SINDROME

DE

HELLP

DRA KARINA SANTIAGO CRUZ

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

POZA RICA VER. JUNIO 2011

“TRASTORNO HIPERTENSIVOS EN

EL EMBARAZO”

La enfermedad hipertensiva asociada al

embarazo, es un problema de salud

pública, está asociada con una alta

mortalidad y morbilidad materno fetal.

OMS representan la principal causa de

morbimortalidad perinatal.

Incidencia es variable 2.1 a 13.6% de

preeclampsia.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

EN EL EMBARAZO

Son las complicaciones médicas más

frecuentes durante el embarazo y se

observa en un 5 a 10 % de todos los

embarazos.

La frecuencia de las complicaciones

esta influida por varios factores tales

como: caracteristicas de la población

estudiada, heterogenidad de los

factores de riesgo.

FACTORES DE

RIESGO Enfermedad crónica o vascular

Embarazo molar

Gestación múltiple

Obesidad y resistencia a la insulina

SAA y trombofilia

Nuliparidad

Antecedente de preeclampsia

Historia familiar de preeclampsia

Edad

CLASIFICACION

National High Blood Pressure

Education Program Working Group

on High Blood Pressure in

Pregnancy (NHBOEP) año 2000.

Colegio Americano de GO (ACGO)

año 2002

CLASIFICACION

Preeclampsia leve

Preeclampsia severa

Eclampsia

Hipertensión gestacional

Hipertensión arterial

sistémica crónica

Preeclampsia agregada a

HTA crónica.

PREECLAMPSIA LEVE

Cifras tensionales > o = 140mmHg

sistólica y/o 90 mm Hg diastólica

2 mediciones separadas en 6 hrs

Proteinuria 30 mg en orina de 24 hrs (+)

Ausencia de enfermedad renal

Edema de extremidades o facial

EXCLUIDOS.

PREECLAMPSIA SEVERA

Hipertensión gestacional igual o mayor

160/110 mm Hg

Proteinuria > o igual a 2 gr en una

recolección de orina de 24 hrs

Creatinina sérica > o igual a 1.2 mg/dl

Recuento plaquetario < o igual a 100 mil

Elevación de las transaminasas hepáticas

Dolor en epigastrio o hepatalgia

Cefalea intensa o signos visuales

ECLAMPSIA

Convulsiones

Preeclampsia

Puerperio

CLASIFICACION

Hipertensión gestacional: hipertensión

en pacientes con embarazo mayores

de 20 semanas y ausencia de

proteinuria

Hipertension arterial sistémica crónica:

a. Hipertensión escencial o primaria.

b. Hipertensión secundaria.

Preeclampsia agregada a hipertensión

crónica

SINDROME DE HELLP

Grupo de las microangiopatías

trombóticas

Anemia hemolítica

Trombocitopenia

Disfunción orgánica

Daño hepatocelular severo, secundario

al deposito de fibrina en los sinusoides

hepáticos.

ANTECEDENTES

Siglo XIX Schroml

1954 pacientes con asociación de

hemólisis, trombocitopenia y

disfunción hepática

(preeclampticas).

1976 Goodling y col.

1982 Louis Weinstein introdujo

HELLP

SINDROME DE HELLP

Incidencia 0.5- 0.9% del embarazo

4-14% preeclampsia/eclampsia

Edad promedio 25ª.

Multigesta edad avanzada

Raza blanca

3er. Trimestre

2/3 Dx anteparto

70% Dx 27 a 37 sem.

30% puerperio 48 hrs.

SINDROME DE HELLPINCIDENCIA

La proteinuria e hipertensión ausentes

15 a 20%

Mortalidada materna 24%

Mortalidada perinatal 30 a 40%

Preeclampsia /trombocitopenia 18%

CID 11%

Sx HELLP 15%

SINDROME DE HELLPPATOGENESIS

Daño endotelial vascular, vasoespamo,

agregación y consumo plaquetario, activación

y depósito de fibrina y una isquemia selectiva

del órgano blanco.

Hemolisis: anemia hemolítica

microangiopática, hematíes deformados a

medida que pasan a través de los vasos

ocasionando daño endotelial y con depósitos

de fibrina. Frotis periférico.

PATOGENESIS

Alteraciones hepáticas: la fibrina sedeposita en los sinusoides hepáticos(necrosis parenquimatosa periportal),aumento de las enzimas hepáticas, doloren CSD y en epigastrio.

Trombocitopenia: consumo de plaquetasen los sitios de daño endotelial,disminución del tiempo de vida mediaplaquetaria e incremento de la adherenciaplaquetaria, lo cual la medula ósea no estáen capacidad de compensar.

“ SINDROME DE HELLP “MANIFESTACIONES CLINICAS

CARACTERISTICAS CLINICAS INCIDENCIA (%)

DOLOR EN CUADRANTE

SUPERIOR DERECHO 86 – 92%

ICTERICIA 90%

NAUSEAS Y VOMITO 45 – 86%

CEFALEA 33 – 61%

DOLOR EN HOMBRO DERECHO Y

CUELLO

5%

ALTERACIONES VISUALES 17%

MANIFESTACIONES

HEMORRAGICAS

5%

MANIFESTACIONES CLINICAS

Malestar general, fatiga y molestias inespecíficas 90%

Cefalea 70%

Epigastralgia 64%

Vomito 22%

Fosfenos 15%

Visión borrosa 11%

Acufenos 3%

Ictericia

Anemia no explicada

oliguria

MANIFESTACIONES CLINICAS

Si se añade HEMORRAGIA HEPATICA la

paciente puede quejarse de dolor en el

HOMBRO DERECHO y el CUELLO, además

de las molestias abdominales.

Equimosis en los sitios de punción venosa,

petequias en los sitios de presión del brazo

“ SINDROME DE HELLP “DIAGNOSTICO

Examenes de laboratorio:

• Biometria hematica completa

• Conteo de reticulocitos

• LDH

• Enzimas hepáticas : TGO, TGP

• Creatinina

• Acido urico

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO

H = HEMOLYSIS EL = ELEVATED LIVER

ENZYMES

LP = LOW PLATELETS

FROTIS PERIFERICO

ANORMAL

LDH > 600 U/I

BILIRRUBINA

> 1.2MG/DL

AST SERICA > 70 U/I

LDH > 600 U/I

RECUENTO

PLAQUETARIO <

100.000 MM3

SIBAI BM. AM J OBSTET

GYNECOL1990;162:311-316

“ SINDROME DE HELLP “CLASIFICACION

MISSISSIPPI TENNESSE

Trombocitopenia (recuento plaquetario)

Clase 1: < 50 000

Clase 2: > 50 000 y < 100 000

Clase 3: >100 000 y < 150 000

Hemólisis y disfunción hepática

LDH > 600 UI/L

TGO y/o TGP > 40 UI/L

Sindrome de HELLP completo

Recuento plaquetario < 100 000

LDH > 600 UI/L

TGO > 70 UI/L

Sindrome de HELLP incompleto

Solo 1 o 2 criterios presentes

CLASE PLAQUETOPENIA LDH AST/ALT

1 Severa < 50 000 >60 IU/L >70 IU/L

2 Moderada

>50 000

<100 000

>600IU/L >70 IU/L

3 Leve

>100 000

<150 000

>600IU/L >40 IU/L

<70 IU/L

PE SEVERA

Eclampsia

(sin HELLP)

>150 000 <400IU/L <40IU/L

CLASIFICACIONSINDROME DE HELLP. Clasificación de Missisipi.

“ SINDROME DE HELLP “OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Prevención de las convulsiones

Control de la presión arterial

Control de los trastornos de la

coagulación

Control y reposición de volúmenes

Evaluación del estado materno fetal

Interrupción de la gestación

“ PREVENCION DE LAS

CONVULSIONES “

Medicamentos:

o SULFATO DE MAGNESIO

o Fenobarbital

o DFH

ESQUEMA DE ZUSPAN

MODIFICADO

Impregnación: 4 grs MgSO4 IVdiluidos en 250 ml de soluciónglucosada al 5% a pasar en 20minutos.

Mantenimiento: 1 a 2 grs IV por hora

Solución glucosada al 5% 900 ml +10 ámpulas de MgSO4 de 1gr (10 mlc/u). 100 a 200 ml de la solución porhora.

“ ESQUEMA DE ZUSPAN

MODIFICADO “

Antídoto: gluconato de calcio 1 gr

IV

Mantenerse hasta 24 a 48 hrs en

el puerperio.

DFH 250 mg IV DU.

125 mg IV cada 8 hrs

“ ESQUEMA DE ZUSPAN

MODIFICADO “

TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO

SIGNO NIVEL DE MG EN PLASMA (MG/DL)

Perdida del reflejo patelar

Paro respiratorio

Paralisis

Paro cardiaco

9 a 12

14.6

15

30

“ESQUEMA DE ZUSPAN

MODIFICADO “

Nivel normal de magnesio (Mg) en plasma: 1.5 a

2.5 mg/dl

Nivel de Mg terapeútico recomendado: 4.8 a 8.4

mg/dl

Nivel de Mg con dósis de impregnación de 4 grs:

5 a 8 mg/dl.

Nivel de Mg con dósis de mantenimiento de 1 gr

por hora: 3 a 4 mg/dl

SINDROME DE HELLP

SIBAI:

HIPERTENSION LEVE 30%

HIPERTENSIÓN SEVERA 50%

AUSENTE 20%

“ TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO “

Hidralazina 5 mg bolo cada 15- 20 min, 20 mg por hora como máximo.

Labetalol 20-40 mg EV cada 10-15 min, como máximo 220 mg en una hora.

Nifedipino SL 10-20 mg VO cada 30 min. Dósis máxima 50 mg en una hora

MANEJO DEL SX HELLP

Estabilizar a la madre

Evaluar al feto

Determinar el tiempo óptimo y la vía de

resolución

Monitoreo y manejo continuos durante el

período de alto riesgo (puerperio)

Dexametasona 10mg IV cada 12 hrs

Hemoterapia:plasma fresco congelado,

plaquetas y paquete de globulos rojos.

ORDENES A LA ADMISION

Reposo en cama precaución de las convulsiones

Signos vitales(TA, FC, FR) reflejos profundos de los tendones

y examen neurológico cada 15 a 60 min hasta estabilizar

Sonda foley: volumen urinario y labstix cada hora

Soluciones endovenosa: dextrosa al 5% con ringer lactado a

50-125 ml/hr( volumen urinario 30-40ml/hr. El ingreso total

no debe exceder de 150 cc/hr.

Vigilancia fetal continua

Laboratorio: Bh completa, Tiempos de coagulación, urea,

creatinina, ácido úrico, electrolitos, Nitrógeno sanguíneo,

AST, ALT, LDH.

Medicación

INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES

COMPLICACION INCIDENCIA (%)

HEMORRAGIA INTRACRANEAL 45

INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR 40

COAGULACION INTRAVASCULAR

DISEMINADA

15

DPPNI 16

ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA 16

ASCITIS 8

EDEMA O HEMORRAGIA PULMONAR 6-8

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 3-8

HEMORRAGIA HEPATICA ESPONTANEA DEL

EMBARAZO

1.6

SINDROME DEL DISTERSS RESPIRATORIO

DEL ADULTO

<1

SEPSIS <1

RUPTURA HEPATICA <1

HEMORRAGIA O INSUFICIENCIA HEPATICA <1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL

SINDROME DE HELLP

PIELONEFRITIS

PANCREATITIS

LES

TROMBOFILIAS

HEPATITIS VIRAL

HEMORRAGIA CEREBRAL

HIPEREMESIS GRAVIDICA

GASTROENTERITIS

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDOPATICA

COLECISTITIS

APENCIDITIS AGUDA

SAF

HERPES SIMPLE DISEMINADO

HIGADO GRASO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HALLAZGOS CLINICOS Y DE

LABORATORIO

HELLP PTT/SUH HGAE

oANEMIA

oANTITROMBINA III

oAST

oBILIRRUBINA

oCREATININA

oFINBRINOGENO

oGLUCOSA

oHIPERTENSION

oLDH

oPROTEINURIA

oTROMBOCITOPENIA

PRESENTE

REDUCIDA?

ELEVADA

ELEVADA BI

ELEVADA?

NORMAL

NORMAL

PRESENTE

ELEVADA

PRESENTE

PRESENTE

GRAVE

NORMAL

SUELE NORMAL

ELEVADA

SIG. ELEVADA

NORMAL

NORMAL

PRESENTE?

SIG. ELEVADA

PRESENTE?

PRESENTE

NORMAL

SIEMPRE REDUCIDA

ELEVADA

ELEVADA BI

SIG. ELEVADA

SIEMPRE REDUCIDA

REDUCIDA

PRESENTE?

ELEVADA

PRESENTE?

PRESENTE?

GRACIAS