Sindromul de intestin iritabil Tratam ?· altor boli; Respectarea normele de cruţare termică, osmolară, chimică ... Antispasticele musculotrope sunt medicamente care

  • Published on
    03-Feb-2018

  • View
    229

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 1

    Sindromul de intestin iritabil

    Tratament

    Tratamentul are eficien limitat i cuprinde mai multe

    mijloace terapeutice: msuri generale, regim alimentar, tratament

    medicamentos, tratament psihiatric sau psihoterapic, tratament

    balnear, tratamente alternative.

    Fig. 1: Arsenalul terapeutic n sindromul de intestin iritabil

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    2 www.video-capsula.ro

    Tratamentul igieno-dietetic

    Tratamentul igieno-dietetic reprezint un element

    important al msurilor de combatere a bolii, schimbarea stilului de

    via i a modului de alimentaie fiind suficiente n formele uoare

    de boal.

    Msuri generale

    Evitarea suprasolicitrilor profesionale i respectarea unui orar echilibrat de munc;

    Realizarea unui echilibru ntre perioadele de munc i odihn;

    Integrare familial, social i profesional a bolnavului; Stabilirea unei puternice relaii medic-pacient. Asigurarea clar a pacientului c nu sufer de cancer,

    avnd n vedere c majoritatea bolnavilor prezint

    cancerofobie.

    De retinut!

    Deseori, cel mai bun tratament este un terapeut cu tact i

    rbdare care poate identifica att simptomele, ct i temerile

    bolnavului, care i poate explica n ce const boala i nu n ultimul

    rnd, care i poate tempera solicitrile de noi investigaii

    diagnostice sau mijloace terapeutice, invazive sau nu, utile sau nu.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 3

    Informarea pacientului c dei sufer de o boal cronic, ea nu se va complica n timp cu alte suferine de natur

    inflamatorie sau malign.

    Creerea cadrului instituional i participarea bolnavilor la grupe de discuii pe tema colonului iritabil.

    De retinut!

    Nencrederea pacienilor n mijloacele terapeutice

    recomandate de medic precum i n benignitatea afeciunii trebuie

    combtut prin elaborarea unor materiale de educaie sanitar.

    Foarte util este punerea bolnavului n legtur cu ali

    pacieni care au nvat s-i controleze boala sau la care

    tratamentul a dat rezultate bune.

    Regimul alimentar

    Tratamentul dietetic al sindromului de intestin iritabil se

    bazeaz pe urmtoarele principii:

    Adoptarea unei diete sntoase care s previn apariia altor boli;

    Respectarea normele de cruare termic, osmolar, chimic i mecanic a tubului digestiv;

    Identificarea i evitarea alimentelor pe care fiecare pacient nu le tolereaz;

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    4 www.video-capsula.ro

    De retinut!

    Trebuie precizat c pacienii au att intolerane alimentare

    comune, dar i unele neobinuite, motiv pentru care este important

    ca regimul alimentar s fie strict individualizat;

    Deoarece muli pacieni prezint intoleran la lactoz, se recomand excluderea laptelui din alimentaie (precum i a

    produselor lactate care mai conin zer);

    Regimul alimentar trebuie adaptat modificrilor de tranzit pe care pacientul le prezint la un moment dat;

    n perioadele cu diaree se prescrie un regim alimentar care s contribuie la scderea numrului i creterea

    consistenei scaunelor;

    De retinut!

    Medicul curant trebuie s dein suficiente cunotine de

    nutriie i s aib o atitudine binevoitoare pentru a face fa la

    ntrebrile frecvente ale pacienilor despre alimentele cele mai

    potrivite pentru un regim ct mai eficace.

    .

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 5

    De retinut!

    Pentru a nu provoca nencrederea bolnavului n medic i

    regim, el trebuie prevenit c de-a lungul evoluiei bolii

    recomandrile dietetice se pot schimba n funcie de tranzitul

    intestinal.

    n perioadele cu constipaie, se vor recomanda alimente bogate n fibre alimentare, aproximativ 30-40 g/zi. Fibrele

    alimentare sunt ieftine i au efecte secundare

    nesemnificative (rareori balonri sau dureri abdominale);

    n cazul n care bolnavii prezint balonare, se vor exclude fructele i legumele care favorizeaz fermentaia

    intestinal: ceapa, fasolea, mazrea, lintea, elina,

    morcovii, prunele, caisele, strugurii;

    De retinut!

    Respectarea cantitii zilnice de fibre din raia alimentar

    pune deseori la ncercare voina i disciplina bolnavului, dar are i

    un efect placebo important i totodat contribuie la credina

    pacientului c face tot ce trebuie pentru tratamentul bolii.

    .

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    6 www.video-capsula.ro

    Dei nu exist o legtur cauzal ntre tutun i colonul iritabil, pacienii vor fi sftuii s renune la fumat;

    Cafeaua poate fi permis n cantiti moderate, cu condiia s nu accentueze insomnia ori starea de nelinite i

    iritabilitate a bolnavului;

    Alcoolul poate fi permis n cantiti mici, dar vor fi evitate anumite produse netolerate de pacieni (bere, lichior,

    vermout, etc.). Vinul i berea nu se consum n perioadele

    cu diaree.

    De retinut!

    Cafeaua n cantiti rezonabile este recomandat mai ales

    n perioadele cu constipaie deoarece, alturi de alte msuri, poate

    contribui la ameliorarea tranzitului intestinal.

    Tratamentul farmacologic

    Deoarece n sindromul de intestin iritabil s-au identificat

    mai multe verigi patogenice (unele insuficient elucidate), de-a

    lungul timpului au fost ncercate numerose medicamente, dar

    efectul lor nu a fost pe deplin satisfctor, astfel nct pentru

    moment nu exist un medicament ideal.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 7

    Deoarece cauzele sunt insuficient precizate, deocamdat

    colonul iritabil nu beneficiaz de tratament etiologic, n schimb se

    cunosc numeroase medicamente care se adreseaz diverselor

    verigi patogenice (Tab. I). Tratamentul patogenic permite totodat

    ameliorarea sau chiar dispariia simptomelor bolnavului.

    Tab. I: Principalele medicamente utilizate n intestinul iritabil

    Simptom Clase de medicamente

    Durere abdominal

    Anticolinergice

    Miorelaxante musculotrope

    Antagoniti de calciu

    Agoniti opiacei

    Antiserotoninergice

    Antidepresive

    Constipaie

    Laxative

    Derivai de prostaglandine

    Prokinetice

    Diaree

    Agoniti opiacei

    Diosmectit

    Chelatori de acizi biliari

    Balonare

    Crbune

    Dimeticon

    Simeticon

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    8 www.video-capsula.ro

    De retinut!

    Avnd n vedere tipul de personalitate i sugestibilitatea

    pacienilor, este posibil ca medicaia administrat s aib efect

    favorabil chiar dac nu combate diverii factori patogenici (50-

    80% din rezultatele terapeutice se pot datora efectului placebo).

    innd seama de aceste aspecte, n cazurile mai dificile se

    recomand schimbri repetate ale preparatelor medicamentoase i

    utilizarea unor produse nou introduse pe pia pn la gsirea unui

    preparat n care bolnavul s aib ncredere.

    Anticolinergicele

    Acetilcolina este cel mai puternic prokinetic al tubului

    digestiv*, astfel nct antagonitii colinergici care acioneaz prin

    blocarea receptorilor colinergici de pe membrana celular au efect

    antispastic la nivelor mai multor organe, inlusiv la nivelul tractului

    gastro-intestinal unde scad fora contraciei musculare i reduc

    peristaltica digestiv astfel nct sunt recomandate n tratamentul

    durerilor provocate de spasmele intestinale.

    * agonitii colinergici (betacholin, betanechol), ar putea fi

    utilizai ca ageni prokinetici puternici precum i pentru creterea

    tonusului sfincterelor digestive dar folosirea lor n practica uzual

    este limitat din cauza reaciilor adverse importante.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 9

    n funcie de tipul de receptori blocai i locul de aciune,

    anticolinergicele sunt neselective i respectiv selective.

    Efectele secundare se coreleaz cu doza i tipul

    medicamentului, fiind mai rare i de intensitate mai redus n

    cazul anticolinergicelor selective.

    Efectele secundare sunt reprezentate de uscciunea gurii,

    scderea presiunii sfincterului esofagian inferior, ntrzierea

    evacurii gastrice, creterea vscozitii secreiilor bronice,

    retenia de urin, tulburrile de vedere prin dificulti de

    acomodare la distan (important la oferi!).

    Anticolinergicele neselective

    Anticolinergicele neselective sunt substane vagolitice care

    blocheaz receptorii colinergici de la nivelul tubului digestiv

    avnd efect antispastic i antisecretor. Efectul antispastic se

    datoreaz att aciunii parasimpaticolitice a medicamentelor ct i

    a celei ganglioplegice.

    Ca anticolinergice neselective se pot utiliza n administrare

    oral urmtoarele medicamente:

    butilscopolamina (Buscopan, Buscorem, Buscovital, Farcorelaxim

    , Scobunord

    , Scobusol

    , Scobutil

    ,

    Scopantil, Uscosin

    ), n doze de 3-4 10-20 mg/zi;

    oxifenoniu (Oxifenoniu), 3-4 5 mg/zi; propantelina (Propantelina) 3-4 15-30 mg/zi; extractul de alcaloizi totali din rdcina de beladon

    (Foladonul) 3 0,25 mg/zi.

    n mod excepional n caz de urgen (crampe intestinale

    intense), se poate recurge la administrarea parenteral

    (subcutanat, intramuscular sau intravenoas) utilizndu-se

    urmtoarele preparate:

    atropin sulfuric (Atropin) pe cale subcutanat 1 1 mg/zi;

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    10 www.video-capsula.ro

    butilscopolamina ((Scobutil) pe cale intramuscular sau

    intravenoas) 1-3 10 mg /zi.

    Anticolinergicele selective

    Anticolinergicele selective n doze uzuale au afinitate mai

    mare pentru receptorii colinergici muscarinici, asigurnd un efect

    oarecum selectiv:

    antisecretor gastric prin blocarea receptorilor colinergici de tip muscarinic M2 (pirenzepinaGastrozepin

    , telenzepina)

    de pe membrana celulei parietale gastrice fr s afecteze,

    n dozele terapeutice, motilitatea gastric i esofagian;

    antispastic prin blocarea receptorilor colinergici de tip muscarinic M3,

    Antagonitii colinergici selectivi M3 sunt substane relativ

    recent introduse n practica medical, indicate doar n perioadele

    dureroase n administrare oral n formele clinice n care

    predomin durerea sau asocierea durere-constipaie. Din aceast

    categorie fac parte:

    bromura de otiloniu (Spasmomen ) 2-3 40 mg/zi;

    cimetropium. Dei considerate selective, anticolinergicele M3 pot avea

    aceleai efecte adverse ca i anticolinergicele clasice dac se

    administreaz n doze mai mari sau la persoane predispuse.

    Miorelaxantele musculotrope

    Antispasticele musculotrope sunt medicamente care

    acioneaz la nivel periferic pe efectorul muscular. Datorit

    efectului miorelaxant ele se folosesc n intestinul iritabil n scop

    patogenic pentru inhibarea contractilitii musculaturii netede

    intestinale i simptomatic pentru combaterea durerii.

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 11

    De retinut!

    Dac pacienii cu intestin iritabil prezint ca patologie

    asociat hipertrofie prostatic, retenie acut sau cronic de urin,

    glaucom cu unghi nchis, hipertensiune arterial, cardiopatie

    ischemic, bloc atrio-ventricular, bronhopneumopatie cronic

    obstructiv, boal de reflux gastro-esofagian cu sau fr esofagit,

    anticolinergicele, fie selective ori neselective trebuie nlocuite cu

    trimebutin (Colospasmin ).

    De retinut!

    Deoarece anticolinergicele determin tulburri vizuale (de

    acomodare la distan), trimebutina este, de asemenea, preferat la

    oferi, la cei care mnuiesc diverse maini-unelte sau cei care

    desfoar activiti de mare finee (ceasornicari, bijutieri etc.).

    n funcie de gradul de selectivitate, exist mai multe

    substane folosite:

    papaverina, drotaverina, mebeverina, alverina,

    .

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    12 www.video-capsula.ro

    trimebutina*. Deoarece acioneaz printr-un mecanism unic, eficacitatea

    spasmoliticelor periferice este mai redus, motiv pentru care se

    recomand la cazurile mai uoare de colon iritabil, manifestate

    prin durere, diaree asociat cu crampe abdominale sau constipaie

    de tip spastic (Fig. 2).

    *Trimebutina este un miorelaxant musculotrop datorit aciunii pe musculatura neted intestinal, dar efectul su benefic n colonul iritabil se datoreaz n principal blocrii receptorilor opioizi de la nivel intestinal.

    Fig. 2: Evoluia perioadelor dureroase n intestinul iritabil dup

    4 sptmni de tratament cu trimebutin i respectiv mebeverin

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 13

    Papaverina

    Papaverina hidrocloric (Papaverin) este un spasmolitic

    periferic neselectiv care relaxeaz musculatura neted a tubului

    digestiv, tractului biliar, tractului uro-genital, arborelui bronic,

    musculatura intrinsec a ochiului precum i musculatura vaselor

    sanguine (inclusiv coronariene i cerebrale).

    Medicamentul acioneaz de asemenea la nivelul

    miocardului de lucru dar i al esutului excito-conductor

    (fasciculul atrio-ventricular) unde prelungete perioada refractar

    i scade excitabilitatea.

    Papaverina trebuie asociat cu pruden cu medicaia -

    adrenergic (risc de aritmii) sau cu medicaia antihipertensiv (risc

    de hipotensiune arterial).

    Efectele papaverinei sunt amplificate de anestezice

    generale, analgezice, sedative, sau tranchilizante.

    De retinut!

    Dac pacienii cu intestin iritabil necesit i asocierea

    medicaiei sedative, pentru a evita reaciile adverse, papaverina

    este nlocuit cu trimebutin (Colospasmin ).

    Datorit aciunii neselective poate s determine reacii

    adverse i din acest motiv este contraindicat n caz de hipertrofie

    prostatic, glaucom, hipertensiune intracranian, hipotensiune

    arterial, bloc atrio-ventricular.

    Papaverina poate provoca att insomnie ct i somnolen,

    astfel nct la conductorii auto trebuie nlocuit cu alte

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    14 www.video-capsula.ro

    antispastice, de exemplu trimebutin care dei acioneaz pe

    receptorii opioizi nu afecteaz capacitatea de concentrare i

    reflexele pacienilor.

    Papaverina se poate administra pe cale oral (2-4 100

    mg/zi) sau parenteral lent (intramuscular, intravenos) n urgen n

    caz de dureri (crampe) intestinale intense (1-3 40 mg/zi diluat

    n ser fiziologic sau n perfuzie).

    Drotaverina

    Drotaverina (No-Spa) este un derivat isochinolic

    spasmolitic periferic prin mai multe mecanisme:

    modificarea permeabilitii i potenialului transmembranar prin legarea pe suprafaa fibrei musculare

    netede;

    inhibiia fosfodiesterazei musculare cu creterea AMPc-ului intracelular;

    favorizarea captrii intracelulare a calciului. Atunci cnd se indic n intestinul iritabil, drotaverina se

    poate administra oral (3 40-80 mg/zi) i mai rar parenter...