Sindromul icteric

Colorarea in galben a pielii si mucoaselor ca urmare a depunerii tisulare a bilirubineiLumina artificiala poate induce in eroare aprecierea coloratiei icterice

Bilirubina reprezinta un produs hidrofob de degradare a hemului 70-80% din bilirubina produsa zilnic (cca 300 mg) provine din degradarea hemoglobinei din eritrocitele senescente sau ca urmare a eritropoiezei inefieciente20-30% provine din degradarea intrahepatica a hemoproteinelorHemul este intial convertit la biliverdina, apoi la bilirubina

Bilirubina circula legata de albumina, excretia ei necesita conjugarea intrahepatocitara la compusi hidrosolubiliBilirubina neconjugata (indirecta) este un produs toxicConjugarea se produce cu acidul uridin difosfat glucuronic, rezultand un compus hidrosolubil, eliminat in canaliculul biliar

80% din bilirubina din bila se afla sub forma de diglucuronid, restul se gaseste ca monoglucuronid sau (in cantitati mici) neconjugataIn ileonul terminal si colon se produce deconjugare, sub actiunea enzimelor bacteriene. Rezulta urobilinogenul, care este partial resorbit si excretat urinar si biliar

Valoarea normala a bilirubinei este < 1-1.5 mg/ dl, in cea mai mare parte bilirubina neconjugataIcterul devine evident clinic la valori ale bilirubinei de cca 3 mg/ dlDepunerea se face mai ales in zone cu tesut elastic (sclere, piele, peretii vaselor)

Coloratia apare si in lichidele biologice Bilirubina conjugata produce ictere mai intense datorita solubilitatii- icter verdinicAparitia si disparitia icterului se produc cu o oarecare intarziere fata de cresterea bilirubinei sericeDiagnostic diferential cu carotenemia, paloarea tegumentara, hipercromie urina de alte cauze (medicamentoase, deshidratare..)

Clasificare ictere1.BC/BNC bilirubina conjugatabilirubina neconjugata2.Mecanism de producere:HepatocelularColestatic Hemolitic3.Fiziopatologic:???PrehepaticHepaticPosthepatic

Clasificare1. Tulburari ale metabolismului bilirubineiA. Hiperbilirubinemie neconjugata: Cresterea productiei de bilirubina (hemoliza intra/ extravasculara, transfuzii, resorbtie hematom, eritropoieza ineficienta)Scaderea preluarii in ficat (droguri, sd Gilbert)Afectarea conjugarii (sd Gilbert, Crilgler Najjar, icter fiziologic al noului nascut, droguri)B. Hiperbilirubinemie mixta sau conjugataSd Dubin Johnson, Sd Rotor

2. Boli hepatice- hiperbilirubinemie mixtaHepatite acute, Hepatite cronice, cirozeAfectiuni congenitale- Colestaza intrahepatica familiala, boala CaroliAfectiuni infiltrative- hepatita granulomatoasa, amiliodoza, carcinomColangiopatii, infectii, sarcina, droguri, nutritie parenterala, transplant

3. Obstructie biliara (BD>50%)A. Obstructie coledociana (calcul, paraziti)B. Boli ale ductelor biliareInflamatie, infectie, neoplasmC. Compresie extrinsecaNeoplasm pancreatic/ ampular, pancreatita

Semne si simptomeCuloarea icterica a tegumente si mucoaseInfluentata de asociere cu anemie, edeme, vechime, intensitateModalitati de debut si evolutie: insidios/acut cu faza prodromala (dispeptica/gripala/astenie).hepatite acute virale progresiv neoplazii, ciroza terminala acut la ore dupa febra si colica biliara.obstructie coledoc intermitenta..spasm sfincter Oddi, ampulom VaterianDiagnostic diferential (carotenodermie, medicatie)

Simptome asociatePruritul: (iritatie acizi biliarila niv term senzitive cutanate) poate precede icter, se intensifica cu icterul, in colestaza intra sau extrahepatica, leziuni gratajManif dispeptice: anorexia, greata, stare generala alterataFebra:la debut HAV, , hemoliza acuta, colecistite, colangite, triada caract in litiaza coledociana (cronologic: colica biliara, febra, icter)Durere abdominala: acuta colica biliara/progresiva anteroposterioara sau in bara..pancreas/ acut epigastralgii: debut HAV

Modificari de culoare scaun: I hemolitic: HBRD..H stercobilinogen sc hipercromeI colestatic: Stercobilinogen scazut..sc decolorate/acolicesteatoree (scade eliminarea saruri biliare)Modificari de culoare urina:I hemolitic: urobilinogen crescut: hipercroma portocalie I hepatocitar si I colestatic sever: urini hipercrome Bruna spumoasa ( BD crescuta, urobilinogen crescut, bilirubina crescuta in urina, +/- saruri biliare-spuneaza- bere)

Hemoliza intravasculara severa: hemoglobina libera in urina urina neagra; hemosiderina- hemosiderinurie- (degradare Hb la niv tubular renal)

Semne cliniceSplenomegalie: hemoliza din boli congenitale (evolutie de durata)Ciroza:semn de HT portalaFicat: sugestie etiologicaPalparea vezicii biliare : semn Courvoisier Terrier-distensie progresiva colecist datorita obstacol organic (n pancreas, ampulom)Modificare atsarii de nutritie ; scadere ponderala (ciroza, neo); obezitate :litiazaSemne de insuficienta hepatica Semne de colestaza prelungita: xantelasma, xantoame, leziuni grataj,

Icter hemolitic (prehepatic)Anemiile hemoliticedurata de viata eritrocitara -120 zilescurtata din variate motivemaduva hematogena compenseaza pina la 8 ori productia normala- anemie- rata distrugerii depaseste compensarea medularaCaracterele de laborator ale hemolizeibilirubina crescuta ( predomnent indirecta neconjugata)LDH seric crescut, folat seric crescutReticulocitoza, haptoglobina scazuta/normala +hemosiderina urinara crescutafrotiu periferic: sferocite, schistocite,celule nucleate, reticulocite, neutrofilie ( cu forme immature - iritatie medulara)

Acut (criza hemolitica):icter intens, brusc, dureri abdominale si lombare, greata varsaturi, semne hemodinamicecronica: icter moderat , Flavinic -galben deschis(anemie), nepruriginos.Urina portocalie (urobilinogen)Scaun hipercrom (stercobilinogen)

Icter hepatic

Icter hepatocelularScadere a preluarii bilirubinei de catre hepatocit Scaderea conjugarii bilirubnei 1.Ictere congenitale non-hemoliticesindrom Gilbert : deficit de activare a glucuroniltransferazei, ( mutatie a genei pt.GT) cu acumularea B neconj.,care creste postprandial si scade la Fenobarbital; functii hepatice normale, prognostic bun, Crigler-NajarIcter neonatal: apare la 24 ore dupa nastere, precedat de eritrodermie, persista 8-10 zile cauze:Deficit sever de glucuronil transferazaAbsenta florei intestinale ( bilirubina intra in circulatia enterohepaticaAbsenta la nastere a proteinei Y de legare intrahepatica a bilirubieniEste de intensitate variabila,apare la nastere, stare generala buna, ficat normal,BT ,12mg/dl, fenobarbital, UV, transplant hepaticinfectii

Excretie hepatica afectata;Ictere congenitale non-hemoliticeBoala Rotor: Dubin-Johnson: caracteristic este prezenta unui pigment negru in regiunea centrolobulara a hepatocitului- icter cronic, cu manifestari digestive minore , hepatomegalie moderata,

2.Icter hepatocelular afectiuni de parenchim hepatic acute/cronicecare determina afectari ale transportului bilirubinei in hepatocitHepatite : apare in citeva zile de la debut, astenie, stare pseudogripala, greata, varsaturi; hepatomegalie dureroasa, splenomegalie, scaune decolorate, urini hipercrome ( BD crescuta, urobilinogen crescut, bilirubina crescuta in urina, +/- saruri biliareCirozeLeptospiroza : febra, simptomatologie neurologica, mialgii, retentie azotata progresiva, hepatomegalie, anemie,BD crescuta

Simptome determinate de colestazaIcterUrini hipercromeScaune decolorateprurit

Tardiv:Xantoame /xantelasmeMalabsorbtie (scadere ponderala, steatoree, osteomalacie, tendinte la singerare)

Colangita ( infectie)Febra, Frisoane, Durere, Abcese hepatice

Laborator:BD crescuta,FA+, LDH+, GGT+, PT+,colesterol+

Ciroza biliara primitiva: Leziune inflamatorie granulomatoasa cronica la nivelul cailor biliare- fibroza- cu extensie spre parenchimul hepatic cirozavirsta medie, F>B, evolutie prelungita subclinicastenie, letargie, artralgii, prurit, icter, diaree+/-, malabsorbite +/-parestezii distale ( infiltrare grasoasa a nervilor periferici), osteomalacie, osteoporoza, scadere ponderala,-xantoame, icter, leziuni de grataj, hepatomegalie, splenomegalie progresiva (HTP)-boli autoimune asociateSindrom siccaHipotiroidismLaborator; hipercolesterolemie, BT crescuta, Ab anti mitocondriali, ANA, AMN,

DiagnosticMod de debut(acut, subacut, insidios, fluctuent)Date epidemiologice care pot orienta spre hepatita acuta virala, consum de medicamente sau alcoolColoratia tegumentelor (icter+ paloare, tenta verzuie sau portocalie)Hepato/ splenomegalie--- hepatopatiiPrurit--- colestazaUrina inchisa la culoare--- hepatopatii, obstructieScaune decolorate--- obstructieFebra+ durere--- angiocolita (triada Charcot)Paloare--- ampulom, hemoliza Durere abdominala, scadere ponderala, semn Courvoisier Terrier- --- neoplasmSindrom hemoragipar, stelute vasculare, eritroza palmara, hepatosplenomegalie, ascita --- hepatopatie cronicaXantelasma--- colestaza cronica

Explorari paracliniceEnzime de colestaza (P Alc, GGT, 5 nucleotidaza)Transaminaze- cresc in hepatopatii (si colestaza)Hemograma- hemoliza (cresc reticulocitele, scade Hb)Examen de urina- urobilinogen absent in obstructii biliare, crescut in hemoliza si hepatopatii. Bilirubina urinara crescuta in hepatopatii si ictere mecanice

Ecografie- cai bilareColangiografie RMNERCPCTPBH

INSUFICIENTA HEPATICA ACUTADezvoltare rapida a disfunctiei hepatocelulare (icter, coagulopatie)Encefalopatie aparuta in primele 4 saptamani de la debut (4 saptamani-> 6 luni= subacuta)Absenta unei boli hepatice anterioareCAUZEHAV- sub 5% se prezinta ca ins. acutaHepatita A (un caz la cateva mii)- cca 7% din cazurile de insuficienta hepatica acutaHepatita B- 0.1-0.5% din cazuri, constituie 25-30% din totalul IHAHepatita D- cauza relativ frecventa in ariile de endemicitate a hepatitei BHepatita C- rarHepatita E- forma fulminanta la gravide

Medicamente cca 40-50% din cazuri. Paracetamol- cel mai frecvent (>7-10 gr/zi).Criptogenica cca 20%Cauze rare: Wilson, infectii (herpesvirusuri, BK), sd Budd Chiari, boala venoocluziva, toxine (ciuperci, CCl4), ficat gras de sarcina, ischemie acuta, hepatita autoimuna, rejet acutTablou clinic Disfunctie hepatocitara- icter, acidoza metabolica, coagulopatie, hipoglicemieEncefalopatie hepatica si edem cerebralInfectii- stafilococi, streptococi, gram negativi, fungiHDS- ulceratii de stressInsuficienta multipla de organe- hipotensiune, edem pulmonar, necroza tubulara acuta, CID