SINDROMUL ADRENOGENITAL

  • Published on
    20-Oct-2015

  • View
    341

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>SINDROMUL ADRENOGENITAL</p></li><li><p>DEFINIIESINDROMUL ADRENOGENITALEste expresia tulburrilor calitative i cantitative ale biosintezei hormonilor adrogeni avnd origine n zona reticulat adrenal. Excesul de androgeni suprarenali poate apare n orice moment al evoluiei individului i, n funcie de acest element, antreneaz modificri caracteristice. Vrsta de debut i tipul de leziune contureaz formele clinice de sindrom adrenogenital: congenital prin hiperplazie suprarenal idobndit n special prin tumoare i rareori prin hiperplazia zonei reticulate.</p></li><li><p>Sindromul adrenogenital congenital (hiperplazia congenital virilizant)Sindromul adrenogenital congenital (hiperplazia congenital virilizant) recunoate etiologic un deficit enzimatic, genetic, care determin modificri n biosinteza hormonilor corticosuprarenali. n mod normal, n corticosuprarenal, intermediarii sterolici sunt dirijai pe trei ci de biosintez diferite: a mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor i a androgenilor. Un blocaj enzimatic survenit pe calea gluco- i/sau mineralocorticoizilor dreneaz ntreaga biosintez pe calea rmas liber cea a androgenilor. Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol va duce la hipersecreia hormonului corticotrop, avnd ca urmare hiperplazia bilateral a reticulatei adrenale i activarea sintezei pe calea androgenilor.</p></li><li><p>Sindromul adrenogenital congenital (hiperplazia congenital virilizant)Gradul de virilizare n aceste enzimopatii este direct proporional att cu cantitatea de androgeni livrai, ct i cu momentul n care excesul de androgeni ncepe s acioneze asupra structurilor sexualizabile. Aceast aciune ncepe ntotdeauna dup diferenierea organelor genitale interne, interesnd diferenierea organelor genitale externe ntre luna a III-a i a V-a de via embrionar. </p></li><li><p>Tablou clinic</p><p>Fiecare deficit enzimatic contureaz o form clinic de sine stttoare, dar toate au ca numitor comun sindromul de androgenizare sau de virilizare.La sexul feminin excesul de androgeni aprut n viaa intrauterin perturb procesul de sexualizare, fetia prezentnd la natere un pseudohermafroditism feminin. Malformarea OGE este direct proporional cu excesul de sexoizi i momentul apariiei lor conturnd tipurile de intersexualitate clasificate de Prader.Menionm integritatea feminin a organelor genitale interne i gonadei.La sexul masculin la natere se constat:hiperpigmentarea zonei genitale, penis de dimensiuni ceva mai mari i care n jurul vrstei de 2-3 ani ia aspect dizarmonic fa de testicule care rmn mici, hipotrofice.</p></li><li><p>Clasificarea PRADER Tipul I: clitoris hipertrofic, vulv normal conformat;Tipul II: clitoris hipertrofic, labii separate dar uor ridicate transversal, dublu orificiu perineal;Tipul III: clitoris voluminos, cu un an pe faa ventral, mrginit de falduri de mucoas i mulnd labiile mici; labii mari cu aspect de scrot, parial sudate, orificiu perineal unic, n profunzimea cruia se deschid vaginul i uretra;Tipul IV: clitoris peniform, la baza cruia se deschide un orificiu uretral. Uretra are ns semnificaie sinusal, deoarece primete i deschiderea vaginului;Tipul V: masculinizarea aproape perfect.</p></li><li><p>Forme etiopatogenice: n raport cu deficitul enzimatic se descriu:Forma virilizant pur prin deficit parial de 21-hidroxilaz;Forma cu virilism i pierdere de sare, prin:Deficit masiv de 21-hidroxilaz;Deficit de 3-ol-dehidrogenaz;Forma cu virilism i hipertensiune arterial prin deficit de 11 beta hidroxilaz si 17 alfa hidroxilaza</p></li><li><p>Deficitul total de 21-hidroxilaz: Enzim care catalizeaz conversia: 17-hidroxiprogesteronului n 11-deoxicortizol (calea sintezei cortizolice) progesteronului n 11-deoxicorticosteron (calea biosintezei aldosteronice)</p><p>- este cea mai frecvent anomalie enzimatic a biosintezei steroidale (85-90/) , frecvena sa fiind de 1/5000-1/15000 nou-nscui vii.</p><p>Deficitul de 21-hidroxilaz se transmite autozomal recesiv, legat de complexul major de histocompatibilitate. Exist o predispoziie n ceea ce privete apariia dezechilibrului de linkaj n condiiile unui HLA B 14 , B 35, BW 47 , B 51 i BW 60. </p></li><li><p>Deficitul total de 21-hidroxilaz: Stimularea excesiv a adrenalelor prin ACTH n condiiile deficitului 21-hidroxilazei este urmat de sinteza n exces a unor precursori printre care 17 -hidroxiprogesteron care vor fi deviai pe calea sintezei de androgeni. Ca urmare se sintetizeaz cantiti excesive de DHEA, androstendion i testosteron i cresc eliminrile urinare de 17-cetosteroizi. Absena cortizolului determin hipersecreie compensatoare de ACTH, care explic hiperplazia adrenalelor.</p></li><li><p>TABLOU CLINIC n aproximativ 2/3 din cazuri secreia de aldosteron este meninut i ca urmare nu exist pierderi aparente de sodiu. n aceste cazuri, sindromul deficitului de sare este discret sau chiar latent putnd fi evideniat doar prin probe dinamice sau accidental cu ocazia unor deshidratri acute, infecii, intervenii chirurgicale sau ca urmare a tratamentului cu ACTH. La aproximativ 1/3 din pacieni deficitul enzimatic afecteaz i zona glomerular i ca urmare se produce i un deficit al secreiei de aldosteron, care are ca rezultat un sindrom de depleie de sare, cu hiponatremie, hiperkalemie, deshidratare, hipotensiune, tahicardie i hiperreninemie compensatoare. </p></li><li><p>TABLOU CLINICDebutul semnelor clinice se face la 2-3 sptmni dup natere prin crize paroxistice datorate pierderii de sare, cu: vrsturi, diaree, deshidratare acut, pierdere n greutate, colaps circulator. Mortalitatea prin crize de insuficien corticosuprarenal acut este foarte mare n prima lun. Crizele se rresc dup vrsta de 2-3 ani, fiind prezente doar cu ocazia stressurilor. </p></li><li><p>TABLOU CLINICLa fetie are loc o virilizare activ permanent, cu:-dezvoltare statural iniial dar prin nchiderea precoce a cartilajelor de cretere, n final rezult o hipotrofie statural. -scheletul i masa muscular prezint o dezvoltare de tip android, - pacientele prezint acnee, - virilism pilar- ngroarea vocii, i n final un aspect dizarmonic asociat cu tulburri majore psihice i de adaptare. Pubertatea este lipsit de modificrile caracteristice sexului, snii nu se dezvolt i menarha nu apare.</p></li><li><p>TABLOU CLINICLa biei sindromul de virilizare se manifest printr-o pseudopubertate precoce cu pilozitate pubian timpurie, macrogenitosomie, hiperpigmentarea organelor genitale externe dar cu testicule de dimensiuni subnormale.</p><p>Deficitul parial de 21-hidroxilaz n care se sintetizeaz cantiti mici sau moderate de gluco- i mineralocorticoizi se manifest clinic doar prin virilizare.</p></li><li><p>Deficitul de 11-hidroxilazEnzima care catalizeaz conversia 11-deoxicortizolului n cortizol i a 11-deoxicorticosteronului n corticosteron este o form rar de sindrom adreno-genital, rspunttoare de 5% din hiperplaziile adrenale congenitale. Deficitul de 11 -hidroxilaz este transmis autozomal recesiv, gena implicat fiind situat pe cromozomul 8.Blocajul enzimatic are ca urmare scderea produciei de cortizol, cu creterea compensatoare a secreiei de ACTH i stimularea sintezei de 11-deoxicortizol, DOC i androgeni. Eliminrile urinare de tetrahidrocortizol i tetrahidrocortizon sunt diminuate iar cele de 11-deoxi i 17-cetosteroizi sunt crescute. Sinteza i concentraia plasmatic a aldosteronului sunt reduse din cauza supresiei reninei de ctre excesul de DOC - precursor cu activitate mineralocorticoid. </p></li><li><p>Manifestrile cliniceAle deficitului 11-hidroxilazei constau n: virilizare consecutiv hiperproduciei de androgeni - manifestat la feti prin pseudohermafroditism i la pubertate prin hipoplazie mamar i amenoree iar la biei prin hipertrofia penisului, cretere rapid dar insuficient asociat cu hipertensiune arterial stabil, de obicei moderat, uneori excesiv, datorat hiperproduciei de DOC. </p></li><li><p>Deficitul de 3-hidroxisteroid dehidrogenazEnzim care catalizeaz dehidrogenarea grupului 3-hidroxil al 5 steroizilor facilitnd aciunea izomerazei prin care legtura 5 este mutat n poziia 4 a fost descris de Bongiovani n 1962. Deficitul acestei enzime este transmis de asemenea autozomal recesivDeficitul enzimei blocheaz conversia: 5 pregnenolonului n progesteron, a 17-hidroxipregnenolonului n 17-hidroxiprogesteron i a DHEA n androstendion, ceea ce va avea ca urmare absena mineralo- i glucocorticoizilor. Deoarece deficitul enzimatic este prezent att n celulele adrenale ct i n gonade, nu se sintetizeaz nici testosteron, n schimb crete producia precursorilor 5-en pregnenolon, 17-hidroxipregnenolon i DHEA.</p></li><li><p>Manifestrile cliniceAle deficitului enzimei sunt cele de:insuficien gluco- i mineralocorticoid - lipsa glucocorticoizilor i mineralocorticoizilor provoac pierderi severe de sare i de aceea copii cu acest deficit enzimatic mor adeseori n primul an de via prin insuficien corticosuprarenal acut. asociate la natere cu ambiguitatea organelor genitale externe, la noii-nscui de sex masculin pseudohermafroditismul masculin fiind consecina incapacitii gonadei de a produce androgeni fetali iar la fetie virilizarea parial a OGE fiind atribuit hipersecreiei de androgeni adrenali slabi (DHEA).</p></li><li><p>Sindromul adrenogenital dobnditEste produs de hiperplazia zonei reticulate sau de tumori androgenizante de suprarenal i se manifest clinic diferit, n funcie de momentul invaziei androgene asupra organismului.</p></li><li><p>1.Sindromul adrenogenital prepuberal Se caracterizeat prin manifestri clinice asemntoare cu cele din forma congenital, manifestri ce sunt rezultatul sindromului de virilizare.La sexul feminin din momentul debutului sindromului apare o virilizare activ i intens, cu -cretere statural iniial exagerat dar - prin nchiderea precoce a cartilajelor de cretere n final cu nanism hiperandrogenic.-androgenizarea scheletului i musculaturii i - tegumentele sunt ngroate, seboreice, prezentnd acnee sever iar - pilozitatea, instalat de la 2-3 ani, mbrac aspect android ca topografie i calitate. Fenomenelor de masculinizare li se asociaz sistarea sau anularea apariiei fenomenelor de sexualizare feminin normale dezvoltarea snilor, apariia menstrei. Tulburrile descrise se ncadreaz n tabloul pseudopubertii precoce heterosexuale.</p></li><li><p>1.Sindromul adrenogenital prepuberalLa sexul masculin, pe lng elementele de sexualizare precoce i intens ale -scheletului, musculaturii, pilozitii, vocii i - tulburrile de cretere cu nanism hiperandrogenic se mai produc - creterea dimensiunilor penisului i scrotului cu hiperpigmentarea zonei genitale. n schimb, testiculele sunt mici, cu consisten i sensibilitate diminuat iar procesul de spermatogenez nu apare. Se contureaz o pseudopubertate precoce izosexual.</p></li><li><p>2.Sindromul adrenogenital postpuberalEste consecina tumorilor zonei reticulate a corticosuprarenalei i mai rar a hiperplaziei acestei zone aprute dup ce s-a definitivat sexualizarea pubertar. La sexul feminin sindromul este mai frecvent i poate apare oricnd de la pubertate la menopauz.</p><p>Semiologia clinic: este rezultanta a dou procese caracteristice: defeminizarea elementelor ctigate prin sexualizarea pubertar i apariia fenomenelor de masculinizare .</p></li><li><p>Elementele de defeminizareSunt reprezentate de:- neregulariti ale ciclului menstrual, spaniomenoree, amenoree secundar;- sterilitate primar sau secundar (n funcie de debutul bolii);- dispariia adipozitii din jurul centurilor (n special pelvin);- hipoplazia labiilor i organelor genitale interne;- diminuarea volumului glandelor mamare cu topirea esutului adipos i dispariia esutului glandular - n final aspect atrofic.</p></li><li><p>Elementele de masculinizare (de virilizare)Sunt: - dezvoltarea musculaturii i scheletului;- tegumente seboreice, acnee pe fa, spate i torace, alopecie (se mresc golfurile frontale pn la cderea prului de pe cap);- apariia pilozitii pe zone topografice masculine (fa, gt, presternal, linia alb), accentuarea pilozitii sexuale i modificarea calitii firului de pr ce devine gros, lucios, ondulat, nchis la culoare;- ngroarea vocii;- hipertrofie clitoridian i pigmentarea labiilor care iau aspect scrotal;- tulburri neurocomportamentale: agresivitate, iniiativ sexual i tulburri depresive.</p></li><li><p>Investigaii paraclinice:</p><p>In sindromul adrenogenital relev- excesul androgenilor adrenali (DHEA, DHEA sulfat i androstendionului) - produilor de metabolism (17-cetosteroizii urinari).17-cetosteroizii urinari totali au valori crescute n formele hiperplazice i excesive n formele tumorale. Cortizolul plasmatic i 17 hidroxi-corticosteroizii au valori sczute.Aldosteronul este sczut n formele cu pierdere de sare.Nivelul ACTH-ului plasmatic este foarte crescut.</p></li><li><p>Investigaii paraclinice:Dozarea precursorilor hormonali permite n sindromul adrenogenital congenital precizarea tipului de deficit enzimatic. Astfel, n:Deficitul de 21-hidroxilaz cresc progesteronul i 17-hidroxiprogesteronul n plasm i pregnandiolul i pregnantriolul n urin.Deficitul de 11 hidroxilaz cresc DOC i deoxicortizolul plasmatic i tetraderivatul DOC i S n urin.Deficitul de 3-ol dehidrogenaz cresc DHEA i 17 hidroxipregnenolonul n plasm i 17 cetosteroizii urinari.</p></li><li><p>Investigaii paraclinice: Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) cu dozarea nainte i dup stimulare a cortizolului plasmatic, 17-hidroxisteroizilor i 17- cetosteroizilor urinari arat creterea cortizolului i 17 OH fr modificarea valorii 17-CS (care deja bazal sunt excesivi) n formele tumorale i creterea 17-CS fr modificarea cortizolului plasmatic i a 17-OH urinari n formele hiperplazice. Inhibiia de Dexametazon (DXM) cu dozarea 17 cetosteroizilor nainte i dup inhibiie evideniaz lipsa de rspuns n formele tumorale i scderea cu peste 50% a 17-CS n formele hiperplazice.Tumora de reticulat poate fi vizualizat prin mijloace imagistice (tomografie computerizat, RMN sau scintigrama suprarenal ci I 131 - colesterol).</p></li><li><p>Investigaii paraclinice:Investigaiile biochimice permit precizarea statusului metabolic:Glicemia se afl la limita inferioar n formele hiperplazice ca urmare a minusului cortizolic.Natremia este sczut cu creterea sodiului n urin n formele hiperplazice cu pierdere de sare, valorile fiind inverse n formele cu hipertensiune arterial. Potasiul urmeaz variaii inverse sodiului.</p></li><li><p>Diagnostic pozitiv:</p><p>Sindrom adrenogenital congenital nou-nscut cu organe genitale externe ambigue dar cu:testBarr pozitiv i cariotip 46 XX17KS urinari crescui supresibili dup proba de supresie cu DXM 2 mgx 2 ziletipul deficitului enzimatic se precizeaz doznd hormonii din amontele defectului enzimatic.Sindrom adrenogenital congenital cu debut tardiv nivelul metaboliilor urinari crete patologic doar dup stimulare cu ACTHSindrom adrenogenital dobndit: sindrom de virilizare+ 17KS crescui nesupresibili la proba de supresie cu DXM 2mgx2 + examen CT care evideniaz tumora adrenal.</p><p>Diagnostic etiologic deficit enzimatic sau tumor de reticulat.</p></li><li><p>Diagnostic diferenialAl:1.Intersexualitii:hermafroditism adevratpseudohermafroditism feminin (androgeni din alte surse)2. Hirsutism:idiopaticiatrogen steroizi anabolizani, Danazolovarian: tumori ovariene sau sindrom al ovarului polichistic3. Puberatate precoce vera masculin sau pseudopuberate precoce prin tumori testiculare</p></li><li><p>EVOLUIE I COMPLICAIIEvoluie spre virilizare.</p><p>Complicaii:hipotrofie staturalinfertilitateprobleme psihologice legate de ambigiutatea OGE</p></li><li><p>TRATAMENTTratamen...</p></li></ul>