele hipoalbuminemia duce la scderea presiunii oncotice, cu trecerea lichidului din plasm n spaiul interstiial hipovolemie;nu se produce oc hipovolemic deoarece hipovolemia determin: activarea factorului antinatriuretic 3(F III), creterea secreiei de aldosteron creterea secreiei de ADH; prin aceste mecanisme apare retenie de Na i ap, cu accentuarea edemului interstitial; - nu apare HTA, retenie azotat sau hematurie(uneori posibil doar la debut, tranzitoriu- elemente caracteristice nefritei).

HISTOLOGIELeziuni glomerulare minime ( 85% din SN la copil ) Microscopie optic aspect de glomeruli normali, fr proliferare celular sau leziuni ale MB; apare doar degenerare gras a tubilor renali; Microscopie electronic -aglutinarea podocitelor -edemaierea i vacuolizarea lipido-proteic podocitar. -obliterarea porilor (secundar proteinuriei ?) -mezangiu hipertrofiat, hipercelular ; -interstiiu edemaiat. Microscopia n imunofluorescen fr modificri sau prezena de Ig si C3 n mezangiu( prognostic nefavorabil i corticorezisten)

TABLOU CLINIC

Debut insidios (de obicei) sau brusc, prin apariia edemelor; inapeten, cefalee, dureri abdominale, diaree, vrsturi, febr;urmeaza: inf. respiratorii, diaree,, vaccinare, nep. de insect;Perioada de stare :- edeme: moi, albe, pufoase, depresibile ( edeme renale ); localizate iniial la pleoape i fa, se extind la membre i perigenital (scrotal, labial), ulterior se generalizeaz; - poate apare ascita, hidrocel sau tumefacia labial; rar anasarc;paloare impresionant, oligurie;HTA de obicei absent sau moderat crescut, tranzitorie dilataii venoase ale peretelui anterior abdominal, hernie ombilical, prolaps rectal( n cazul edemelor generalizate)- se pot asocia ITU, infecii cutanate, respiratorii, mai ales cu germeni Gram negativi i stafilococi ( prin scderea gamaglobulinelor i datorita terapiei cu imunodepresoare )

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

SNGEhipoproteinemie sub 3,5 g%disproteinemie cu albuminemie ( sub 2,5 g%) i gama globulinemie (predominant IgG); 2 si globulinemie; raport albumine /globuline inversatdislipidemie-fraciuni lipidice ( lipide totale > 900 mg %, trigliceride, colesterol > 250 mg%, lipoproteine ); ser lactescent ( datorit chilomicronilor abundeni )produi de retenie azotat ( uree, creatinin, acid uric ) de obicei normali; tranzitoriu n perioada oliguric;Ionograma: Na, K, Cahemograma: Hb. normal hemoconcentraie; uoar anemie n evoluie ( pierdere urinar de transferin); trombocite (1.000.000/mmc) VSH ( peste 100mm/1h)(!!disproteinemie, nu inflamaie) ASLO i complement seric normale

DIAGNOSTIC DE LABORATORURINA : sumar de urin : aspect opalescent, dens, spumeaz uor; pH acid; prezint cilindri hialini, granuloi i corpi lipoizi, birefringeni sub aspectul crucilor de Malta ( semn clasic, dar inconstant); la 10% din bolnavi apare hematurie macroscopic (tranzitorie) urina pe 24 ore : densitate mare > 1030 sau normal, osmolaritate crescut; ionogram : Na , K ( datorit hiperaldosteronismului secundar ); proteinurie semnificativ(mai mare de 0,05 g/kgc) i nalt selectiv ( indice de selectivitate peste 2 = clearance IgG/ clearence albumin x100)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

implic 3 etape: 1. de precizat dac sunt edeme de cauz renal; se exclud alte boli extrarenale asociate cu edeme: edem angioneurotic, boli cronice hepatice, malnutriia cu edeme, edeme endocrine, edeme cardiace.

2. dintre bolile renale asociate cu edeme: glomerulonefrite acute i cronice, pielonefrita, sindromul nefrotic;

3 etiologia SN (primitiv sau secundar)

TRATAMENT

tratarea oricrei infecii nainte de inierea corticoterapieievitarea unei terapii diuretice brutaleminimalizarea efectelor adverse evitarea trat.injectabile prelungite( risc infecii,tromboze).Msuri generale:1. Repaus la pat( n perioada edemelor masive) si igiena riguroas (pentru evitarea infeciilor cutanate )2.Regim alimentar: normocaloric/normo/hiperglucidic/ normoproteic/ hipolipidic/ hiposodat (1-2 g/zi) n timpul edemelor sau n timpul tratamentului cu Prednison; 3. Tratament simptomaticDiureticele indicate n caz de edeme masive, persistente : - Furosemid ( concomitent cu albumin uman 1 g/kgc/zi ) - Spironolacton 34 mg/kgc/zi(aciunea terapeutic se instaleaz dup 3-4 zile);

Tratament patogenic = Prednison

determin supresia limfocitelor T, amelioreaza permeabilitatea MB (cel mai bun diuretic); scheme de tratament :1. schema scurt : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 4 spt, apoi aceeai doz la 2 zile n urmtoarele 4 sptamni; se oprete brusc; n 60-70 % din cazuri apar recidive; 2. schema lung: : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 6 spt, apoi aceeasi doza in regim alternativ, dar dozelor se face mai lent i durata corticoterapiei se prelungete 4-6-12 luni.

In funcie de rspunsul la prednison SN se pot clasifica:SN corticosensibile ( timpul necesar pentru a rspunde la terapia cu Prednison este de 14 zile, rspunsul fiind definit prin absena proteinuriei ).

SN corticorezistente (continuarea proteinuriei dup o lun de tratament; indicaie pt. efectuarea PBR )

SN corticodependente (reapariia proteinuriei la scderea dozei de Prednison)

SN corticointolerante (apariia reaciilor adverse impune oprirea tratamentului)

Tratamentul SN steroidorezistent

se asociaz un agent alchilant oral

Ciclofosfamid 2 mg/kg/zi, 8-12 spt;Ciclosporin ( Sandimmun ) 5 mg/kgc/zi;

COMPLICAIILE SN

A. Legate de boal:1. Infecii intercurente: ITU, infecii cutanate (celulite ), sepsis, pneumonia, peritonita primitiv; generate de:- hipogamaglobulinemie- corticoterapie- edemele masive(factori fav. pentru infecii);- pierdere urinar de C3(intervine n opsonizarea bact.(risc de peritonit primitiv cu Pneumococ)2. Tulburri circulatorii: episoade de oc hipovolemic (dat. vrsaturi frecvente, paracenteze evacuatorii, terapie diuretic brutal); pot duce la IRA; 3. Tromboze venoase, arteriale , datorate:-nivel plasmatic de factori procoagulanti i inh.fibrinoliz;-fact. antitrombina III, plasminogen seric,agregab. placheta-deficiena factorilor de coagulare IX, XI,XII;-hipovolemia. 4.IRC (apare numai la pacienii ce dezvolt glomeruloscleroz)

B. Legate de tratament : Datorate corticoterapiei :endocrine i metabolice (supresia axului hipotalamo-hipofizar, ntirzierea creterii, diabet zaharat, sindrom Cushing, acnee, hirsutism, piele fragil i subire, vergeturi, tulburri de ciclu,TSH i T3 diminuai, hipokaliemie, alcaloza metabolic);aparat digestiv (ulcer gastric i duodenal, pancreatit, infiltraia gras a ficatului);sistem hematopoetic (leucocitoz, neutrofilie, monocitopenie, limfopenie, eozinopenie)ap. cardiovascular ( HTA, cardiomiopatie hipertrofic);sistem imun (supresie imun);ap. osteo-articular (osteoporoz i fracturi spontane, necroz aseptic de cap femural);ochi (cataract, glaucom); tulburri neuropsihice (psihoze, depresii, euforie);

COMPLICAIILE SNDatorate imunosupresivelor tulburri gastrointestinale (vrsaturi,diaree hemoragic)depresie medular (leucopenie),cistit hemoragic,alopecie, atrofie testicular i ovarian, sterilitate( dac trat. se efectueaz la pubertate sau dup pubertate), fibroza peretelui vezical, posibil efecte teratogene i mutagene, deces prin evol. grav a unor boli virale ( varicela);