Síndrome de Mononucleosis Infecciosa

.

Definición : conjunto de síntomas y signos caracterizado por FIEBRE, ADENOPATÍAS INFLAMATORIAS y FARINGITIS (tríada clásica) a la cual se agrega una LINFOCITOSIS ATÍPICA en el hemograma ( >10 % ). Es un cuadro de evolución aguda.

Otras manifestaciones menos constantes son : esplenomegalia, hepatomegalia , ictericia, exantemas , etc...

En muchas ocasiones la expresividad clínica del síndrome es incompleta.

ETIOLOGÍA :

-En el 90% de los casos, la causa más frecuente es la primoinfección por el virus Epstein Barr ( VEB ).

- Otros agentes que pueden producir un S.M. más o menos completo son :

- Citomegalovirus - VIH en su primoinfección - Toxoplasma gondii - Virus Herpes 6 y 7

Estos agentes a pesar de ser diferentes ( unos virus y otro parásito ) tienen algunas características y hechos comunes :

1) La infección por c/u de ellos es muy frecuente.

2) El S.M. se desarrolla en la primoinfección por estos agentes.

3) La primoinfección es generalmente asintomática.

- Sintomáticas : . CMV en 1 % . Toxoplasmosis 1-5% . VEB <10% en <2 años . VEB 50% de los adultos . VIH 50-70% de adultos

4) El mecanismo defensivo humoral y celular es altamente ineficaz en la erradicación del agente determinando una infección crónica o latente/crónica

5) Cuando existe inmunodeficiencia se reactivan

6) En todos existe transmisión vertical

Virus Epstein Barr (VEB) :

- Familia Herpesviridae ( 2 cepas , A y B ).

Distribución mundial.

- Se asocia al Linfoma de Burkitt Africano y al Carcinoma nasofaríngeo.

- Receptor del virus = CD 21 que se encuentran en los LB, células epiteliales NF, linfocitos no T no B que poseen Receptor para el C’. Existe un 0,5% de sujetos que no son susceptibles porque el R CD21 tiene una conformación distinta.

- No tiene predilección por ningún sexo ni raza

- La seroprevalencia es alta en la población adulta; 90-95% tienen Acs anti VEB.

- Los grupos socioeconómicos bajos tienen una seroprevalencia más elevada.

- Hay inmunidad pasiva congénita y a los 6 meses son susceptibles.

S.M. por VEB :

- Tiempo de incubación : 4 a 8 semanas

- Principal puerta de entrada : epitelio NF

- Mec. de transmisión : . Directo,sin contacto físico. V. Aérea * Con contacto físico por el beso ( saliva )

en adolescentes y adultos jóvenes . Se discute la transmisión sexual ( células de la mucosa CU ) .Sangre * más frecuente

Patogenia : - El VEB ingresa a la célula epitelial de la OF y de

las glándulas salivales o directamente a los LB de las criptas tonsilares

LB del sistema linfático ingresan al torrente sanguíneo tejidos

- en las células epiteliales generan una infección productiva con lisis celular y liberación del virus paso a la sangre de los LB generando en ellos una infección no productiva con transformación policlonal de ellos, proliferación y activación de la síntesis de Igs

- se forman diversos tipos de Acs : heterófilos, autoanticuerpos, específicos hipergama-globulinemia que es propia de la M.I.

La respuesta inmunológica da cuenta de los signos clínicos, especialmente la R.I celular, con los LT citotóxicos. Se genera una gran hiperplasia ganglionar amigdaliana, hepatoes-plenomegalia, leucocitosis que depende de una linfocitosis atípica( LTCD8)

A pesar de esta gran R.I linfocitaria y un cuadro febril que dura 2-4 semanas, el virus persiste latente en los LB. Por lo tanto frente a un estado de inmunodepresión puede pre-sentarse una reactivación

Cuadro clínico :

Tríada clásica : linfadenopatías-fiebre-angina Si no hay adenopatías no se trata de una M.I

CEG, mialgias, cefalea.

Las adenopatías son de preferencia cervicales, por lo general simétricas, comprometen los ganglios occipitales, submandibulares,retromastoídeos, axilares, epitrocleares e inguinales. Miden entre 1-1,5 cm, son blandos y algo sensibles a la palpación. Duración = 1 – 2 sems.

La fiebre se presenta en más del 90% de los casos. Puede ser alta y continua, de aspecto tífico; intermitente o en algunos casos sólo febrículas ( en la mayoría no es tan alta ). Puede durar 1-2 semanas a 4-5 sems

Todos presentan hiperplasia amigdaliana, 7-10 días la mayoría con angina que pueden ser de distintos tipos, pero la más frecuente es la ulceromembranosa. Se producen erosiones que se cubren con placas de fibrina y que pueden confluir formando una pseudomembrana.

En el 60% de los casos se presenta enantema en el paladar blando

Esplenomegalia : 75% de los pacientes, siempre blando por periesplenitis, debe palparse cuidadosamente porque se ha descrito la rotura esplénica como complicación

Hepatomegalia : 10-15% de los casos con híga-do sensible a la palpación.

Ictericia : 5-10% de los casos. Las alteraciones hepáticas no son un hecho obligatorio en la M.I, sólo un hecho agregado; es poco acentuada y predominan las F.A sobre las transaminasas ( alza moderada ).

Exantema : es muy raro, <5%. Puede ser maculopapular, petequial, urticarial o similar a un eritema multiforme.

La administración de ampicilina erupción maculopapulosa pruriginosa en el 90-100% de los casos cuando se administra el AB y puede ocurrir 5-9 días después de haberlo iniciado.

Complicaciones : son muy raras

1) Hematológicas : . Anemia hemolítica autoinmune ( 2ª-3ª

sem.) . Trombocitopenia ( leve ) por

mecanismo autoinmune de destrucción periférica

. Neutropenia leve

2) Ruptura esplénica : 2ª-3ª sem. ; es muy rara. Se presenta con dolor abdominal en el HI, signos peritoneales (+).Más frecuente en hombres ( 90% de las roturas esplénicas).

3) Neurológicos: <1%, pero alta mortalidad

. Encefalitis : grave, aguda, progresiva, con cerebelitis

.Meningitis aséptica . Sd. De Guillain Barré . Parálisis de Bell . Mielitis transversa

4) Hepáticas : alt. de las pruebas hepáticas en el 80-90% de los casos.

5) Renales : . Nefritis interticial por infiltración de LT o 2ª a rabdomiolisis

6) Cardíacas : alt. ECG ST-T . Pericarditis- Miocarditis

8) Pulmonares : infiltrados interticiales en un 3-5 % de los casos por efecto directo del virus o alt. de la R.I

* Duración del cuadro clínico: 2 –3 semanas.

El diagnósticoo diferencial clínico también puede hacerse con RAM ( Fenitoína y Sulfas) o enf. hematológicas.

Diagnóstico de laboratorio

- Leucocitosis entre 10000 y 20000. Linfocitosis (50% del recuento) y más del 10% de linfocitos atípicos(Downey). Estos linfocitos no son patognomónicos de la M.I, también se pueden observar en : hepatitis , rubéola, parotiditis, toxoplasmosis, reacción a fármacos.

Serología :

. Acs Heterófilos ( Paul Bunnell ) : aglutininas de GR de oveja. El título de Acs IgM , corresponde a la mayor dilución del suero en la cual los GR de oveja son aglutinados.

Si el suero del paciente aglutina con GR oveja; se realiza absorción con riñon de cobayo. Se considera positivo título > o = 1:40

Estos Acs. Son positivos en el 90% de los casos. Positividad=40-60% 1ª sem y de 80-90% en la 3ª/4ª sem. La respuesta heterófila persiste entre 3 meses a 1 año.

La población pediátrica con frecuencia presenta Acs. Heterófilos negativos.(< 4 años)

Monotest : aglutinación en placa . Es más sensible que la prueba en tubo.

Acs. anti cápside viral : ELISA o IFI con título de IgM > 1:10 se considera positivo y nos da la certeza de una infección reciente. Estos Acs. persisten durante 1 a 3 meses y aparecen en la fase clínica de la infección. Es un examen de alta sensibilidad y especificidad. Los IgG anti-cápside con su pick a las 3-4 semanas y persisten de por vida.

Acs anti EBNA : son más tardíos( 3ª-6ª sem) y persisten de por vida en los sujetos inmunocompetentes.

PCR : en sangre

Cultivo : de lavados bucofaríngeos o de LB, pero no está al alcance.

Diagnóstico serológico de Infección por VEB

EXAMENES DE LABORATORIO ETAPAAGUDA

CONVALES-CENCIA

Anticuerpos heterófilos + +

Anticuerpos IgM anti - VCA + -

Anticuerpos IgG anti - VCA + +

Anticuerpos anti - EA + -

Anticuerpos anti - EBNA - +

DNA VEB (PCR) en suero + -

Antigeno VEB en células B ytejidos (inmunohistoquímica einmunofluorescencia)

+ -

* El diagnóstico es fundamentalmente clínico y es apoyado por estos métodos de diagnóstico.

Diagnóstico diferencial :

- S.M por CMV : Acs. Heterófilos (-).

- Hepatitis viral : también puede haber linfocitosis relativa, pero es < 10% y las transaminasas son más altas .

- Toxoplasmosis aguda

- Rubéola

- Angina estreptocóccica : no hay esplenomegalia y el cultivo respalda el diagnóstico, además las linfadenopatías son cervicales anteriores y submaxilares.

- Primoinfección VIH - RAM a fármacos

Sindrome Retroviral agudo o Primoinfección VIH :

. Entre la ½ y 2/3 de los casos se presenta como S.M

. Post-exposición : 1-6 sems. ( pick 3 sem.) . Edad más tardía que la M.I por VEB . El comienzo es brusco y no insidioso como el

VEB

. Hay fiebre y adenopatías ( cervicales , occipitales y axilares ) pero la hiperplasia amigdaliana es muy rara.

. Úlceras bucales frecuentes; no en VEB

. Esplenomegalia 5-10%

. Sin enantema del paladar blando pero pueden haber petequias en el paladar duro

.Exantema frecuente 75%, maculopapuloso en tronco, cara y extremidades, sin prurito. Duración : 3-4 días

Ictericia es muy rara

. La meningitis aséptica ocurre con frecuencia

. La linfocitosis atípica es < frecuente y de < intensidad.

. Leucopenia con linfocitosis

. Puede haber trombocitopenia

. Duración 10-15 días

CITOMEGALIVIRUS

Familia herpesviridae; el virus mas grande capaz de infectar al ser humano.

. La infección es frecuente en todas las poblaciones humanas

.Espectro de enfermedad variable : asintomática Sd. de CMV congénito en neonatos y un S.M en adultos jóvenes. También capaz de producir complicaciones graves en transpante de órganos ( pulmón, hepático, cardíaco, médula ósea)

. Estudios de seroprevalencia : se adquiere precozmente en el nivel SE más bajo

Ejs. En Santiago 90% ELISA (+)

. Al igual que todos los herpesvirus, el CMV puede producir una infección latente en su huésped después de un infección aguda ( LT, PMN, endotelio vascular, células epiteliales renales y glándulas salivales )

. Infección secundaria por activación de infección latente o reinfección

. Comparación con M.I por VEB :

- Ambas comienzo insidioso - Adenopatías más discretas y menos

frecuentes - Faringitis ocasional ( 1/3 ) - Esplenomegalia es < frecuente ( 20% ) - Exantema muy raro ( 6% ) - Mialgias y dolor abdominal ( 8-13% ) - Linfocitosis atípica ocurre en no más de la

mitad de los casos y es menos marcada

Toxoplasma gondii:

- Parásito, zoonosis mundial - Mec. De transmisión : . Ingesta de carne cruda que contenga quistes y

agua o alimentos contaminados . Vertical transplacentaria cuando la madre se

infecta durante la gestación .< comunes : TX órganos, transfusiones,

accidente laboral

- El gato es el principal animal para la transmisión del parásito, 1% de ellos excreta ooquistes.

- La incidencia en adultos aumenta con la edad La ½ de la población chilena tiene Acs. A los 50 años

- En el inmunocompetente sólo un 10-20% de los niños y adultos son sintomáticos.

Comparación con la M.I por VEB :

- Se afecta un ganglio o grupo ganglionar ( cervical ), no miden más de 3 cm, dolorosas en forma espontánea y a la palpación especialmente en la región preauricular

- Puede haber fiebre, malestar general, calofríos , mialgias, hepatoesplenomegalia

- Puede haber exantema maculopapular

- No hay enantema

- Linfocitosis atípica , pero < 10%

- Adenopatías retroperitoneales y mesentéricas pueden provocar dolor abdominal

S.M por HHV6 y HHV7 :

- Menor expresividad clínica

Diagnóstico diferencial :

Adenopatías generalizadas :

- Rubéola -Sífilis 2ª -Linfomas -Reacción a drogas -Reumatológicas

Adenopatías localizadas :

- Causa vecina : heridas, úlceras, piodermias, impétigo

- Específica : arañazo de gato ; BCG - Vecina no aparente : Neoplasia; TBC

TerapiaReposoAntipiréticosCorticoides en casos especiales¿Aciclovir?