II. SINDROMUL DE OBSTRUCIE ARTERIAL CRONIC Sindromul de obstrucie arterial cronic include un grup de afeciuni cunoscute uzual sub numele de arterite. Aceast denumire este improprie, ntruct se refer la un grup de afeciuni mult mai larg, care include: Arterite inflamatorii nespecifice (bacteriene, fungice) Arterite inflamatorii specifice (TBC, sifilis) Arteriopatii obliterante aterosclerotice (arterita senil, arterita juvenil, arterita diabeticului) .Doar ultima categorie se ncadreaz n sindromul de obstrucie arterial cronic, celelalte find afeciuni pur inflamatorii, care nu se ncadreaz n acest sindrom. Etiopatogenie. Etiologia arteriopatiilor obliterante este dat cel mai frecvent de ateroscleroza arterial, la care se adaug n proportii variabile spasmul arterial indus de hiperfuncia simpatic periferic. Arteriopatia diabeticului are un mecanism intricat, determinat att de ateroscleroz, ct i de depuneri de glicogen n intima vascular. Obstrucia arterial se realizeaz lent i progresiv prin creterea plcii de aterom, ns evoluia poate fi precipitat de instalarea unei tromboze pe plci de aterom preexistente. Simptomatologie. Clinic. Afeciunea evolueaz n mai multe stadii. Leriche i Fontaine au propus o clasificare evolutiv a arteriopatiilor obliterante, care astzi este larg utilizat n clinic: Stadiul I : absena manifestrilor clinice, obstrucia arterial este evideniat prin probe clinice i paraclinice. In acest stadiu, gradul de obstructie este incipient i este compensat de creterea fluxului sanguin din arter. Stadiul II: stadiul de ischemie la efort; simptomul dominant care apare la efortul fizic este durerea. Aceasta are caracter continuu, localizat la nivelul moletului (muchii posteriori ai gambei) i dispare n repaus. Acest stadiu se mai numete i cel al claudicaiei intermitente. Distana parcurs de pacient pn la apariia durerii poart numele de interval liber i se msoar n metri. La apariia durerii, pacientul este obligat la repaus, care aduce calmarea durerilor i permite reluarea mersului (poziia spectatorului de vitrin). In acest stadiu, obstrucia mult mai important nu mai permite o compensare vascular care s acopere necesitile energetice ale muchilor la efort, n aceast situaie se instaleaz ischemia de efort i durerea ca simptom revelator. Stadiul II se sublasific n dou alte stadii: - stadiul IIa, interval liber peste 200m - stadiul IIb, interval liber sub 200m Stadiul III : stadiul de ischemie n repaus; mecanismele compensatorii nu mai fac fa nici n repaus, durerea este mult mai intens i continu. Calmantele obinuite nu amelioreaz starea pacientului. Durerea se intensific la cldura patului, motiv pentru care pacientul adopt o poziie eznd, cu membrele inferioare atrnnd la marginea patului. In aceast poziie se realizeaz staza venoas care crete timpul schimburilor de gaze la nivel celular i astfel scade intensitatea durerii. Ca urmare a repausului fortuit, masele musculare ale membrelor inferioare se atrofiaz n timp, apar primele tulburri trofice care atest ischemia important: tegumente subiri, reci, friabile, unghii ngroate, pilozitate disprut. Orice leziune posttraumatic treneaz, fr tendin la vindecare. Stadiul IV: stadiul tulburrilor trofice; este stadiul final de evoluie, n care ischemia important duce la apariia necrozei i instalarea gangrenei. Gangrena are caracter de mumifiere, uscat, de culoare neagr i de regul debuteaz la nivelul extremitii distale (degete). Instalarea gangrenei coincide cu dispariia durerii din zona necrozat (anastezie), ca urmare a distrugerii nervilorsenzitivi. Pot apare amputaii spontane ale degetelor afectate, fr acuze din partea bolnavului. Gangrena evolueaz lent centriped spre zonele superioare, iar pacientul ncepe s prezinte semne generale de intoxicare cu produii toxici rezultai n urma necrozei tisulare i care duc n final la deces. Prin suprainfecie, gangrena uscat descris anterior se poate transforma n gangren umed, cu evoluie rapid spre extensie i oc toxico-septic. Explorri clinice i paraclinice Probe clinice: - Palparea pulsului la arterele periferice, prob obligatorie pentru algoritmul diagnostic, va cerceta pulsul ncepnd cu pedioasa, apoi tibiala posterioar, popliteea i n final femurala evideniaz cu mare probabilitate sediul obstruciei; - Cercertarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor evideniaz curenii turbionari produi de obstacol; - Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la vertical, urmat de bandajarea acestuia ntr-o band elastic Esmarch. Dup 5 minute se trece n ortostatism i se ndeprteaz bandajul. Coloana de snge va cobor pn la nivelul obstruciei, colornd membrul, mai puin zona ischemiat - Proba Coscescu: se fac cteva leziuni fine de grataj pe toat lungimea membrului inferior i se urmrete apariia dermografismului. n zona afectat, leziunile rmn palide. Probe paraclinice: - Oscilometria; evideniaz att prezena obstruciei, cu diminuarea indicelui oscilometric, ct i localizarea grosier a obstacolului, prin msurarea succesiv n diferite zone ale membrului inferior( 1/3 superioar a coapsei, 1/3 mijlocie, 1/3 inferioar, 1/3 superioar a gambei, 1/3 mijlocie i n final 1/3 inferioar a gambei); - Arteriografia- este o explorare important, fidel pentru precizarea exact a sediului obstacolului, ns aredezavantajul de a fi o explorare invaziv, cu riscurile aferente. Este utilizat mai ales atunci cnd se intenioneaz o reconstrucie chirurgical a arterelor mari, situaie n care explorarea este obligatorie; - Ecografia Doppler, rmne explorarea cea mai indicat pentru datele fidele pe care le aduce, dar i pentru faptul c este o explorare comod i lipsit de riscuri. Forme etiologice: 1. Arteriopatia obliterant aterosclerotic (senil). Este cea mai frecvent arteriopatie obliterant. Afecteaz n special brbaii trecui de 50 ani, fumtori. Evoluia afeciunii este lent, n timp i intereseaz numai membrele inferioare. 2. Trombangeita obliterant Beurger (arterita juvenil). Intereseaz sexul masculin, la vrste tinere, sub 45 ani. Pacienii afectai sunt mari fumtori. Din punct de vedere etiopatogenic, obstrucia apare ca urmare a instalrii unei vasculopatii inflamatorii proliferative pe segmente diverse vasculare, care intereseaz att membrele superioare ct i cele inferioare. Evoluia este mult mai rapid, mergnd spre necroz succesiv sau concomitent a mai multor extremiti. 3. Boala Takayasu, este o form de arterit determinat de proliferarea celulelor gigante n intima arterelor. Apare n special la sexul feminin, avnd character endemic n Extremul Orient. Intereseaz sistemul arterial att somatic ct i visceral, motiv pentru care manifestrile clinice sunt diverse: ischemie cerebral, angor abdominal sau pectoris, HTA renal etc. In aceeai categorie se inscrie i boala Hurton, care intereseaz una din arterele temporale, dnd n final cecitate unilateral de partea afectat. 4. Sindromul Leriche, determinat de afectarea bifurcrii aortoiliace, determin claudicaie concomitent a ambelor coapse, absena pulsului la ambele femurale, impoten. Tratament. Tratamentul arteriopatiilor este complex, funcie de forma etiologic i stadiu.Tratamentul igienodietetic. Consta n regim srac n lipide i cholesterol i mai ales renunarea la fumat, cerin obligatorie. De asemenea se va acorda o mare atenie asigurrii unei igiene riguroase a membrelor inferioare i protejarea de frig. Tratamentul medical. Se adreseaz primelor dou stadii. Medicaia administrat const n vasodilatatoare iv; simpaticolitice (atunci cnd se evideniaz o component simpatic important), hipolipemiante, trofice vasculare i amelioratori de metabolism. Dispensarizarea pacienilor este extrem de riguroas i implic spitalizri repetate n centrele de profil. Tratamentul chirurgical. In funcie de stadiu patogenie, terapia chirurgical este divers, mbrcnd mai multe aspecte. Chirurgia reconstructiv vascular, se adreseaz cazurilor cu leziuni obstructive segmentare, ale arterelor mari. Se practic plastia arterial cu grefon venos sau sintetic; by-pass arterial, repermeabilizri arteriale etc. Simpatectomia lombar, const n seciunea lanului ganglionar simpatic lombar, atunci cnd componenta spastic neurologic este important (proba de infiltrare cu anestezic a plexului simpatic lombar prin tehnica Viinevschi este pozitiv). Se obine astfel o vasodilataie paralitic care poate avea rezultate bune atunci cnd cazurile sunt bine selectate. Acelai scop se urmrete i n interventiile de neuroliz periarterial, tehnici de microchirurgie. In situaia instalrii gangrenei, singura obiune rmne amputaia membrului. Important este de apreciat sediul amputaiei, care trebuie fcut obligatoriu n esut sntos, care certific succesul cicatrizrii solide. Un alt aspect urmrit este realizarea tehnic care s ofere ulterior un esut bun pentru protezare. Cel mai frecvent, amputaia pentru gangrene membrului inferior se realizeaz n 1/3 medie a coapsei, care ntrunete toate aceste condiii.