Sindromul de neuron motor centralDate anatomice:

Calea piramidala isi are originea in cortexul cerebral.a) Aria motorie primara:- este situata in girusul precentral (camp 4) si pe fata interna a emisferului, anterior de santul central (Rolando);- este formata din cortex agranular, si din celule piramidale gigante Betz;- dispozitia neuronala are un pattern caracteristic (homuculus motor) situat cu membrele inferioare si sfincterele pe fata interna a emisferului iar trunchiul, membrele superioare si capul pe fata externa, rasturnat;- reprezentarea diverselor segmente este direct proportionala cu finetea miscarilor executate;- la acest nivel se gasesc centrii pentru executia miscarilor voluntare leziunile la acest nivel interesand motricitatea voluntara si mai ales miscarile de finete;b) Aria motorie secundara:- este situata la baza fisurii centrale (campurile 40, 43);- nu exista un pattern al miscarii;- este specifica pentru miscari asociate automate, miscari faciale din expresia emotionala, reglarea tonusului muscular atonie in caz de leziune;c) Aria premotorie:- se afla in campul 6 (fata laterala si interna a emisferului cerebral);- suplimentara in conditiile lezarii campului 4, dar initiaza acte motorii complexe intr-o anumita succesiune, dar miscarile initiate la acest nivel sunt mult mai grosolane;- realizarea unor atitudini posturale importante in miscarile de rotatie ale capului si corpului;d) Aria motorie suplimentara- este situata pe fata interna a emisferului;- poate initia miscari voluntare grosolane in leziunile ariei primare;e) Aria somatosenzitiva primara (camp 3, 1, 2) si secundara (5, 7):- are rolul de a controla transmiterea impulsurilor extero- si proprioceptive la nivel medular, realizand o selectie a informatiilor in functie de importanta lor si inlaturand zgomotul de fond;Caracteristica neuronului piramidal este plasticitatea sa deosebita, adica capacitatea de asi modula continuu activitatea, in functie de influxurile aferente. Conexiunile sale multiple cu celelalte arii corticale, in special cu ariile somato-senzitive si cu cele extrapiramidale, permit adaptarea continua a comenzilor motorii la necesitatile de moment ale organismului.Fascicolul piramidal este format din doua tipuri de fibre:- groase (numar mai redus) cu rol de comanda in executia miscarilor precise si de finete ale membrelor;- subtiri, mai numeroase, cu conducere lenta, care mediaza miscarile globale si de reglaj ale tonusului muscular (ele provin din ariile extrapiramidale si motorii suplimentale).Fibrele merg prin coroana radiata catre capsula interna. Aceasta formatiune are forma de unghi cu deschiderea extern si are:- un brat anterior situat intre capul nucleului caudat (intern) si globulus palidus (extern);- un brat posterior situat intre talamus plus corpul nucleului caudat (intern) si globus palidus (extern).Fascicolul corticonuclear destinat nucleilor motori ai nervilor cranieni este situat in genunchiul capsulei interne. Fibrele cortico-spinale sunt situate in bratul posterior apoi fascicolul coboara in piciorul pedunculului cerebral, fiind situat in cele 3/5 centrale ale formatiunii. Intern, se gasesc fibrele cortico-ponto-cerebeloase cu rol in controlul miscarii.La nivelul puntii fibrele fascicolului piramidal se disperseaza printre nucleii pontici si fibrele pontice transverse, fiind situat in partea anterioara a puntii. La intrarea in bulb se regrupeaza intr-un fascicol unic ce da nastere piramidelor bulbare. in traiectul de-alungul trunchiului cerebral se epuizeaza fascicolul sau fibrele cortico-nucleare.Fibrele cortico-spinale ajunse la treimea inferioara a bulbului, se incruciseaza in proportie de 70 90% trecand in cordonul lateral medular de partea opusa (decusatia piramidala). Decusatia se face pe pachete de fibre, primele incrucisandu-se cele pentru mebrul superior, apoi cele pentru trunchi si membrele inferioare.in maduva tractul cortico-spinal lateral este situat anterior de cornul posterior si intern fata de fascicolul spino-cerebelor posterior. Fibrele sale inerveaza preponderent musculatura extremitatilor si sunt de trei tipuri:- Scurte, destinate membrelor superioare si centurii scapulare (50%);- Medii, pentru musculatura toracica (20%);- Lungii, pentru centura pelvina si membrele inferioare (30%).Fibrele cortoco-spinale, incrucisate la nivelul bulbului, se impart in doua grupe:- un grup mai numeros care formeaza tractul cortico-spinal anterior situat langa fisura mediana, in dreptul fiecarui segment medular o parte din aceste fibre se incruciseaza pe linia mediana si trec de partea opusa, terminandu-se in motoneuronii pentru musculatura parietala si a jgheaburilor vertebrale (musculatura axiala extensoare);- un grup mai mic de fibre raman de aceeasi parte;Deci musculatura parietala si extensoare, cu rol antigravitational, primeste fibre cortico-spinale, directe si incrucisate, din ambele emisfere cerebrale, in timp ce musculatura membrelor are comanda unilaterala din emisferul cerebral opus.Fibrele cortico-nucleare destinate nucleilor motori din trunchiul cerebral au origine corticala mai restransa, sunt situate in genunchiul capsulei interne si se termina bilateral pe interneuronii nucleilor motori ai nervilor cranieni. Fibrele bilateral sunt destinate acelor nuclei motori ce nu pot comanda o activitate musculara unilaterala (musculatura laringelui, faringelui, masticatorie, linguala, musculatura extrinseca oculara).Au inervatie unilaterala:- nucleul motor al trigemenului, pentru muschii pericoidieni;- nucleul facial interior (orbicularul buzei);- nucleul hipoglosului.Sindromul consta clinic in:- paralizie: hemiplegie daca leziunea intereseaza encefalul, tetra paraplegie daca intereseaza maduva;- tonus crescut: hipertonie piramidala = spasticitate; (exceptie: leziunea instalata acut (AVC, traumatisme) cand in faza incipienta exista hipotonie musculara (flasticitate = diaschizis, dureaza de la cateva ore la 12 16 saptamani apoi spasticitate pe flexori la MS si extensori la MI;- ROT exagerate, vii: reflexele abdominale si cremasteriene abolite, reflexul Babinbski, Hoffman prezente;- in leziunile medulare apar reflexe de automatism medular (reflexul de tripla flexie la MI), (reflexul de extensie incrucisata: acelasi stimul declanseaza o extensie a membrului inferior opus cu tripla flexie si adductia coapselor);- sincineziile involuntare, apar la nivelul musculaturii paralizate concomitent cu unele miscari voluntare ale musculaturii intacte:- globale: orice efort declanseaza miscari ale musculaturii paralizate;- de imitatie: miscarile efectuate cu membrul sanatos determina miscari de partea paralizata;- de coordonare: contractia de partea paralizata determina contractiile altor muschi sinergici;Sindromul piramidal apare in urmatoarele boli ce afecteaza encefalul si maduva:- accidente vasculare cerebrale( AVC);- tumori, abcese;- traumatisme cranio-cerebrale si vertebro-medulare;- procese inflamatorii: encefalite, mielite (inflamatia maduvei), scleroza laterala amiotrofica, scleroza in placi;- encefalopatii anoxice la nastere: paralizia infantila cerebrala.Sindromul de neuron motor perifericNeuronul motor periferic este situat in cornul anterior al substantei cenusii din maduva spinarii si in nucleii motori ai nervilor cranieni situati in trunchiul cerebral.Sunt doua tipuri de neuroni motori: ? (pentru musculatura extrafuzoriala0 si ? (pentru fusul neuromusclar). Asupra neuronului ? actioneaza direct:- fibrele anulospirale ce vehiculeaza informatii proprioceptive din placa ecuatoriala a fusului neuromuscular;- colaterale ale fibrelor lungi din cordoanele posterioare (suport al arcului reflex miotatic);- bucla Renshaw cu efect inhibitor;- motoneuronul central din calea piramidala.Motoneuronul ? primeste aferente tonice din:- substanta reticulata;- cerebel;- fibrele rubrale;- nucleii vestibulari;- formatiuni extrapiramidale (inclusiv zonele motorii )La nivelul cornului anterior neuronii ? si ? sunt grupati in mai multi nuclei corespunzatori grupelor musculare pe care le inerveaza. Astfel exista:- un nucleu antero-median ce innerveaza musculatura paravertebrala externsoare si musculatura trunchiului;- un nucleu lateral ventral pentru centuri si muschii bratului (coapsei);- un nucleu lateral dorsal pentru antebrat (gamba);- un nucleu ventro-latero-dorsal pentru muschii mainii (piciorului).Grupul nucleilor anteriori sunt pentru muschii flexori iar a celor posteriori pentru muschii extensori.Axonii fiecarui grup de celule motorii parasesc maduva prin radacina anterioara care traverseaza spatiul subdural si se alatura radacinii posterioare formand trunchiul comun al nervului spinal (care este un nerv mixt). El paraseste canalul rahidian prin gaura de conjugare. Aceasta postiune a nervului spinal este lezata in diverse procese patologice osteoarticulare (HDL, spondilartroza, fracturi).Dupa iesirea din canalul rahidian, nervul da un ram posterior care se distribuie musculaturii erectoare a trunchiului (antigravitationala) si tegumentului adiacent si un alt ram anterior care in regiunea cervicala, lombara si sacrata formeaza trunchiurile primare ale plexurilor, iar in regiunea dorsala formeaza nervii intercostali.Un neuron motor periferic impreuna cu fibrele musculare pe care le inerveaza formeaza o unitate neuromotorie. Numarul fibrelor musculare este invers proportional cu gradul de precizie al miscarilor executate de muschiul respectiv. Unitatea motorie implica:- neuronul motor;- placa neuromusculara (sinapsa);- fibra musculara.Clinic principalul simptom il constituie deficitul motor care este global si intereseaza atat miscarile voluntare cat si pe cele automate, sincinetice si reflexe (neuronul alfa motor este calea motori finala pentru toate tipurile de miscare). Scaderea fortei musculare intereseaza de obicei un grup muscular fiind mai restransa decat in leziuni de neuron motor central.Se apreciaza forta si amplitudinea miscarilor voluntare, cu si fara rezistenta, dupa scala 0-5.Paralizia se asociaza, de obicei, cu hipotonie musculara prin lezarea concomitenta a neuronului alfa si gama (neuronul alfa reprezinta calea efectorie finala a buclei gama). Hipotonia se evidentiaza prin palparea maselor musculare si prin miscari pasive care evidentiaza rezistenta minima si amplitudine crescuta a miscarilor la care se adauga posturi anormale. Exceptie face contractura postparalitica in paralizia faciala periferica.Modificarea reflexelor osteotendinoase in sensul diminuarii sau abolirii datorita intreruperii cailor efectorii (explicarea reflexului miotatic).Atrofiile musculare intereseaza teritoriul muschiului inervat de fibrele lezate. Sunt importante si se instaleaza la doua trei saptamani dupa debutul paraliziei. Se pot asocia si alte tulburari trofice interesand pielea, fanerele, tesutul celular subcutanat, articulatiile (apar astfel ulcere trofice, artropatii).Se caracterizeaza prin:- paralizie: ce cuprinde un teritoriu muscular limitat la nervul, radacina sau segmentul medular lezat;- hipotonie musculara: intereseaza grupele musculaturii paralizate (paralizie flasca);- atrofie;- ROT diminuate / abolite deoarece este intrerupta calea eferenta a arcului reflex;- fasciculatii musculare: frecvent intalnite in scleroza laterala amiotrofa;- modificari ale EEG.2.3. Principii de tratamentTratamentul neuropatiilor periferice are obiective mai putine decat cel al leziunilor SNC. in neuropatiile periferice obiectivul principal este cresterea fortei musculare si refacerea sensibilitatii in special la mana daca nervul contine fibre senzitive.Se stabileste de la inceput gradul de denervare musculara prin diagnostic electric si electromiografic. Daca denervarea este mare se aplica electrstimularile cu curenti de joasa frecventa in panta.Kinetoterapia dispune de tehnici si elemnte de facilitare neuroproprioceptiva. Aceste elemente sunt exteroceptive (stimuleaza receptorii tegumentari), deci aplicate pe tegumentele supradiacente muschiului denervat (atingeri usoare, contactul manual, contacte scurte cu gheata, periaj etc.) si proprioceptive (stimularea receptorilor din articulatii, tendoane, muschi).Aplicarea elementelor proprioceptive sunt foarte eficiente si in special intinderile rapide (strech- ul rapid) la care se pot adauga o rezistenta pentru a creste racolarea de cat mai multe unitati motorii. Alte elmente proprioceptive sunt: tapotajul pe corpul muscular, vibratiile etc.Trebuie tonifiata si musculatura invecinata musculaturii paralizate, bazandu-ne pe teoria iradierii exitatiilor la muschii paralizati folosind diagonalele Kabat. Kinetoterapeutul trebuie sa observe momentul cand apare oboseala muschiului denervat antrenat pentru a intrerupe exercitiul.Nu trebuie aplicate excesiv elemntele de facilitare (in general de 2-3 ori) deoarece apare adaptarea, respectiv scaderea exitabilitatii.Indiferent de gradul de denervare musculara, chiar totala (F = 0), trebuie aplicate strech-uri (intinderi) si orice fel de stimulare pentru a mentine troficitatea muschiului astfel ca inervatia ce se dezvolta ulterior sa gaseasca muschiul (efectorul) viabil, trofic si nu retracturat (sclerozat). Daca exista FM = 3 se folosesc ex cu rezistenta.in afara sedintelor de terapie, segmentele paralizate trebuie posturate in pozitii functionale, fiind necesare uneori atele, orteze pentru a preveni retractura muschilor paralizati.