Sindrome Nefritica Acuta

F. Chiarelli

PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA

Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti

Sindrome Nefritica Acuta: sintomatologia

• Oliguria

• Edema di lieve entità

• Ematuria

• Ipertensione

• Congestione circolatoria

• Proteinuria

•Iperazotemia

• Ipercreatininemia

• Anemia

• Iperpotassiemia

• Acidosi

Principali forme di Glomerulonefrite in età pediatrica

• Glomerulonefrite acuta post-infettiva

• Glomerulonefrite membranosa

• Glomerulonefrite membrano-proliferativa

• Nefropatia a depositi di IgA (S. di Berger)

• Nefropatia in corso di S. di Schönlein Henoch

Glomerulonefrite acuta post-infettiva

Eziologia

• Batteri (Streptococco beta emolitico di gruppo A,

Stafilococco, Meningococco, Pneumococco, Salmonelle,

Treponema p., Leptospira)

• Virus (Epatite B, Citomegalovirus, Varicella z., Ebstein

Barr virus, Echovirus, Coxackie B4, Influenza, Parotite,

Rosolia)

• Toxoplasma

• Plasmodium m.

Glomerulonefrite acuta post-infettiva

Eziopatogenesi

Antigeni streptococcici:

• Antigene M

• Nephritis strain-associated protein

• Endostreptosin

• Proteasi

Formazione di IMMUNOCOMPLESSI

CIRCOLANTI

Eziopatogenesi Cellula epiteliale

Membrana basale

Deposito sottoepiteliale

Pedicelli

Deposito sottoendoteliale

Complesso circolante

Meccanismi patogenetici ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO

(Via alterna)

Richiamo di PMNs e leucociti

(eosinofili, linfociti, macrofagi, plasmacellule)

Produzione di citochine

Fenomeni proliferativi

Liberazione enzimi litici

Proteinuria

Danneggiamento membrana basale

Extracapillare

Intercapillare

Intracapillari

C3 = C4

Immunofluorescenza

• IgG, C3, C1q

• IgA, IgM, C4 (più raramente)

Depositi granulari

Istologia

Glomerulonefrite diffusa:

• Proliferazione endoteliale (intracapillare)

• Proliferazione mesangiale (intercapillare)

• Proliferazione epiteliale (extracapillare)

Infiltrazione cellule infiammatorie:

• Polimorfonucleati

• Eosinofili, linfociti, macrofagi, plasmacellule

Quadro clinico

• Macroematuria

• Edemi

• Oliguria

• Ipertensione arteriosa

• Pallore cutaneo

• Anoressia

• Dolori lombari

In genere i sintomi esordiscono dopo 1-4 settimane da un’infezione delle alte vie respiratorie

Sintomi meno frequenti

• FORME PAUCI-SINTOMATICHE

• ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA

• EDEMA POLMONARE

• SCOMPENSO CARDIACO

• SINDROME NEFROSICA

• ARTRALGIA

• RUSH CUTANEI

• DOLORI ADDOMINALI

• ENDOCARDITE

Esami di laboratorio

ESAME DELLE URINE:

• EMATURIA GLOMERULARE

• CILINDRI ERITROCITARI, JALINI

• PROTEINURIA (< al range nefrosico)

Esami di laboratorio (2)

• IPERCREATININEMIA

• IPERAZOTEMIA

• IPOCOMPLEMENTEMIA ( C3)

• AUMENTO TAS

• AUMENTO FATTORE REUMATOIDE

• IPERGAMMAGLOBULINEMIA (IgG, IgM)

• CIC, Crioglobuline (75%)

• ACIDOSI METABOLICA

• IPERKALIEMIA, IPONATRIEMIA

Diagnosi differenziale

• Sindrome emolitico-uremico

• Glomerulonefrite membrano-proliferativa

• Riacutizzazione glomerulonefrite cronica

• Malattie autoimmuni (LES, M. di Wegener)

• Nefropatia di Schollëin Henoch

• Nerfopatia di Berger

• Infezioni delle vie urinarie

• Nefrite familiare

Terapia • La terapia è conservativa

• Gli scopi sono controllare:

• sovraccarico cardiocircolatorio

• edema

• oliguria o anuria

• Liquidi limitati alle perdite insensibili: 400-600 ml/mq/die (+ urina se diuresi conservata)

• Furosemide: 1-3 mg/kg/die

• Dialisi

Dieta nella GNPI

• Se ipertensione o sovraccarico idrico:

IPOSODICA: 400-1000 mg/die

• Se IRA con iperkaliemia:

IPOKALIEMIA (eliminare cacao, cioccolato, frutta secca, legumi, castagne, frutta molto ricca di potassio)

RESINE A SCAMBIO IONICO (Kayexalate): 1-3 g/kg/die

• Se IRA: IPOPROTEICA (50% del fabb. per l’età)

• Se iperfosfatemia: IPOFOSFOREMICA

Trattamento nell’ipertensione nella GNPI

• DIURETICI: FUROSEMIDE 1-2 mg/kg/die

• CALCIO-ANTAGONISTI:

• NIFEDIPINA 0.5-1 mg/kg/die

• ACE INIBITORI:

• ENALAPRIL 0.2-1 mg/kg/die

• VASODILATATORI:

• LABETALOLO 2-10 mg/kg/die

Crisi ipertensive nella GNPI

• DIURETICI: FUROSEMIDE 1 mg/kg/e.v.

• CALCIO-ANTAGONISTI: NIFEDIPINA 0.5 mg/kg s.l.

• DIAZOSSIDO: 5 mg/kg in infusione e.v. in 20 min.

• LABETALOLO: 1-3 mg/kg/h in infusione continua

• NITROPRUSSIATO DI SODIO: 0.5 ng/kg/min in

infusione continua

Sindrome Nefrosica

II PARTE

Definizione di Proteinuria

• Escrezione urinaria di proteine > 2 DS la media per l’età

• Escrezione urinaria di proteine > 20-30 mg/dl

• Escrezione urinaria di proteine > 150 mg/24 ore

Ricerca Proteinuria

METODO QUALITATIVO (STRISCE REATTIVE AL TETRABROMOFENOLO, ALBUSTIX)

1+ 30-90 mg/dl

2+ 100-299 mg/dl

3+ 300-999 mg/dl

4+ > 1000/dl

METODO QUANTITATIVO- PROTEINURIA DELLE 24 ORE

NORMALE < 4 mg/mq/ora

ANORMALE tra 4 e 40 mg/mq/ora

RANGE NEFROSICO > 40 mg/mq/ora

Valutazione della composizione qualitativa delle proteine urinarie

NORMALE PATTERN DELLE PROTEINE URINARIE

• 60% PROTEINE PLASMATICHE (40% albumina, 10-15% Ig, 5-10% altre)

• 40% PROTEINE TESSUTALI (ad es. proteina di Tamm-Horsfall)

Elettroforesi su gel

Elettroforesi su acetato di cellulosa

Cromatografia liquida ad alta definizione

Valutazione della composizione qualitativa delle proteine urinarie

PROTEINURIA TUBULARE

• alfa-2 proteine • beta-2 proteine • lisozima • catene leggere • immunoglobuline

PROTEINURIA GLOMERULARE

predominano piccole proteine come albumina e transferrina

• Glomerulonefrite a lesioni minime (75-80%)

• Glomerulosclerosi focale

• Glomerulonefrite membrano-proliferativa

• Glomerulonefrite membranosa

Cause principali di

Sindrome Nefrosica in età Pediatrica

Sindrome nefrosica: sintomatologia

• EDEMA

• SCARSO APPETITO

• DISPNEA

• AUMENTATO RISCHIO DI INFEZIONI

• DIARREA, EPATOMEGALIA

• DEFICIT DI CRESCITA

• IPERCOAGULABILITA’ EMATICA

• DISTURBI PSICOLOGICI

pallore cutaneo edema arti inf (fovea) e dello scroto ascite, versamenti pleurici bande biancastre ungueali

(ipogammaglobulinemia)

(terapia steroidea, deficit ormoni tiroidei)

Esami laboratoristici: ESAME URINE

• PROTEINURIA MASSIVA (> 40 mg/mq/ora)

• Selettiva nella SNLM • Non selettiva in genere nella GSF, Membranosa e MP

INDICE DI CAMERON (IgG/transf.): < 0.1= selettività tra 0.1 e 0.3= sel.intermedia > 0.3= non selettività

• MACROEMATURIA

• MICROEMATURIA

• LIPURIA

• CILINDRI non aumentati

Esami laboratoristici: SANGUE

• PROTIDEMIA < 5 g/dl

• albuminemia< 2.5 g/dl • alfa-2 glob • gamma glob

• Hb, Htc, G.R., G.B.: normali o

• VES , LDL , VLDL

• azotemia e creatininemia normali o

• C3 e C4 normali nella SNLM, in genere in M e MP

• fibrinogeno e fattori 2-5-7-8-10-13 ( sintesi epatica)

• alfa1 antitripsina, antitrombina (perdita urinaria)

• sodio (eff. dei lipidi), calcio (eff. ipoalbuminemia)

Patogenesi dell’edema nella S.N. PROTEINURIA

ALBUMINEMIA

VOLUME PLASMATICO

PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA EDEMA

• del filtrato glomerulare • attivazione del sistema RAA* • aumento produzione ADH • aumento sete

* Renina- Angiotesina-Aldosterone

RITENZIONE

H20 E SALI

Malattia a Lesioni Minime • Frequenza: 76% casi pediatrici, 20% adulti

• Istologia: MO glomeruli normali

ME fusione pedicelli dei podociti

assenza Ig e complemento

• Massima incidenza: 2-6 anni

• Caratteristiche cliniche:

- proteinuria selettiva

- edemi rilevanti

- ematuria assente o modesta

- normocomplementemia

- andamento ciclico

- evoluzione favorevole (90%) In una piccola percentuale è possibile evoluzione verso GSF, SN proliferativa mesangiale

Malattia a Lesioni Minime

GN Membrano-Proliferativa • Frequenza: 7.5 % casi pediatrici

• Istologia: MO notevole ispessimento MBG con immagine

a doppio contorno, depositi nella MBG

ME depositi granulari di C3, C4, C1Q, IgG e IgM

• Patogenesi: da IC

• Caratteristiche cliniche:

- s. nefrosica

- proteinuria o ematuria

- ipertensione

- GN acuta

• Laboratorio: C3 e, a volte, C4; immunocomplessi circ.

• Terapia: corticosteroidi, immunodepressori, anticoagulanti

GN Membrano-Proliferativa

Glomerulosclerosi focale • Frequenza: 8.6 % casi pediatrici

• Istologia: MO ialinosi focale e segmentaria dei glomeruli

soprattutto nella corticale profonda

GN Membranosa • Frequenza: 1.5 % casi pediatrici, abbastanza rara,

associazione all’epatite B

• Istologia: MO ispessimento diffusa della membrana basale

dei capillari glomerulari per la presenza di

depositi sul versante epiteliale

• Decorso: generalmente evolutivo

Terapia sintomatica

• DIETA IPOSODICA (0.5-1 g/kg/die), NORMO-IPOPROTEICA (se la SN è associata a insufficienza renale occorre le proteine proporzionalmente alla GFR)

• In casi gravi: ALBUMINA umana al 20% (0.5 g/kg) • Diuretici: Furosemide (1-2 mg/kg/die) Spironolattone (1-5 mg/kg/die) Idroclorotiazide (2 mg/kg/die)

Terapia Patogenetica

I farmaci di I LIVELLO sono gli STEROIDI

• PREDNISONE: 60 mg/m2/die per 4 settimane (o 2 mg/kg/die) seguito da 40 mg/m2/die a giorni alterni per 4 settimane • METILPREDNISOLONE: 30 mg/kg/die per 3 giorni seguito da prednisone (1 mg/kg/die) per 4 settimane con successive graduali riduzioni

CORTICODIPENDENZA E CORTICORESISTENZA

SN A FREQUENTI RECIDIVE SENZA CORTICODIPENDENZA SN A FREQUENTI RECIDIVE CON CORTICODIPENDENZA SN CON CORTICORESISTENZA

2 o più recidive entro 6 mesi dalla risposta iniziale

Pazienti con SN a frequenti recidive in cui 2 consecutive o 2 di 4 recidive in 6 mesi sono “precoci”

Mancata risposta dopo 4 settimane di prednisone alla dose di 30 mg/mq/die seguito da 3 boli di metilprednisolone oppure mancata risosta dopo 8 settimane di prednisone alla dose 2m/kg/die

Corticoresistenza in bambini con SN secondo i vari tipi di quadri istologici

Classificazione istologica % Corticoresistenza

LESIONI MINIME 6.9 %

GLOMERULOSCLEROSI FOCALE 70.3 %

IPERCELLULARITA’ MES. DIFFUSA 44.4 %

MEMBRANOPROLIFERATIVA 93.1 %

da Barnett et al, 1978

Andamento clinico e risposta alla terapia steroideia dei bambini con SN

“minimal change” 100%

CORTICO-SENSIBILI

93%

CORTICO-RESISTENTI

iniziali 7 %

Senza

recidive

36%

Infreq.

recidive

18%

Freq.

recidive

39%

CORTICO-

SENSIBILI 5%

CORTICO-

RESISTENTI 2%

Non risposta

successiva 5%

Farmaci di II Livello

Farmaco Indicazione Dosaggio CICLOFOSFAMIDE SNFR con tossicità 2-2.5 mg/kg/die steroidea SNCD con toss. ster. SNCR

LEVAMISOLE SNFR/SNCD 2-2.5 mg/kg/die CICLOSPORINA A SNCD con toss. ster. 5-6 mg/kg/die SNCR

SNFR: SN a frequenti recidive senza corticodipendenza

SNCD: SN a frequenti recidive con corticodipendenza

SNCR: SN con corticoresistenza