Corso Integrato di Malattie del Sistema Nervoso aa. 2012-2013

Sindromi extrapiramidali Sindrome cerebellare

Prof. Marina Melonemarina.melone@unina2.it

Sistemi di controllo del movimento

Gangli della base

Cervelletto

Corteccia (M1, motoria primaria)

Fascio piramidale

Muscolo

Midollo spinale

I due principali sistemi in grado di influenzare la corteccia motoria sono i gangli della base ed il cervelletto

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Sindrome extrapiramidale

Insieme eterogeneo di patologie dei nuclei della base, caratterizzati da alterazioni della motilità non riconducibili a deficit di forza, atassia o aprassia.

Acinesie, ipocinesie e bradicinesie

Ipercinesie → Movimenti involontari

Alterazione del tono muscolare (ipertono o ipotono)

CORTEX

SPINAL CORD

THALAMUS

STRIATUM

GL.PALLIDUS

SUB NIGRA

MUSCLES

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

C. Warren Olanow , Neurology 2009;72;S1-S136

The basal ganglia network is stabilized by multiple feedback and feed forward loops, and by the modulatory effects of dopamine, which extends throughout the basal ganglia system, thalamus, and cerebral cortex, and is not confined to the striatum. SMA supplementary motor area; GPe external globuspalidus; STN subthalamicnucleus; CM-PF centremedian-parafascicular; SNcsubstantia nigra (pars compacta)

MINK JW Arch Neurol 2003;60:1365-68

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Il talamo, importante crocevia, distribuisce le informazioni sensitivomotorietra midollo, troncoencefalo, cervelletto, gangli della base (GB) e aree corticali a funzione motoria

Sindrome ipertonica-ipocinetica, tipica della malattia di Parkinson (degenerazione della substantia nigra, pars compacta).

Acinesia, rigidità, tremore

Sindrome ipotonica-ipercinetica, tipica della Corea di Huntington (degenerazione del nucleo striato).

Atetosi, corea, torcicollo spasmodico, distonia di torsione, ballismo.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Sindromi ipotonico-ipercinetiche

Sindromi coreiche (caudato e putamen)

Movimenti irregolari, repentini, di breve durata, aritmici, a variabile localizzazione, afinalistici (κορεια=danza)

Sindromi atetosiche (putamen e pallido)

Lenti e continui movimenti tentacolari di flesso-estensione dell’articolazione degli arti soprattutto superiori e a livello distale (danzatrici giavesi)

GANGLI DELLA BASE: correlazioni clinico-patologiche.

Sindrome clinica

Parkinsonismo

Corea

Ballismo

Distonia

Tic

Mioclonie

Sede lesionale

SNc (meno spesso striato, GP)

Caudato (meno spesso NST)

NST (meno spesso striato)

Putamen (meno spesso talamo, GP, sedi extra GB)

Sconosciuta (striato ventrale?)

Molte sedi (non limitate ai GB)

SNc (substantia nigra pars compacta), NST (nucleo subtalamico), GP (globus pallidus), GB (gangli della base)

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Movimenti involontari

Tipo -> afinalistici o imitazione di movimenti finalistici (tic)

Sede

Ampiezza

Velocità

Frequenza

Ritmo

Costanza

Fattori modificanti

Interferenza coi movimenti volontari → Grado di disabilità

La frequenza dei movimenti ritmici si misura in Hertz

Corea, atetosi, ballismo Possono coesistere e avere caratteristiche di

transizione (movimenti coreo-atetosici)

Corea: tipica di patologie degerative eredutarie(Corea di Huntington)

Atetosi: movimenti afinalistici, lenti, tentacolari, localizzati per lo più all'estremità degli arti. Adduzione-abduzione, prono-supinazione, flesso-estensione.

Ballismo. Movimenti improvvisi, rapidi, ampi, afinalistici.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

TremoreOscillazioni ritmiche, involontarie, di una

parte del corpo con movimento modesto e con distribuzione e frequenza più o meno costante, che risultano dall’azione alternata o sincrona di un gruppo di muscoli e dei loro antagonisti.

Si accentuano con l’emozione e lo sforzo; si riducono con il riposo; scompaiono con il sonno. Si associano in genere ad ipertonia.

Classificazione dei tremori

Tremore a riposo -> Parkinsoniano

Tremore intenzionale -> Cerebellare

Tremore posturale

Essenziale (senile, familiare)

Da patologie neurologiche

Aumento del tremore fisiologico (posizione, febbre, freddo, alcool, farmaci, ipertiroidismo, ipoglicemia...)

Tremori di tipo misto

Tremori isolati

Del palato, della scrittura, della voce

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

15

TIPO DI TREMORE FREQUENZA

(Hz)

SEDI PRINCIPALI AGENTI SCATENANTI

AGENTI ATTENUANTI

FISIOLOGICO 8-13 Mani Adrenalina, b-agonisti

Alcol; b-antagonisti

PARKINSONIANO (A RIPOSO/POSTURALE)

3-5 Mani, avambraccia,dita,

piede

Stress emotivi L-DOPA, anticolinergici

CEREBELLARE (INTENZIONALE)

2-4 arti, tronco, capo Stress emotivi Alcol

ESSENZIALE 4-8 mani, capo, corde vocali

Ansia, paura, b-agonisti,

affaticamento

Alcol propanololo, primidone

A SCOSSE ALTERNATE 3,5-6 Mani, capo idem Clonazepam alcol b-agonisti

POSTURALE D’AZIONE 5-8 mani idem b-antagonisti

ORTOSTATICO 4-7 Arti inferiori Stazione eretta Riposo, marcia

DA NEUROPATIA 4-7 mani -

MIOCLONO PALATALE 1-2 Palato, faccia, muscoli prossimali arti

- Clonazepam, valproato

16

Miscellanea

MIOCLONIA SEMPLICE (o SEGMENTALE): contrazione simile a scosse di un gruppo di muscoli, irregolari per ritmo e ampiezza, con distribuzione asincrona ed asimmetrica

MIOCLONIA DIFFUSA (o MULTIPLA): scosse diffuse a tutto il corpo

Sindrome di Gilles de la Tourette

Tic multipli associati a movimenti di annusamento, versi, vocalizzazioni involontarie, impulsi aggressivi e compulsivi.

Esordio infantile Comportamento motorio

ripetitivo e fastidioso (saltelli, accovacciamenti, giravolte)

Palilalia, coprolalia

Familiarità

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Prima descrizione formale pubblicata nel 1817 in "An Essay on the Shaking Palsy", ad opera di un chirurgo londinese di nome James Parkinson

Nel 1877, il Dr Julius Althausdenomina la malattia e nella stessa epoca il Prof Jean Marie Charcot, dell’Università di Parigi, insieme a una sistematica e attenta descrizione della malattia aggiunse tra i sintomi la rigidità muscolare

• Sintomi e terapie potenziali menzionate in:

• Ayurveda, il sistema della medicina praticata in India fin dal 5000 a.C.

• Primo testo di medicina cinese, Nei Jing, che apparve 2500 anni fa

Storia della Malattia di Parkinson

3 sintomi cardini

Tremore a riposo

Bradicinesia

Rigidità

muscolare

Sindrome parkinsoniana

Tremore a riposo

Rigidità di tipo extrapiramidale (≠! spasticità)

Bradicinesia e ipocinesia

Ipo- e amimia

Riduzione dell'ammiccamento

Riduzione delle sincinesie pendolari

Monotonia del linguaggio

Instabilità posturale (=! astasia cerebellare, è dovuta a un ritardo della messa in moto dei movimenti).

Associata a danno della substantia nigra, pars compacta

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

MALATTIA DI PARKINSONQuadro clinico

Segni motori

Segni psichici

Segni sensitivi

Segni disautonomici

TremoreRigiditàBradicinesia/acinesiaInstabilità posturale

BradifreniaDepressioneDemenza

SINDROME NON

MOTORIA!!

parkinsonismo

stipsi

Depressione e demenza

Disordini del sonno

anosmia

Disfunzione autonomica

PARKINSON

Iposmia

E.Tolosa et al. Diagnosis and the premotor phase of PD Neurology 2009;72;S1

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Iposmia

E.Tolosa et al. Diagnosis and the premotor phase of PD Neurology 2009;72;S1

I sintomi non motori della malattia di Parkinson sono spesso

sottostimati. La Movements Disorders Society (MDS) ha completato la

revisione della Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) al

fine di inserire la sezione “Non motor Experiences of Daily Living”.Movements Disorders. Vol.22, No.1, 2007, pp. 41-47.

I Sezione: 4 items (1-4); funzioni cognitive, il comportamento e l’umore.

II Sezione: 13 items (5-17); prestazioni e grado di autonomia nelle attivitàdella vita quotidiana, in condizioni ON e OFF.

IV Sezione: complicanze della terapia (durata e gravità delle discinesie e delle fluttuazioni motorie).

III Sezione: 14 items (18-31); segni motori, in condizioni ON e OFF.

V Sezione: versione modificata della scala di Hoehn e Yahr(gravità della malattia).

VI Sezione: grado di compromissione funzionale globale (scala di Schwab e England).

UPDRS

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Changing concepts in Parkinson diseaseMoving beyond the Decade of the Brain

C.Marras and A.Lang Neurology 2008;70;1996-2003

J. William LangstonPoints Of View / The parkinson's complex: Parkinsonism is just the tip of the icebergAnnals of Neurology, 2006

The premotor phase of Parkinson’s disease

Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S2–S7

Premotor symptoms Related brain structures Braak staging

Smell loss Olfactory bulb; anterior 1olfactory nucleus

Depression Locus coeruleus; raphe nuclei 1

Constipation Dorsal nucleus of the vagus; 2enteric plexus neurons?

REM behavior disorder Locus coeruleus; 2pedunculopontine nucleus?

Excessive daytime sleepinessOther, less well-documented,premotor symptomsRestless-legs syndrome,anxiety, pain, apathy andfatigue

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Contrazioni muscolari prolungate che causano movimenti involontari, generalmente lenti ma talvolta rapidi e ripetitivi (spasmo distonico), che interessano singoli muscoli o gruppi muscolari ma che comunque tendono alla progressione verso posture fisse abnormi.

Scompaiono con il sonno; si intensificano in condizioni di stress o durante il movimento volontario (distonie d’azione).

E’ riportabile ad una lesione dei gangli della base, in particolare del putamen.

MOVIMENTI INVOLONTARI

Etiologia

Clinica

Idiopatica: • familiare • sporadica

Sintomatica

Focale

Segmentale

MultifocaleGeneralizzataEmidistonia

• Distonia primaria generalizzata o• Distonia torsionale idiopatica• Distonia Dopa-responsiva

• Blefarospasmo• Distonia oro-mandibolare• Disfonia distonica• Disfagia distonica• Torcicollo spasmodico• Crampo dello scrivano

• Sindrome di Meige• assiale• brachiale• crurale

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

27

Distonie focali

TORCICOLLO SPASMODICO: spasmi o contrazioni intermittenti aritmici, brevi o prolungati, di un muscolo o di un gruppo di muscoli adiacenti.

BLEFAROSPASMO:contrazione forzata degli orbicolari delle palpebre che può portare a cecità funzionale.

SPASMI LINGUALI, FACCIALI e OROMANDIBOLARI:apertura forzata della mandibola, retrazione delle labbra, spasmo del platisma, protrusione della lingua

CRAMPO DELLO SCRIVANO, CRAMPO DEL MUSICISTA e altre distonie professionali

TIC e spasmi d’ abitudine: da manierismi idiosincrasici semplici altamente personalizzati (della lingua, delle labbra) ad azioni ripetitive come annusare, schiarirsi la gola, sporgere il mento in avanti. Caratteristiche principali sono la stereotipia e l’irresistibilità. Frequente nei bambini tra 5-10 anni

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Cause di distoniaDistonie ereditarie

Distonia muscolorum deformans

Distonia associata ad altre malattie eredogenerative

Distonia giovanile- S. di Parkinson

Distonie idiopatiche

Atetosi doppia da ipossia cerebrale

Kernicterus

Malattia di Hallervorden-Spatz

Corea di Huntington

Malattia di Parkinson

Malattia da accumolo lisosomiale

Distonie focali

Torcicollo spasmodico

Blefarospasmo

Spasmo emifacciale

Distonia oromandibolare

DYT1: Early-onset generalized torsion dystonia(Oppenheim Dystonia)

• Eredità autosomica dominante con una penetranza ridotta(~30%, 70% asintomatici)

• Maggior parte dei casi causata da delezione GAGdel gene DYT1 su cromosoma 9q34, che determina perdita di residuo di acido glutammico nella proteina TorsinA (Ozelius et al., Nature Genetics, 1997)

• No evidenza di neurodegenerazione

• “Tipico” fenotipo DYT1 :- early-onset (< 28 anni), esordio ad un arto; frequente generalizzazione;

• No trattamenti curativi

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Sindromi cerebellari

Funzione cerebellare:

•Controllo ipsilaterale

•Coordinazione dell’attività muscolare durante il movimento (specie movimenti complessi)

•Apprendimento di nuovi movimenti attraverso la pratica

•Automatizzazione del movimento

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Può essere distinto in tre segmenti:

Lobo flocconodulare o archicerebello o vestibolocerebello

Lobo anteriore o paleocerebello o spinocerebello

Lobo posteriore o neocerebello o pontocerebello

È una distinzione anatomica, filogenetica, funzionale.

Faccia inferiore Faccia superiore

Il cervelletto

Suddivisioni longitudinali della corteccia cerebellare (verme, parte intermedia, emisfero). Ad ogni parte corrisponde un nucleo cerebellare : nucleo fastigiale (FAST) per il verme, nucleo interposto anteriore (NIA) e posteriore (NIP) per la parte intermedia e nucleo dentato (DENT) per la parte emisferica. Il nucleo vestibolare laterale (VEST) riceve delle proiezioni di origine vermiana.

I lobuli I-IX appartengono al corpo del cervelletto, il lobulo

X al lobo flocculonodulare (archicerveletto).

Notare la doppia rappresentazione somatotopica al livello del lobo

anteriore e del lobo posteriore.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Dal cervelletto, a seconda dell’area considerata, partono ed arrivano numerose vie di connessione sia

con il sistema nervoso periferico, sia di integrazione con altri sistemi

motori e sensitivi.

Dalla zona vermiana, utile per il controllo della motilità di sostegno, partono efferenze verso il nucleo

vestibolare e la formazione reticolare ed arrivano afferenze

spino-cerebellari.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Dalla parte paravermiana, utile per l’integrazione della motilità

intenzionale con il controllo della motilità di sostegno, partono

efferenze verso il nucleo rosso ed il talamo, ed arrivano afferenze dai

sistemi sensitivi e da collaterali del fascio cortico-spinale.

Gli emisferi ricevono informazioni da gran parte della corteccia attraverso

i nuclei pontini trasformando i progetti di movimento in programmi di movimento che attraverso la via dentato talamo corticale integrano

l’esecuzione dei movimenti.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Afferenze ed efferenze cerebellari

Afferenze: Vestibolari (ganglio

vestibolare e nuclei vestibolari)

Spinali e trigeminali (fasci spinocerebellari)

Olivari

Nuclei pontini ←Corteccia cerebrale

Efferenze: Nuclei vestibolari

Formazione reticolare → Midollo spinale

Nucleo rosso → Midollo spinale

Nuclei ventrolaterale e intralaminaridel talamo → Corteccia cerebrale

La clinica umana rinvia essenzialmente alla suddivisione longitudinale e trasversale.

Per lesione del lobo flocculonodulare si hanno disturbi dell’equilibrio e nistagmo, per la regione vermiana disturbi motori che coinvolgono la testa ed il tronco, così come ipotonia e disturbi posturali, per la regione intermedia disturbi della locomozione. Infine, il coinvolgimento degli emisferi neocerebellari, genera un’atassia o incordinazionespazio/temporale dell’attività cinetica volontaria con ipermetria, adiadococinesia, discronometria e asinergia.

Si distinguono, così, in maniera globale, lesioni più mediane che toccano l‘equilibrio, la marcia e il tono (sindrome vermiana o statica) e le alterazioni più laterali che si esprimono soprattutto con atassia (sindrome emisferica o cinetica).

Le sindromi cerebellari sono ipsilaterali alla lesione. I sintomi in genere appaiono per lesioni estese con coinvolgimentodei nuclei profondi. Per piccole lesioni il resto del sistema motore giuoca un ruolo suppletivo.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

(dal greco: α + τασσειν, mettere in ordine incoordinazione del movimento)

Le atassie

Sono un disturbo della stazione eretta, dell'andatura e della coordinazione che si verificano in assenza di deficit di forza.

ATTENZIONE: NON TUTTE LE ATASSIE

SONO CEREBELLARI!

ATASSIA cerebellare (ROMBERG -)vs

ATASSIA sensitiva (ROMBERG +)

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Classificazione delle atassie

Atassia cerebellare

Astasia cerebellare

Andatura atassica cerebellare

Asinergia -> Scomposizione del movimento

Adiadococinesia

Nistagmo cerebellare

Disartria

Dismetria

Disgrafia

Tremore intenzionale

Deviazioni toniche posturali

Ipotonia posturale

Atassia centrale causata dalla compromissione del cervelletto o delle vie spinocerebellari.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

L’ATASSIA PUO’ INTERESSARE QUALSIASI SEGMENTO CORPOREO

Arti superiori Atassia del gesto

Arti inferiori Atassia della marcia

Tronco Atassia posturale

IL “MOSAICO” DELLA SINDROME CEREBELLARE

I. Dismetria

II. Asinergia (scomposizione del movimento)

III. Adiadococinesia

IV. Discronometria

V. Freinage telecinetico

Incapacità di eseguire conritmo rapido movimenti in direzioniopposte (p.e.: battere la cosciaalternativamente con il palmo o con il dorso della mano)

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

DISTURBI DEL MOVIMENTO OCULARE

Dismetria oculare

•Saccadi ipo- o ipermetriche

•Incursioni di saccadi nei

movimenti di inseguimento lento

Nistagmo da paralisi di sguardo

i pz non sono in grado di

mantenere una posizione di

sguardo eccentrica

DISARTRIA

Eloquio rallentatoParola scandita, ritmo irregolareVolume variabile (a volte esplosivo)

• LESIONI EMISFERO CEREBELLARE: ipotonia , disturbi posturali, atassia, e lieve ipostenia degli arti omolaterali

• LESIONI NUCLEI PROFONDI e PEDUNCOLI CEREBELLARI:stessi disturbi delle lesioni emisferiche

• LESIONI VERMIANE: instabilità nella stazione eretta e nella marcia

Incoordinazione dei movimenti volontari; caratteristico tremore intenzionale; disturbi dell’ equilibrio e della deambulazione;

riduzione del tono muscolare.

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

Cause di atassia cerebellare Malattie degenerative (Atassia di Friedreich, atrofie

multisistemiche, SCA)

Malattie prioniche (CJD, GSS...)

Infiammatoria (Sclerosi multipla)

Infettive (Cerebellite virale postinfettiva)

Neoplasie (Medulloblastoma, astrocitoma, emangioblastoma...)

Paraneoplastiche (associate a opsoclono in carcinoma ovarico e mammario, autoimmuni )

Associate ad alcolismo e carenze nutrizionali (B12)

Intossicazioni (litio, barbiturici, fenitoina, inalazione di solventi, mercurio...)

Malformative (es. malformazione di Arnold-Chiari)

Sindromi vestibolari

Mentre gli emisferi cerebellari provvedono alla regolazione degli arti singolarmente, il verme cerebellare e i nuclei vestibolari provvedono alla regolazione dei movimenti e al mantenimento della postura del tronco.Nell’ambito della sindrome vestibolare un sintomaestremamente frequente è la vertigine.

Sindromi vestibolari:astasia, abasia, vertigini, nistagmo

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it

• Gangli basali-5 nuclei

• Input dalla corteccia cerebrale

• L’Outpout èinibitorio sulle aree corticali motorie

• La Patologia causa disordini con movimenti ipo o ipercinetici

• Aiutano a selezionare un pattern motorio

• Cervelletto-3 sottodivisioni funzionali

• Input dalla periferia, troncoencefalo, e corteccia cerebrale

• L’Outpout è eccitatorioper il troncoencefalo e le aree corticali motorie

• Correlazione anatomo-clinica:atassia della marcia, tremore, o atassia degli arti

• Coordina il movimento

A.A. 2012/13

Scaricato da Sunhope.it