Sindromul Bulos in Dermatologie

  • Published on
    15-Jan-2016

  • View
    21

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Sindromul bulos in dermatologie Sindromul bulos dermatologic reuneste cateva boli, unele autoimune, altele genetice, a caror principala manifestare cutanata consta din aparitia de bule.Bolile autoimune descrise la nivelul acestui curs sunt : pemfigusul, pemfigoidul Lever, dermatita herpetiforma Duhring - Brocq si epidermoliza buloasa dobandita.Ca boli genetice vom descrie doar epidermolizele buloase congenitale si porfiria cutanata tardiva. Pemfigusul Pemfigusul este cea mai grava si mai des intalnita buloza autoimuna, cu o frecventa de circa 1:200000 de locuitori, afecteaza egal ambele sexe si apare de regula la varste intre 40 si 60 de ani. Etiopatogenie Din motive inca necunoscute apar la un moment dat autoanticorpi de clasa IgG indreptati impotriva desmogleinei I si a desmogleinei III (proteine transmembranare care fac parte din structura desmozomilor keratinocitelor spinoase).Odata autoanticorpii depusi pe aceste proteine, initiaza prin activarea plasminogenului interstitial o reactie inflamatorie imuna care produce liza desmozomilor si pierderea coeziunii intercelulare la nivelul stratului spinos.La cele mai mici traumatisme se formeaza fante intraspinoase care se umplu cu lichidul de transudatie plasmatic ce hraneste prin imbibitie in mod fiziologic epidermul, astfel incat in cateva ore aceste fante devin bule cu continut sero-citrin. Aspecte clinice Pemfigusul vulgar (in sensul de obisnuit) se manifesta prin constituirea insidioasa de bule tot mai numeroase, diseminate pe toata suprafata corpului.Initial eruptia este monomorfa, in sensul ca sunt prezente ca modificari semiologice numai bulele, dar in timp devine polimorfa pentru ca unele bule se sparg si se transforma in eroziuni cu fond intens eritematos, marginite de un guleras epidermic care este restul din tavanul bulei si eventual acoperite de cruste melicerice sau hemoragice.Prin remisiunea bulelor raman pete hiperpigmentare pe locul fostelor bule.In acelasi timp noi eruptii buloase continua sa apara indefinit si tot mai extensiv, astfel incat in lipsa tratamentului bolnavul decedeaza in 1 - 2 ani prin casexie, caci pierde proteine, electroliti si apa iar eventualele eroziuni bucale impiedeca hranirea naturala, sau prin complicatii infectioase.De remarcat ca eruptia cutanata initiala este asimptomatica, dar devine dureroasa prin formarea de eroziuni.Fragilitatea tegumentara se pune in evidenta prin semnul Nicolski : dupa presarea tegumentului deasupra unui plan osos (de exemplu, osul tibial) se formeaza in cateva ore o noua bula pe locul respectiv. Frecvent, in circa 70% din cazuri, in pemfigusul vulgar apare si coafectarea mucoaselor bucala, faringiana, esofagiana si genitala.Pe mucoase apar direct eroziuni, intens dureroase si cu vindecare lenta printr-o pseudo-leucoplazie temporara.Uneori leziunile mucoaselor preced cu luni sau ani eruptia tegumentara, fiind confundate cu afte sau alte stomatite.Aceasta situatie reprezinta clinic un semn prognostic nefavorabil. Forme clinice particulare Pemfigusul vegetant se localizeaza predominanat la nivelul marilor pliuri, astfel incat bulele se sparg rapid si nu sunt observate, ceea ce se observa de regula fiind placi eritematoase acoperite cu cruste melicerice abundente, aspectul imitand un impetigo. Pemfigusul foliaceu este rar in Europa si endemic in Brazilia.In aceasta forma bulele apar initial pe fata si apoi disemineaza cu o abundenta neobisnuita pe toata suprafata corporala dar mucoasele sunt respectate in mod constant.In ciuda aspectului clinic grav, are prognosticul cel mai bun pentru supravietuire. Pemfigusul eritematos este o varianta localizata strict la fata a pemfigusului foliaceu, dificil de deosebit clinic de un lupus eritematos cronic sau o eczema seboreica a fetei, cu prognostic bun. Pemfigusul paraneoplazic si pemfigusul indus medicamentos (in special D-penicilamina, dar si beta-blocantele, captoprilul si antiinflamatoarele nesteroidice) sunt variante posibile, dar rare. Examinari de laborator Citodiagnosticul Tzanck se efectueaza din materialul raclat de pe fondul unei bule, prin coloratie May-Grunwald-Giemsa.In cazul pemfigusurilor, pune in evidenta prezenta caracteristica de celule "acantolitice".Acestea sunt celule spinoase care si-au pierdut desmozomii, sunt eozinofile, ovalare si cu tonofilamentele dispuse la capetele axei mari a celulei. Biopsia cutanata arata bule sau fante formate in grosimea stratului spinos al epidemului (asa-numitele bule acantolitice sau mijlocii). Imunofluorescenta directa este examinarea de certitudine.Apare o imagine de fluorescenta in retea (practic devin fluorescente spatiile intercelulare epidermice, celulele insele ramanand intunecate) patognomonica pentru toate formele de pemfigus, prezenta atat in tegument cat si la mucoase. Imunofluorescenta indirecta se realizeaza pe esofag de maimuta si arata aceeasi imagine "in retea".In ciuda unor sperante, nu s-a dovedit utila in monitorizarea de lunga durata a tratamentului. Tratament Tratamentul de baza consta in megadoze de cortizonice per os (1 - 3 mg/kg corp/zi de Prednison) pana la disparitia completa a leziunilor buloase si erozive cutanate si mucoase, dupa care se tatoneaza doza de intretinere.Pentru aceasta, cortizonicul se scade lent pana la reaparitia unei minime eruptii buloase si se revine la doza imediat superioara, care se va mentine ulterior tot restul vietii, indiferent de efectele secundare negative ale corticoterapiei. Desi bolnavii cu pemfigus raman corticodependenti, terapia cortizonica le prelungeste viata cu 20 - 25 de ani.Intermitent se pot asocia imunosupresoare, cele mai folosite fiind Azathioprina (Imuran), Ciclofosfamida (Endoxan) ambele intre 100 - 200 mg/zi sau Methotrexat, 25 -50 mg/saptamana.In cazuri foarte grave o alternativa terapeutica este plasmafereza. Tratamentul local consta in badijonari cu solutii antiseptice si dermatocorticoizi pe leziunile prezente.

Pemfigoidul bulos Lever Este o buloza care afecteaza mai ales varstnicii peste 60 de ani, mai frecvent femeile, localizat mai ales la marile pliuri si in care apar autoanticorpi anti-hemidesmozomi ai keratinocitelor bazale. Etiopatogenie Tintele antigenice sunt proteinele notate cu BPAG1 (bullous pemphigoid antigen 1) si BPAG2.Ambele apartin de hemidesmozom, prima este situata intracelular si joaca un rol antigenic minor iar a doua este o proteina transmembranara a carei portiune extracelulara joaca rolul antigenic major in pemfigoid.Autoanticorpii sunt de tip IgG si odata fixati pe situsul antigenic angreneaza activarea complementului cu liza hemidesmozomilor si constituirea unei bule profunde prin clivarea laminei lucida si detasarea intregului epiderm de pe dermul subiacent.Procesul autoimun activeaza limfocite T secretoare de IL-4 si IL-5 cu rol chimiotactic pentru eozinofile, a caror proteaze augmenteaza procesul inflamator. Aspecte clinice Procesul inflamator mai activ este marcat de aparitia unor largi pete intens eritematoase, preponderent pe marile pliuri, insotite de senzatia de prurit sau arsura.Atat pe suprafata petelor cat si tegumentul aparent indemn se dezvolta rapid numeroase bule gigante, tensionate, cu continut sero-citrin.In timp acestea vor da nastere eroziunilor si crustelor.Mucoasele sunt mai rar interesate, in cel mult 30% din cazuri.Evolutia naturala a bolii conduce la deces in aproximativ jumatate din cazuri. Examinari de laborator Citodiagnosticul Tzanck evidentiaza PMN cu numeroase eozinofile si lipsa celulelor acantolitice, biopsia cutanata arata o bula profunda, formata prin detasarea membranei bazale iar imunofluorescenta directa o imagine caracteristica de depozit linear de IgG de-a lungul membranei bazale.Imunofluorescenta indirecta este pozitiva la circa 50% din bolnavi si permite monitorizarea tratamentului de lunga durata. Tratamentul Terapia de baza este aceeasi ca in pemfigus, cu cortizonice orale in megadoze pana la remisiunea completa a eruptiilor, cu asocierea pe terment scurt (1 - 2 luni), eventual intermitent, de imunosupresoare (Imuran, Endoxan, Clorambucil), uneori plasmafereza. Spre deosebire de pemfigus bolnavii nu raman dependenti de corticoterapie, aceasta fiind necesara din nou doar in caz de recidive.

Dermatita herpetiforma Duhring - Brocq Este o buloza rara care apare pe fondul unei enteropatii glutenice (celiakii) cel mai frecvent nemanifesta clinic, afectand copii intre 10-16 ani sau adulti intre 40 - 60 ani. Etiopatogenie Enteropatia glutenica conduce la hiperstimularea limfocitelor secretoare de IgA din placile Payer intestinale.O parte din IgA produse intra in circulatia generala si se localizeaza preferential, prin depozitare pasiva, la varful papilelor dermice unde vor initia un proces inflamator imun cu liza laminei densa a membranei bazale si astfel cu aparitia de bule profunde subepidermice.Componenta autoimuna a bolii este data de prezenta foarte caracteristica a anticorpilor antigliadina si a anticorpilor anti-endomisium (reticolul endoplasmic al fibrelor musculare netede) in serul bolnavilor. Aspecte clinice Procesul inflamator activ se manifesta prin pete eritematoase sau placi pseudo-urticariene, distribuite simetric pe trunchi si membre, insotite subiectiv de senzatiile de arsura sau prurit intense.Pe acest fond apar vezicule si bule de mici dimensiuni grupate caracteristic "in buchet" (de unde denumirea bolii) dar si izolate; spre deosebire de pemfigoid nu apar bule pe tegumentul indemn iar mucoasele nu sunt afectate. Examinari de laborator Citodiagnosticul Tzanck releva lipsa celulelor acantolitice si prezenta a numeroase PMN neutrofile in bule, biopsia cutanata arata acelasi aspect de bula subbazala ca in pemfigoid iar diagnosticul de certitudine este dat de aspectul in imunofluorescenta directa, care evidentiaza depozite granulare de IgA la varful papilelor dermice.Imunofluorescenta indirecta este negativa pentru IgA (pozitiva pentru Ac anti-endomisium). Tratamentul Tratamentul de electie consta din sulfone (Disulone, Dapsone 200mg/zi sau Sulfapiridina 1,5 g/zi).Acestea sunt sulfone antileproase, dar probabil au efecte imunomodulatoare asupra productiei de IgA intestinala.Efectul advers cel mai redutabil este aparitia methemoglobinemiei sub Disulone, la bolnavi care asociaza un deficit subclinic de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, manifest clinic prin cianozarea buzelor si care impune stoparea terapiei. Asocierea dietei fara gluten 1 - 2 ani este obligatorie si conduce la vindecarea bolii.

Epidermoliza buloasa dobandita Este o afectiunie autoimuna extrem de rara in care apar autoanticorpi impotriva fibrilelor de ancoraj ale jonctiunii dermo-epidermice. Manifestarile clinice includ bule si eroziuni postbuloase produse dupa traumatisme minore, localizate mai ales pe zone de extensie (coate, maini, genunchi, gambe), microchiste cornoase, distrofii ungheale dar niciodata afectarea mucoaselor.Biopsia cutanata arata o bula profunda necaracteristica, imunofluorescenta un depozit linear de IgG si C3 de-a lungul membranei bazale de asemenea necaracteristic iar diagnosticul de certitudine este dat de microscopia electronica care releva formarea bulelor prin clivaj sub lamina densa. Tratamentul este analog cu cel din pemfigoid. Epidermolizele buloase congenitale Epidermolizele buloase congenitale sunt clasificate in trei grupe, dupa gravitatea lor : a) Epidermolize buloase simple : se transmit autozomal dominant, apar intre 1 si 18 ani de viata si se manifesta prin formarea de bule pe locul minimelor traumatisme cutanate (pantofi,curele,etc) vindecate fara cicatrici.Nu afecteaza niciodata mucoasele.Clivajul are loc la nivelul stratului bazal epidermic, prin lipsa unor structuri proteice ale hemidesmozomilor. b) Epidermolize buloase jonctionale : se transmit autozomal recesiv, apar de la nastere, coafecteaza mucoasele si se manifesta prin bule cronic recidivante, spontane, greu vindecabile si o distrofie punctata caracteristica a smaltului dentar.Clivajul are loc la nivelul laminei lucida prin deficit de laminina. c) Epidermolize buloase distrofice : se transmit unele forme autozomal dominant si sunt non-letale iar altele autozomal recesiv si sunt letale.Manifestarile buloase apar de la nastere, cu eroziuni care practic nu se mai vindeca, afectarea obligatorie a mucoaselor si caracteristic liza spontana a falangelor la maini si picioare, care devin amputate si nefunctionale.Clivajul are loc sub lamina densa, datorita lipsei de fibrile de ancoraj. Nici una din aceste boli nu are inca tratament.

1