Sindromul febril i convulsiile febrileAdrian Rotaru,

Sindromul febril

Temperatura central a fiinelor umane este, ca i cea a altor animale cu snge cald, o constant, pe care o numim homeotermie, spre deosebire de cea a animalelor cu snge rece (peti, reptile, etc.) care este variabil.Generaliti

Homeotermia rezult dintr-un echilibru ntre crearea de cldur, sau termogenez (alimentare, exerciiu fizic), i mijloacele de a lupta mpotriva acesteia, sau termoliz (transpiraie mai mult sau mai puin abundent, aport hidric - apa).

Exist, totui, variaii ale temperaturii centrale pe parcursul unei zile de ordinul a 0,6C, temperatura cea mai sczut nregistrndu-se dimineaa i cea mai ridicat, seara.

Este important de reinut c, n mod normal, copiii se pare c au o temperatur uor mai mare dect temperatura normal a adulilor, putnd, uneori, s ajung pn la 38C, ba chiar la 38,5C seara.

Termoproducie insuficient. Incapacitatea de a mri pierderile termice n caz de hipertermie i termoproducia n caz de suprarcire. Incapacitatea prezentrii unei reacii febrile tipice (cauzat de sensibilitatea insuficient a neuronilor hipotalamici fa de substanele pirogene leucocitare i concentraia mare de arginin-vasopresin care scade temperatura corpului).Abia la vrsta de 2-3 ani la copii se instaleaz ritmul circadian al temperaturii corporale.Metabolismul termic la copiii nounscui

Formele i mecanismele de baz de ridicare a t0 corpuluiVorbim de febr atunci cnd temperatura corpului este mai mare de 38C. O senzaie febril poate surveni atunci cnd temperatura depete valoarea medie normal de 37C.

Stare febril apare pe fondalul cnd funcia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglat, dar sub aciunea substanelor pirogene (exogene lipopolisaharide, sau endogene macrofagi, granulocite, neutrofile, eozinofile, n urma fagocitozei se schimb punctul de t a corpului (set point) genetic determinat. Strile febrile au un caracter pozitiv biologic de aprare a organismului.

Reacia hipertermic (t mai nalt de 38,0 38,50 C), care apare pe fondalul tulburrii i decompensrii funciei mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu decompensarea metabolismului, tulburri patologice ale centrelor de termoreglare.Reaciile hipertermice se ntlnesc des n practica pediatric, mai ales n neuroinfecii, diferite viroze etc. i sunt lipsite de sensul biologic pentru organism. Ele poart un caracter numai patologic. Formele i mecanismele de baz de ridicare a t0 corpului (cont.)

Hipertermia, corespunde unei creteri a temperaturii centrale a corpului provocat de o cretere a termogenezei, n timpul unui exerciiu muscular intens, de exemplu, i/sau o diminuare a termolizei, avnd legtur cu o temperatur exterioar prea mare, o diminuare a transpiraiei i/sau insuficiena de aporturi hidrice (supranclzire, deshidratare, etc). Formele i mecanismele de baz de ridicare a t0 corpului (cont.)

Datorit hipertermiei se decompenseaz toate formele de metabolism, crete intoxicaia endogen a organismului (cascada de metabolii intermediari), se deregleaz centrii vitali respirator i cardiovascular, apar convulsii, crete edemul cerebral. Reaciile hipertermice nu se juguleaz cu antipiretice, dar folositoare sunt metodele fizice: frecii ale corpului cu tifon muiat n ap i asigurarera hipotermiei locale n regiunea capului i vaselor magistrale (erveele, scutece umede etc).

Etiologia febreiCauze infecioaseInfecii bacterieneMycoplasmeHlamidiiParazitozeMicoze i al.

NeinfecioaseProcese imunopatologice (colagenoze, vasculite de sistem, alergii) Tumori (limfogranulomatoza, limfoame, neuroblastoame)Traume intracranieneHemoragiiMaladii endocrineVaccinareaHipertermia malign i al.Etiologia febrei (cont.)

Subfebril (pn la 380C)Febr moderat (38,10C 39,00C)Febr avansat (39,00C - >)Hiperpirexie (mai sus de 410C)Nivelele febrei

Febra continu oscilarea n 24 ore nu mai mult de 10C (tifos abdominal)Febra remitent - oscilarea n 24 ore mai mult de 10C (infecii virotice i bacteriene)Febra iregular sau atipic oscilaiile sunt iregulare cel mai des ntlnit form de febr n cadrul diferitor patologiiFebra hectic corelare ntre febra remitent i iregular cu oscilaii mai mult de 2-3 0CFebra intermitent perioade scurte de temperatur nalt care coreleaz cu perioade de temperatur fiziologic (tuberculoz, infecii purulente)Febra recurent caracteristic este alternarea crizelor febrile timp de 2-7 zile cu perioade de apirexie de 1-2 zile (malaria)Curbele termice

Sistemul circulator: creterea pulsului cu 8-10 bti la creterea febrei cu 1 grad. n cazuri de stri febrile ndelungate i manifestate cu valori mari se determin colaps, insuficien cardiac, sindromul CID.

Sistemul nervos: oboseal, cefalee, delir, insomnie sau somnolen.

Semnele clinice

Semnele clinice (cont.)Respiraia - n prima faz a febrei frecvena respiraiei scade, apoi crescnd cu 4 micri respiratorii la fiecare grad de febr. n acelai timp, volumul respiraiei nu crete, ba chiar se micoreaz fiind determinantul apariiei hipoxiei ca mecanism patogenetic de afectare n febr.

Sistemul digestiv se caracterizeaz prin scderea activitii motorii i fermentative, micorarea aciditii sucului gastric, scderea poftei de mncare.

Management Diagnosticul se efectuaz pe baza termometriei, manifestrilor clinice ale maladiei de baz i examinrilor paraclinice de rutin

Tratamentul include urmtoarele msuri:DietaMetode fizice de rcireFolosirea antipireticelor

Convulsiile febrile

Particularitile sistemului nervos la copiii de vrst fragedImaturitatea elementelor celulare i a fibrelor nervoase, ce determin o afectare difuz a creierului.Sensibilitate mrit fa de factorii nocivi i prag de excitabilitate sczut, ce poate provoca stare de ru convulsiv.Hidrofilie mrit a esutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapid a edemului cerebral.Intolerana SNC fa de sistemul imun, ce condiioneaz apariia autoanticorpilor anticerebrali n caz de afectare a barierei hematoencefalice.Plasticitatea i posibiliti compensatorii mari ale creierului.

Convulsiile sunt contracii musculare paroxistice sau ritmice i sacadate, ncadrate n crize tonice, clonice sau tonico-clonice.

Convulsiile pot fi de origine epileptic i neepileptice (ocazionale).

Cele din urm sunt declanate de evenimente intercurente (febr, tulburri metabolice, neuroinfecii .a.). Definiii

Reprezint tulburri critice care apar la copii ntre 6 luni i 5 ani, n asociere cu febr, dar fr semne de infecie intracranian i fr crize afebrile n antecedente. Majoritatea crizelor, pn la 90%, apar naintea vrstei de 3 ani, cu un vrf al incidenei la 15 luni. Convulsiile febrile

Infecii ale sistemului nervos. Febra poate aciona ca factor trigger al convulsiilor.Convulsiile febrile, ca expresie a unei predispoziii genetice relaionate cu vrsta.Cauze ale convulsiilor febrile

Cel mai frecvent, crizele de convulsii febrile nsoesc infeciile virotice ale tractului respirator, gastroenterita sever cauzat de Shigella sau alte infecii ce provoac febra minim de 37,80 38,5 0C.

Crizele apar de obicei cu primul bufeu de febr sau sunt primul simptom de manifestare a febrei n 25 42% din cazuri.

Clasificarea Internaional a epilepsiilor, sindroamelor epileptice i tulburrilor criticeCrize localizate (focale, pariale):I.1. Idiopatice (primare)I.2. Simptomatice (secundare)I.3. CriptogeniceCrize generalizate:II.1. IdiopaticeII.2. SimptomaticeII.3. Criptogenice sau simptomatice

Sindroame nedeterminate (cu caracter focal sau generalizat nedeterminat): crize neonatale, epilepsia mioclonic sever a copilului, afazia epileptic ctigat, epilepsia cu complexe vrf-und continue n timpul somnului.

Sindroame speciale (crize situaionale, ocazionale).

crize tonice tulburarea brusc a contiinei, hipertonia musculaturii axiale cu membrele n extensie, apnee, cianoza perioronazal, contractura maseterilor, ochi revulsionai;

crize tonico-clonice se caracterizeaz prin faza tonic cu durata de 10-12 secunde, urmat de faza clonic cu clonii musculare simetrice i bilaterale, cu scurte relaxri ce dureaz pn la 2 minute, poate aprea rnirea limbii, spum sanguinolent, pierderea de urin i fecalii; faza rezolutiv se caracterizeaz prin coma postcritic cu respiraii ample, zgomotoase, midriaz bilateral;

crize atonice pierderi brute de tonus muscular timp de una sau cteva secunde, cderea brusc a capului pe piept.

Manifestri clinice

Manifestri clinice (cont.)Pierderea cunotinei autentificat prin revulsie ocular.

Tulburri neuro-vegetative respiratorii, iregulariti de ritm, cianoz; vasomotorii (accese de paloare).

Apar la un copil cu anamnez neurologic negativ, n vrst de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de febr, sunt primar generalizate, dureaz pn la 15 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate. Sunt posibile relatri privitor la convulsii febrile n antecedentele eredo-colaterale. Convulsiile febrile simple

Durata peste 15 minute, vrsta peste 10 luni, pot genera stare de ru convulsiv, se repet n serie n aceiai zi, adesea sunt focale, cu lateralizare, pot rmne deficite motorii postcritice paralizia Todd. Ele vor dezvolta epilepsia n 2-3% cazuri.Convulsiile febrile complicate

Necesit excluderea unor boli infecioase cu localizare la nivelul SNC. Aceasta impune o decizie n privina efecturii unor investigaii paraclinice, puncie lombar, neuroimagistic, EEG.Diagnosticul

Originea epileptic a crizelor va fi susinut n baza recurenei unor crize cu caracter stereotip, fr evidena unor factori declanatori, cu schimbri tipice la E.E.G.

Se face cu urmtoarele maladii:infecii primare ale SNC; encefalopatie acut; sincop; delir febril; frisonul. Diagnostic difereniat

TRATAMENTUL CONVULSIILOR FEBRILE LA COPII Principii generale:Selectarea preparatului optim n dependen de tipul convulsiilor.Selectarea dozei optime de obicei minimale, ce permite controlul complect al crizelor .Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepie 2-3 preparate n convulsiile rezistente la tratament dup epuizarea monoterapiei), deoarece politerapia poate duce la intoxicaie cronic, interaciune nedorit a preparatelor cu diminuarea efectului terapeutic.

Tratamentul medicamentos se administreaz zilnic la aceeai or pentru a obine o concentraie terapeutic continu. Durata optim a tratamentului (de la 1 pn la 3 luni).Anularea tratamentului se face treptat cu monitorizare clinic i electroencefalografic.Evitarea factorilor, ce declaneaz crizele convulsive i respectarea regimului optim de via (infecii, traume, intoxicaii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolat, regimul de somn-veghe).

Tratamentul convulsiilor febrile se va face cu anticonvulsivante obinuite i n dozaj specific, ca celor recomendate n tratamentul statusului epileptic.

Se vor asocia mijloace de scdere a temperaturii corpului i tratamentul infeciei responsabile de febr.

Medicaia recomandat este cu fenobarbital sau valproat, singurele anticonvulsivante eficiente n convulsiile febrile.

Terapia profilactic intermitent are ins o accepiune general. Exist mai multe protocoale recomandate. Dar de cele mai dese ori medicaia este efectuat cu Diazepam oral 0,3 mg/kg, Diazepam rectal 0,5 mg/kg.

TRATAMENTUL STRII DE RU CONVULSIV[dup Paul Moe, Alan Seay, 1991]Msurile primordiale ABC [A aer; B - respiraie (breath); C - circulaie]:eliberarea cilor de respiraie aprovizionarea respiraiei cu oxigen meninerea pulsului, TA prin perfuzie optimal de lichide 20-30 ml/kg.Soluia iniial - glucoz 20% i/v, 1 ml/kg.Monitorizarea nivelului gazelor sanguine, electroliilor, ureei i a nivelului de anticonvulsivante n snge i a tensiunii intracraniene.

TRATAMENTUL STRII DE RU CONVULSIV (cont.)Tratamentul anticonvulsivant intravenos: diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20mg) poate fi repetat peste 5-20 min, aciunea lui maxim este peste 20 min: poate provoca depresie respiratorie;lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are aciune mai ndelungat ca diazepamul); fenitoina (difenina) 10-20 mg/kg; phenobarbital 10-20 mg/kg.Corecia dereglrilor metabolice (acidoz, etc.).

Dac convulsiile se repet din nou se ntroduce:fenitoin 5 mg/kg i phenobarbital 5 mg/kg; se monitorizeaz concentraia lor n snge, se menin n limitele optime respiraia i presiunea arterial;i/v paraldehid 4% ori per rectrum 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de msline) acidul valproic n suspensie 30-60 mg/kg per os ori per rectum. Dup ieirea din status convulsiv se va administra fenitoina cu phenobarbital (5-10 mg/kg) i preparate de calciu.

TRATAMENTUL STRII DE RU CONVULSIV (cont.)

n convulsiile febrile este favorabil. n 70% din cazuri va exista un singur epizod convulsivant i numai n 9 % din cazuri vor exista peste 3 episoade. Riscul mai mare de recuren a CF este mai mare la copilul sub 1 an. Dup 4 ani riscul de recuren este de 10 %. Riscul de dezvoltare a epilepsiei este de 4 ori mai mare la copilul cu convulsii febrile. Pronosticul

V mulumesc pentru atenie!