Sindromul lichidian pleural(liber n marea cavitate pleural) Definiie: sindrom clinic i radiologic produs prin acumularea de lichid n cavitatea pleural, confirmat prin puncie pleural. Lichidul pleural normal (5-10 ml n spaiu pleural), sub forma unei lame fine de 0,02 mm rezult din transsudarea i resorbia permanent la nivelul ambelor foie pleurale, conform forelor Starling (90% se resoarbe prin limfatice). Mecanisme etiopatogenice: alterarea echilibrului presiunilor la nivelul pleurei, conform legii Frank-Starling: 4 Creterea presiunii hidrostatice capilare 5 Scderea presiunii coloid-osmotice capilare 6 Creterea permeabilitii capilare 7 Tulburarea drenajului limfatic TABLOU CLINIC: Debutul: poate fi insidios sau brusc, cu predominena durerii toracice n pleureziile para i metapneumonice. Simptome generale: febr, scdere ponderal. Simptome :8 Durerea (junghiul pleural):

transpiraii

profuze, astenie,

apare prin iritaia pleurei parietale; adesea precede instalarea revrsatului pleural; este vie, intens, mpiedicnd pacientul s doarm pe partea bolnav; prezent de obicei n pleureziile de cauz inflamatoare (transsudatele se nsoesc rar de durere); pe msura acumulrii lichidului pleural, durerea diminu pn la dispariie; coleciile pleurale mici i pleureziile nchistate pot fi asimptomatice.9 Dispneea, funcie de:

cantitatea revrsatului pleural; rapiditatea instalrii sale; starea plamnului subiacent i contralateral. Revrsatele pleurale mari pot fi bine tolerate dac se instaleaz lent i starea pmnului contralateral este bun.10 Tusea: 11 iritativ, declanat de schimbarea poziiei; 12 seac, chintoas.

EXAMENUL OBIECTIV:13 Inspecia toracelui

Decubitul pleureticului: la nceput st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnav pentru ca plmnul sntos s supleeze funcia plmnului afectat. Asimetrie toracic (lichid hemitoracelui bolnav.14 Palpare: 15 diminuarea

peste

1500

ml)

prin

bombarea

/ abolirea vibraiilor vocale, n funcie de cantitatea de lichid; 16 reducerea ampliaiilor toracice de partea afectat.

17 Percuie: 18 revrsate pleurale mici (sub 400 ml) nu se decelaz

la percuie; 19 lichid 400-500 ml submatitate; 20 revrsate pleurale medii (peste 500 ml) dau matitate cu limita superioar descriind o linie curb (Demoiseau) ncepe posterior de la coloana vertebral, merge n sus pn la linia axilar posterioar , apoi coboar anterior. Pleurezii abundente: matitatea ocup ntreg hemitoracele;

poate disprea timpanismul din spaiul Traube i poate deplasa matitatea hepatic sub rebordul costal.21 Auscultaia :

22diminuarea / abolirea MV;23 frectura pleural n perioada iniial, care

dispare odat cu acumularea lichidului i reapare la retragerea acestuia. Cnd exist sdr. de condensare pulmonar subiacent lichidului:24 suflu pleuretic (dulce, timp expirator mai

pronunat)25 pectrilocvie

afon

(transmiterea

vocii

optite)26 egofonie (timbru ascuit i tremurat al

vocii). INVESTIGAII PARACLINICE: Examenul radiologic Dac lichidul este liber n cavitatea pleural, lichidul se va aeza n poziie decliv:27 < 200 300 ml lichid: vizibil n decubit lateral; 28

300 400 ml lichid: voalarea sinusului costodiafragmatic; este cu concavitatea superioar mergnd n sus pe peretele lateral toracic.

29 > 500 ml lichid: limita superioar a opacitii lichidiene

Pleurezii nchistate - opaciti interlobare, diafragmatice, laterotoracice (confuzie cu neoplasme) tumora fantom din insuficiena cardiac congestiv. Puncia pleural

SCOP:30 diagnostic

stabilirea

etiologiei

revrsatului

lichidian; 31terapeutic: evacuatorie cnd lichidul este n cantitate mare i comprim plmnul, determinnd dispnee accentuat; splturi pleurale i administrarea de medicamente intrapleural. TEHNICA:32 sedare i anestezie local; 33 poziie seznd cu braul ridicat pe cap

pentru a lrgi spaiile I.C.; se percut pentru a alege locul de puncie n plin matitate, de elecie LAP sau L scapular n sp. 7 I.C.. Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei inferioare. INCIDENTE:34 ruperea acului de puncie; 35 lezarea

pachetului vasculo-nervos ( durere vie, nevralgic);

36pneumotorax;37 sincop vagal (reflex pleuro-coronarian); 38 nsmnare septic n timpul punciei;

39emfizem subcutanat. Examenul lichidului pleural 40Aspectul macroscopic

seros: transudate cardiace sau renale; serofibrinos: TBC, neopl., virale, colagenoze; serohem sau hemor: neopl., infarct pulmonar, pancreatit; opalescent sau chilos: traumatisme ale ductului toracic, blocaj limfatic (lip>5g%); purulent: supuraii pulmonare, pneumonii. b) Examenul citologic41 Hematii > 10.000/ ml - lichid serohemor

> 100.000/ml - lichid hemor42 Leucocite

< 1000/ml - transudat > 90% n pleurezia TBC > 80% pleur. parapneumonic

> 10.000/ml - exsudat 43Limfocite44 PMN

45 Eozinofile

10-20% n TEP, LES, PR, TBC, Hodgkin, panarterit nodoas.

46Celule neoplazice c) Examene biochimice pentru precizarea calitii de transudat sau exudat - utile pentru stabilirea etiologiei RLP. TRANSUDAT Proteine totale Ppleurale/ Pplasm. LDH pleural LDH pleur/LDH plasm Gl pleur./Gl plasm Lipide crescute n chilotorax Amilaze crescute n pancreatita acut < 3 g/dl < 0,5 < 200 < 0,6 1/ >2/ 3 EXSUDAT > 3g/dl > 0,5 > 200 > 0,6 < 0,5

n transudate, acumularea lichidului pleural se datoreaz creterii presiunii hidrostatice sau scderii presiunii oncotice, iar n exsudate exist ntotdeauna un proces patologic pleural. d) Examen bacteriologic, examen de sput (BK, neopl. pulm.) 47Bronhoscopie48 Ecografie toracic ( pt. dif. pleur. inchistate de mezoteliom)

49 TC50 Biopsia pleural - n PL. nediagnosticate, cnd se suspicioneaz

neoplasm sau TBC. TIPURI PARTICULARE DE PLEUREZII: Pleurezia tuberculoas Poate aprea n orice faz a evoluiei TBC, concomitent cu un sancru de inoculare subpleural, cu unele focare evolutive nsoind o leziune parenchimatoas. Este mai frecvent la tineri. Debutul poate fi lent, insidios, cu semne de impregnare bacilar (astenie fizic, subfebr, transp. nocturne, inapeten) sau acut (70% din cazuri) cu febr, junghi toracic, frisoane, tuse iritativ. Paraclinic: 51RX pulm. 52IDR la PPD, sugestiv cnd se surprinde virajul tuberculinic.53 Lichid

pleural: serocitrin, exsudat, bogat n fibrin, predominena limfocitelor (90-95%)!! paucibacilar. glucoza scazut; lizozim pleural crescut;

cu

54 Puncia biopsie pl: foliculi TBC n 80% din cazuri.

Pleurezia para- sau metapneumonic Pleurezia parapneumonic55 nsoete procese infecioase parenchimatoase (pneumonii

sau abcese pulm.);56 apare la cteva zile dup instalarea pneumoniei, de obicei n cantitate

medie;57 lichidul este serocitrin, cu predominana neutrofilelor (60-80%), dar

se poate transf. purulent, evolund ctre empiem. Pleurezia metapneumonic58 apare dup o pneumopatie ac i evolueaz frecvent spre

empiem. Pleurezia purulent (empiemul) n 75% din cazuri este secundar, fiind datorat nsmnrii pleurei dintr-un proces de vecintate: pneumonii i bronhopneum., mai frecvent det. de stafilococi, gram negativi, anaerobi, abcese pulmonare, bronsiectazii sau abcese subfrenice ce se deschid n pleura diafragmatic. Tablou clinic: 59debut acut cu dureri toracice intense, persistente;60 febr n platou (la btrni fr febr dar cu alter. st. gen.); 61 stare general alterat; 62 tuse iritativ; 63 VSH mult crescut, leucocitoz cu neutrofilie, anemie.

Examen radiologic 64opacitate cu caract. lichidian !! Empiemele au tendin rapid la nchistare Puncia pleural

65 lichid purulent, cremos, de diferite culori (glbui, verzui,

maroniu), cu miros uneori fetid !! Complicaii66 fistula pleuro-bronic sau pleuro-parietal; 67 septicemie, oc toxico-septic, anemie, denutriie.

Pleureziile neoplazice Etiologie 68Neopl. Pulmonar - 35% din cazuri 69Meta pulmonare (sn, stomac, pancreas) 70Limfoame maligne 71Mezoteliomul malign Caracteristici: 72lichid hemoragic n 50% din cazuri;73 abundent i se reface rapid dup puncie; 74 limfocite crescute n lichid i celule neoplazice.

Pleurezia din infarctul pulmonar 75Lichid serohemoragic, hemoragic sau serocitrin 76Semne de TVP la membrele inferioare77 Junghi toracic, subfebr, hemoptizie 78 Lichid exsudat cu ht. i eozinofile

79Aspect radiologic sugestiv TRANSUDATE - exemple:80 insuficiena

cardiac

congestiv,

adesea

bilateral

(DR>STG);

81 ciroza hepatic decompensat - rev. pleural n 5-10% din

cazuri dat. trecerii lichidului de ascit printr-un defect diafragm. sau prin can. limfatice, la care se asociaz scderea pres. coloid-osmotice;82 sd. Nefrotic (20% caz) prin scd. pres. coloid osmotice;

83CAPD EXSUDATE - exemple: 84TBC 85parapneum., virale, fungice 86neoplazice 87TEP 88boli colagen: LES, PR, SS, RAA o -Sd. Meigs: tumora ovarian benign

Sindromul de simfiz pleuralReprezint ngroarea foielor pleurale asociat cu o simfiz (lipirea lor), ca o consecin a unei pleurezii serofibrinoase sau purulente, unui traum. toracic sau pneumotorax. Clinic:89 jen dureroas sub form de traciune toracic; 90 cianoz i dispnee n caz. pahipleuritelor ntinse cu insuf.

resp. Obiectiv:91 retracia hemitoracelui afectat n pahipl. ntinse; 92 submatitate la percuie; 93 dimin. vibr. vocale i a MV;

94frecaturi pleurale. Radiologic:95 ngrori pleurale, uneori depuneri calcare; 96 tracionarea mediastinuui de partea afectat n pahipl. ntinse;

97ascensiunea hemidiafr.98 retracii de spaii IC.

Sindromul de pneumotorax - ptrunderea aerului n cavitateapleural Clasificare Pneum. nchis perete) deschis cu supap intrapleurale, - tend. la cronicizare - aerul trece doar n inspir, cu creterea pres. rezultnd colabarea complet a PL Dup modul de producere:99 traumatic prin plag penetrant toracic; 100terapeutic (artificial); 101efracia pleurei viscerale i ptr. aerului din PL. prin

- orif. de patr. se nchide rapid - evol. fav. (aerul se resoarbe rapid i PL. revine la

perforarea necrotic n caz de abces pulmonar sau TBC!!!102prin ruperea unei bule de emfizem situat n vecintatea

pleurei n emfizemul pulmonar, astm, BPOC, bronsiectazie din apropierea pleurei.

Clinic, debut brusc dup efort minim sau n repaus, cu: o durere toracic violent acc.de inspir profund; o dispnee, cianoz; o tuse seaca, iritativ; o anxietate. Poate fi si dg la un ex. RX. ntmpltor. Examen obiectiv: o pacient anxios, palid, tahicardic; o hemitorace bombat, cu sp. IC largite; o ampliaii costale reduse sau abolite; o vv.abolite; o hipersonoritate la percutie; o MV. diminuat/absent. n pneumotoraxul masiv - deplasarea org. mediastinale, a matitii cardiace i a ficatului. Examen radiologic: o importan major; o evid. pneumotoraxul mut clinic; o PL. apare colabat, separat de peretele toracic printr-o zon de hipertransparen (lipsita de desen pulmonar).

Sindromul cavitar - rar ntlnit, dg. RX n primul rnd,clinic n cavernele mari corticale. Caverna - pierdere de parenchim pulmonar cu expresie clinic, radiologic ntlnit n: TBC ulcero-cazeoas, cea mai frecvent cauz;

abces pulm. dup golire; pneumonie abcedat; neoplasm pulm. ulcerat; chistul hidatic pulm. Clinic o tuse cavernoas cu hemoptizii mici, repetitive; o vv. exagerate; o timpanism la percuie; o suflu cavitar, cu nuan gunoas.

Sindromul de atelectazie pulmonar - se datoreazresorbiei pariale sau totale a aerului alveolar datorit unor cauze mecanice, cel mai des prin obstrucie bronic; sd. de condensare cu traciunea organelor din jur spre partea bolnav. Cauze:103neopl. bronic 104corpi strini intrabronici

105stenoze TBC106dopuri de secreii 107compresii pulm. n pneumotorax, pleurezie masiv, tumori; 108hipoventilaie alveolar n decubit prelungit 109cauze reflexe n intervenii chir. pe abdomen sau torace.

Simptome: 110dureri toracice111tuse cu/fr expectoraie

112dispnee

113febr n caz de suprainfectare

Examen obiectiv: hemitorace afectat mai mic, cu adncirea fosei supraclaviculare de partea bolnav, ngustarea spaiilor IC; reducerea amplitudinii excursiilor costale; vv. abolite total/parial; matitate la percuie; MV. diminuat/abolit; posibil sd. pseudocavitar cnd bronhia nu este complet obstruat. Examen radiologic: opacitate omogen ce ocup un segment sau un PL. ntreg sp. IC. ngustate cu mediastin tracionat spre partea bolnav (se obs. traciunea traheei) iar diafragmul ascensionat Sd. de lob mediu: opacitate persistent prin atelectazie determ. de compresia extrinsec a bronhiei lobului mediu de ctre gg. limf. pribronici n cadrul neoplasmului bronic sau TBC. Persistena obstruciei bronice duce la suprainfectarea zonei i la fibroz pulmonar.