SINDROMUL HEPATORENAL

  • View
    14

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of SINDROMUL HEPATORENAL

  • Sindrom hepatorenal

  • Definitie/clasificareSHR dezvoltarea IR la pacienti cu afectare hepatica severa (ac/cr) in absenta oricarei patologii renale identificabileSHR tip I dezvoltarea acuta a insuficientei renale (dublarea creatininei serice la un nivel mai mare de 225 M sau scaderea cu 50% a clearance creatininei pana sub 20 ml/min intr-un interval de 2 saptamaniSHR tip II dezvoltare cronica, lenta a insuficientei renale (apare in general la ascitele rezistente la diuretice)

  • Criterii de diagnosticCriterii majore

    Afectare hepatica acuta sau cronica cu insuficienta hepatica avansata si hipertensiune portalaFiltrare glomerulara scazuta demonstrata de o creatinina serica peste 225 M (2,5 mg/dl) sau un clearance la creatinina sub 40 ml/min.Absenta socului, infectiilor bacteriene, tratamentului cu droguri nefrotoxice, pierderilor masive de fluide (inclusiv HDS)Absenta imbunatatirii diurezei dupa perfuzia cu 1,5 l solutie salina isotonaProteinurie sub 0,5 g/zi si absenta leziunilor renale la examenul echografic

  • Criterii aditionale

    Diureza sub 500 ml/ziSodiu urinar sub 10 mMOsm urinara > Osm plasmaHematii urinare < 50/campSodiu seric < 130 mM

    Criterii de diagnostic (clubul international de ascite 1996)

  • epidemiologie4% din cirozele decompensate5% din HDS10% din ascitele tratate cu paracenteze masive17% din cirozele cu ascita25% din hepatitele alcoolice severe30% din peritonitele bacteriene spontane50% din cirozele cu insuficienta hepatica cu deces

    Probabilitatea de a apare la un an 18% si la 5 ani 39%

  • fiziopatologieR sunt anatomic normali, si functia tubulara este (cel putin in prima parte) intacta -> pot fi transplantati3 factori majori implicatiModificari hemodinamice ce duc la scaderea perfuziei renaleStimularea sistemului nervos simpatic renalCresterea sintezei de mediatori vasoactivi humorali si renali

  • Fiziopatologie (II)1. modificari hemodinamiceHipertensiunea portala ->reflex hepatorenal -> (via receptori adenosine) -> scaderea FPRVasodilatatia sistemica -> creste fluxul in circulatia splanhnica -> creste compensator debitul cardiac + scade presiunea sistemica -> activarea reflexa a sistemului nervos simpatic -> vasoconstrictie renala cu scaderea FPR si FG -> retentie de sodiu si apa

  • Vasolidatatia sistemicaMec major in dezvoltarea SHRVasodilatatori incomplet evaluati: NO sintetizat de endoteliu sau cell musculare netede vasculare ca raspuns la stress sau endotoxine Prostacicline sintetizat in sistemul arterial ca raspuns la stressCanalele de potasiu activarea acestora (hipoxie, prostacicline, neuropeptide, NO), determina hiperpolarizare muschiului neted vascular cu vasodilatatieEndotoxinemia si citokinele mecanisme diverse (unele via NO) prin care produc vasodilatatieGlucagon scade sensibilitatea circulatiei mezenterice la catecolamine si angiotensina generand vasodilatatieCalcitonin-gene-related peptide, adrenomedullin, endocannabinoid, substanta P plasmatica in discutie

  • Consecintele vasodilatatiei sitemiceScaderea presiunii sistemice ->a) Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron b) Cresterea eliberarii de vasopresinac) Activarea sistemului nervos simpaticd) Cresterea sintezei sistemice si renale de mediatori (vasodilatatori/vasoconstrictori)

  • a)Sist renina angiotensina-aldosteronActivarea sistemului a fost observata la 50-80% din cirozele cu ascitaCresterea angiotensinei II protejeaza functia renala prin vasoconstrictia arteriolei eferenteFSR scade usor, dar FG nu scade datorita cresterii fractiei de filtrareInhibitorii administrati pot genera hipotensiune severa -> nu sunt recomandati

  • b) hormonul antidiureticNivele de vasopresina crescute printr-un mecanism non-osmolar, desi nivele de Na frecvent scazuteVasopresina genereaza vasoconstrictie via V1 si retentie tubulara de apa (via V2)Utilizarea antagonistilor de receptori V2 (VPA-985) a determinat reglarea nivelelor de Na fara a influenta presiunea arteriala sau functia renala

  • c) Sistemul nervos simpaticNA plasmatica este crescuta, proportional cu scaderea presiunii centraleMecanism important prin care se produce vasoconstrictie renala si retentie de NaVasoconstrictia arteriolelor aferente genereaza cresterea sintezei de renina, scaderea FSR si FG, creserea reabsorbtiei de Na si apa.Utilizarea de blocante adrenergice (fentolamina, fenoxibenzamina) -> nu s-a dovedit eficienta in practica

  • d) Mediatorii vasoactivi renali si umoraliInterventia acestor mediatori este sustinuta de observatia ca la unii pacienti nu este o corelatie intre nivelul FSR si severitatea SHR, Mediatorii vasoconstrictori determina in afara vasoconstrictiei renale si contractia celulelor mezangiale scazand coeficientul de ultrafiltrare la nivelul capilarului glomerular

  • prostaglandinelePg renale joaca un rol major in prezervarea functiei renaleCreste sinteza de PgE2 si prostacicline secundar sintezei crescute de vasoconstrictoriAparitia SHR ar putea fi data de scaderea sintezei acestor substanteAdm de inhibitori de ciclooxigenaza (AINS) la ciroticii cu ascita determina insuficienta renala (reversibila la intreruperea administrarii).

  • Endotelina (ET-1)Peptid cu 21 aa cu rol vasoconstrictor si constrictor al celulelor mezangialeNivelul ET-1 se coreleaza cu clearance-ul creatinineiMec de crestere incomplet elucidat (lipoproteine, F2isoprostane, hipoxia, stressul oxidativ)

  • Cysteinil leucotrieneLeucotrienele C3 si C4 pot fi sintetizate la nivel renal stimulate de endotoxinemie, citokine, complement, Ar putea reprezenta un mecanism important in modularea funtiei renale

  • Tromboxan A2Sinteza este stimulata de ischiemia renala, Balanta intre TxA2 (vasoconstrictor) siPg (vasodilatatoare) ar putea fi importanta in SHRExcretia de TxA2 se coreleaza cu severitatea afectarii hepaticeInhibitia sintezei cu dazoxiben nu a dus la imbunatatirea functiei renale

  • Isoprostan F2Mediator rezultat din peroxidarea lipidelor8 isoPgF2 apare crescut la pacientii cu SHRRolul real este necunoscut

  • Tratament

    1. profilaxie2. masuri generale3. terapia medicamentoasa4.masuri non-farmacologice

  • profilaxieHepatita alcoolica severaPentoxifilin 400 mg/2/zi a dus la scaderea incidentei SHR (8% vs35%) si a mortalitatii (24% vs 46%)

  • profilaxiePeritonita bacteriana spontanaAlbumina 1,5 g/kg initial + 1 g/kg la 48 ore + cefotaximScade incidenta SHR (10% vs 33%), mortalitatea spitaliceasca (10% vs 21%), mortalitatea la 3 luni (22% vs 41%)

  • profilaxieTratamentul diureticSe evita abuzul20% din cei tratati fac hipovolemie cu afectare functionala renalaSe remite rapid la oprirea diureticelor Evitare droguri nefrotoxiceEx - aminoglicozide, AINSParacenteze voluminoaseAlbumina asociata -8 g / l de ascita extras

  • Masuri generaleEvaluarea eventualelor cauze de hipovolemie (diuretice, HDS), si corectarea acestoraAdministrarea de 1,5 l. solutie salina +/- albumina umana -> urmarire efect pe diurezaEvaluarea posibilitatii sepsisului (paracenteza dg. , hemocultura, urocultura) + antibioterapie cu spectru larg

  • paracentezaManevra poate imbunatati pe termen scurt hemodinamica renala prin scaderea presiunii venoase renaleGrija sa nu se produca o scadere a presiunii arteriale ce poate contrabalansa efectul pozitiv

  • Tratament medicalNu exista un drog cu specificitate la nivel spanhnicStudii putine, mortalitate mare, putine SHR pure Tratamentul trebuie vazut ca o etapa intermediara catre un alt tratamentInaintea terapiei sa se ia in considerare posibilitatea transplantului hepatic sau posibilitatea regenerarii hepatice (hepatita alcoolica)

  • Optimizarea pres. arteriale (terapia vasoconstrictoare)La val < 70 mm Hg se recomanda administrarea unui vasoconstrictor pentru a se ajunge la valori de 85-90 mmHg sau pana cand se imbunatateste diurezaSe pot administra vassopresin, terlipressin, ornipressin, noradrenalinaOrnipressin si terlipressin sunt de prima linie

  • dopaminaVasodilatator renal in doze subpresoareNu sunt studii suficienteSe poate face un tratament de 12 ore, dupa care se intrerupe daca nu a crescut diureza

  • ornipressinAnalog de vasopresina ce determina vasoconstrictie splanhnica, crescand fluxul sanghin si presiunea de perfuzie renalaInfuzie de 6UI/h timp de 2 ore pana la 15 zileSe poate asocia cu albuminaR. adv. ESV, colita ischiemica, bacteriemii, infarct

  • terlipressinAnalog sintetic de vasopresina, utilizat pentru SHR tip IT1/2 prelungit fata de vasopresina, permitand administrarea in bolusuri la 4 oreAdm iv 0,5 - 2 mg/ la 4-6 ore timp de 2 -14 zile (pana cand creatinina scade sub 1,5 mg/dl)Efectul favorabil apare in primele 12-24 oreRelativ safe (efecte ischiemice la 13% din pac)se poate asocia cu albuminaImbunatateste functia renala la 42-92% pac.SHR reapare la 50% pac la oprirea terapiei

  • Midodrine si octreotideoctreotidul este un analog somatostatinic iar midodrinul este un drog adrenergic oral Midodrine 7,5 -12,5 mg / 3/zi + octreotide 100-200 mcg/3/zi +/- albumina 20 zile de tratament beneficiuFara reactii adverse intalnite

  • misoprostolAnalog sintetic de PgE10,2 - 0,4 mg de 4 ori pe zi timp de 4 zile, oralRezultate variabile

  • Antagonisti de endotelinaBQ123 10, 25,100 nmoll/min infuzii de 60 min.Imbunatatire temporara a functiei renale

  • N-acetil cisteinaAdministrare iv. 5 zileFara reactii adverseRezultate pozitive suprav la 3 luni peste 50%

  • Tratament non-farmacologic

  • Suportul renalTrebuie efectuat doar la pacientii la care exista posibilitatea reala a regenerarii hepatice sau a OLTSe face hemofiltrare continua (cea intermitenta genereaza