Sindromul nefrotic

  • Published on
    31-Oct-2014

  • View
    432

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

<p>Dr. Luca Alina</p> <p>Sindromul nefrotic este un sindrom clinic i biochimic ce poate fi ntlnit ntr-un numr mare de boli renale corespunztoare unei largi varieti etiologice si histopatologice. Clasic, sindromul nefrotic a fost definit ca o leziune glomerular caracterizat: clinic - prin sindrom edematos; biologic - prin: - proteinurie; - hipoproteinemie cu disproteinemie; - hiperlipemie cu dislipidemie; anatomopatologic - prin leziuni de diverse tipuri ale glomerulului renal; evoluie - adeseori trenant i mare tendin la recderi.</p> <p>Actual, modificrile biologice definitorii sunt considerate a fi: albuminemia plasmatic 50 mg/k.c./zi; raport proteinurie/creatinin &gt;200mg/mmol.</p> <p>Incidenta Sindromul nefrotic este o afeciune rar ntlnit la copil. Estimrile incidenei anuale sunt de 2 pn la 7 cazuri noi la copiii sub 16 ani raportat la 100000 locuitori. Incidena formelor histopatologice este urmtoarea: 75% din cazuri au prezentat sindrom nefrotic cu leziuni minime - MCNS (Minimal Change Nephrotic Syndrom); 10% din cazuri sunt reprezentate de glomeruloscleroza focal si segmentar (GSFS); 10% din cazuri sunt reprezentate de glomerulonefrita membranoproliferativ de tip I sau II; Sub 5% din cazuri au prezentat nefropatie membranoas.</p> <p>In studiul efectuat de White i colab., MCNS (Minimal Change Nephrotic Syndrome) constituie etiologia sindromului nefrotic n 76,5% din cazuri. Dei MCNS poate apare la orice vrst, debutul acestei entiti la copil se face ntre 1-4 ani (cu limite ntre 1-7 ani). In studiul International Study of Kidney Disease in Children media de vrst a debutului MCNS la copil este de 3 ani. La copil se constat o preponderen a sexului masculin: sex raio 2:1. Studii recente efectuate n Canada la copiii cu sindrom nefrotic au relevat o cretere a incidentei glomerulonefritei cu scleroza focal i segmentar de la 0,37 la 0,94/100000 copii/an.</p> <p>Sexul si vrsta Maximul de incidena al sindromului nefrotic cu leziuni minime i glomerulonefrit cu scleroza segmentar si focal se nregistreaz la copiii precolari. La copiii cu MCNS vrsta medie de debut este de 2.5 ani, n timp ce la copii cu GSFS vrsta de debut este de 6 ani. In ceea ce priveste repartitia pe sexe, la vrst mic bieii sunt mai afectai dect fetiele, sex ratio M:F = 3:2 n timp ce la adolesceni reparia este aproximativ egal.</p> <p>Factori rasiali si genetici Prevalena sindromul nefrotic la copii difer funcie de ras si de zona de proveniena. Astfel, studiile efectuate n Africa de Sud arat modificri n ceea ce privete prevalena aspectelor histologice: populaia caucazian i cea asiatic prezint predominant MCNS, n timp ce copiii de culoare prezint n special nefropatii membranoase avnd ca etiologie hepatita cu virus B. In Marea Britanie s-a constatat o prevalena mai mare a MCNS la copiii provenii din India dect la cei din populaia indigen caucazian. Un studiu efectuat la Londra n cadrul spitalului Guys Hospital arat o incidena crescut a FSGS la copiii de culoare (57%) faa de albi (23%).</p> <p>Sindromul nefrotic congenital (tipul finlandez) se transmite autozomal recesiv; are inciden crescut n Finlanda, 1,2 cazuri la 10000 de copii.</p> <p>Sindroamele nefrotice pot fi induse de factori etiologici multipli n funcie de care se clasific n: I. Sindrom nefrotic idiopatic sau primitiv Sindromul nefrotic cu leziuni minimale renale (Minimal change nephrotic syndrome); Glomeruloscleroz focal segmentar; Glomerulonefrit membranoas; Glomerulonefrit membrano-proliferativ; Glomerulonefrit mezangial proliferativ: cu depozite de IgM; cu depozite de IgA, IgM (boala Berger).</p> <p>II. Sindroame nefroticesecundare unor afectri renale n diverse tulburri sistemice A. Colagenoze Lupus eritematos sistemic; Purpura Henoch-Schnlein; Dermatomiozit; Periarterit nodoas.</p> <p>Purpura Henoch-Schnlein</p> <p>Dermatomiozit</p> <p>B. Boli infecioase endocardit infecioas; sifilis congenital i cstigat; Tuberculoz; Malaria; Varicela; SIDA.</p> <p>sifilis congenital</p> <p>Varicela</p> <p>C. Alergiineptur de insect; muctur de arpe; vaccinoterapie; seroterapie; ali alergeni. D. Boli endocrino-metabolice diabet zaharat; hipotiroidism.</p> <p>E. Intoxicaii metale grele: Au, Hg, Bi; trimetadion, parametadion; D-penicilamina; heroina; captopril; antiinflamatoarele nesteroidiene.</p> <p>F. Boli cardiovasculare troboza venei renale; pericardita constrictiv; insuficiena cardiac congestiv cronic</p> <p>G. Alte cauze Boli maligne; amiloidoza; sindrom hemolitic i uremic; boli ereditare sindrom Alport; transplantul renal.</p> <p>III Sindroame nefrotice congenitale si ereditare Sindromul nefrotic congenital; Sindromul nefrotic infantil; Sindromul nefrotic familial; Sindromul nefrotic din nefropatiile ereditare Sindromul Lowe; Sindromul Alport.</p> <p>Argumente clinice1.</p> <p>2.</p> <p>3.</p> <p>4.</p> <p>Infecia cu virus rujeolic produce o remisiune de lung durat a sindromului nefrotic; virusul altereaz imunitatea mediat celular atacnd i multiplicndu-se n limfocit [34,51]; Marea susceptibilitate a bolnavului cu sindrom nefrotic la infecii bacteriene i virale explicate prin perturbarea imunitii umorale i celulare[34,51]; Asocierea cu atopia ntlnit n 30-60% din cazuri. Bolnavii cu aceast asociere fac parte ntr-o proporie mare din grupul HLA-DR7; Rspunsul terapeutic la medicaia imunomodulant de tipul Prednison, Cyclosporina A.</p> <p>Argumente imuno-genetice1.</p> <p>2.</p> <p>3.</p> <p>Sindromul nefrotic se asociaz cu configuraii particulare ale antigenelor de histocompatibilitate. In cadrul clasei I au fost descrise asocieri frecvente cu HLA-B12 HLA-B8, HLA-B27. In strns legtur cu alelele de clasa a II-a s-au constat urmtoarele[31]: incidena nalt semnificativ ntre DR7 , DQW2 i sindromul nefrotic corticosensibil; efect pozitiv prin incidena extrem de sczut a apariiei sindromului nefrotic la DR2 i DR4.</p> <p>Tulburrile metabolismului protidic Tulburrile patogenice din SN sunt foarte complexe, se coreleaz succesiv i constituie un ansamblu coerent. Tulburarea iniial este reprezentat de creterea permeabilitii glomerulare pentru proteinele plasmatice; rezult o proteinurie masiv cu consecina sa hipoproteinemia. Hipoproteinemia determin tulburri ale metabolismului lipidic si scderea presiunii oncotice. Aceasta duce la fuga de lichide n spaiile interstiiale i deci la edeme i hipovolemie. Hipovolemia antreneaz hipersecreie de aldosteron cu retenie tubular crescut de Na i edeme</p> <p>Proteinuria. In sindromul nefrotic proteinuria glomerular se produce ca o consecin a alterrii calitative a sarcinilor electrice din membrana glomerular. Trecerea selectiv a unor molecule proteice din lumenul capilarelor glomerulare n spaiul urinar este condiionat de echilibrul sarcinilor electrice. Este bine cunoscut c membrana bazal glomerular (MBG) i celula epitelial posed o ncrcare electrostatic anionic determinat de proteoglicani i sialoglicoproteine. Aceast ncrcare electrostatic negativ mpiedic trecerea moleculelor cu ncrcare anionic (proteinele plasmatice) favoriznd pe cele cu ncrcare cationic sau neutr. Diminuarea ncrcrii anionice la nivelul suprafeei de filtrare este considerat factorul principal de producere a creterii permeabilitii pentru proteine. nc din 1960 Blainey introduce conceptul de selectivitate a proteinuriei. Prin indicele de selectivitate IS se nelege raportul ntre clearence-ul unei fraciuni proteice cu GM mare / GM mic. Proteinurie selectiv se caracterizeaz prin indicele de selctivitate &lt; 10%. Proteinurie neselectiv - se caracterizeaz prin indice de selectivitate &gt;10</p> <p>Hipoproteinemia se realizeaz pe mai multe ci si anume: 1. pierderea excesiv de proteine prin urin (hipoproteinemia = consecin a proteinuriei) - n raport cu pierderile urinare formula electroforetic este urmtoarea [23,34]:hipoproteinemie global cu hiposerinemie; hiper 2 i -globuline; -globuline normale sau sczute (se poate ajunge la agamaglobulinemie)</p> <p> 1globuline normal sau foarte uor sczut.</p> <p>2. tulburri ale sintezei i distrugerii proteinelor. Janeway i Fahr au evideniat existenta existena unui hipercatabolism proteic mai ales pe seama proteinelor cu greutate molecular mic. Muli autori consider c principalul mecanism const n tulburri neuroendocrine ale centrilor metabolismului proteic. In acest sens pledeaz apariia sindromului nefrotic dup traumatisme craniene, anomalii glandulare i tulburri hipofizare [34,145]. 3. transferul proteinelor plasmatice n spaiile interstiiale se citeaz cnd 30% din capitalul proteic se afl n lichidele interstiiale. 4. pierderea proteinelor pe cale digestiv (proteinoree) se face testul polivinilpirolidon I131 (se determin pierderea de proteine prin peretele gastrointestinal).</p> <p>Disproteinemia. Pe lng hipoproteinemie, bolnavii cu SN prezint disproteinemie. Apariia acesteia este determinat de urmtorii factori: pierderea urinar inegal a fraciunilor proteice schimbarea raportului ntre procesele anabolice i catabolice ale acestor fraciuni fragmentarea moleculelor proteice de ctre rinichi care ulterior dup reabsorbie tubular se adaug altor molecule proteice</p> <p>Consecintele pierderii unor proteine pierderea proteinei care leag Zn - conduce la scderea concentraiei plasmatice a Zn manifestat prin disgeuzie, impoten i deprimarea imunitii celulare; pierderea transferinei - conduce la anemii hipocrome rezistente la tratamentul cu Fe. pierderea proteinei care leag cortizolul altereaz distribuia corticoizilor administrai exogen i favorizeaz la pacienii nefrotici dezvoltarea mai rapid i la doze mai mici sindromului Cushing iatrogen. pierderea ceruloplasminei conduce la deficit de Cu cu modificri ale prului, crampe musculare; se amelioreaz la suplimentare de Cu . pierderea globulinei transportoare de vitamin D, conduce la scderea acesteia, niveluri sczute ale calciului seric, creterea PTH-lui i accelerarea modificrilor osoase la pacienii care dezvolt n timp IRC</p> <p>Proteina pierdut Proteina transportoare de coleciferol Proteina ce leag tiroxina Proteina ce leag zincul Proteina ce leag cuprul Proteina ce leag cuprul</p> <p>Consecine Deficit de activitate a vitaminei D</p> <p>Deficit de T4 i T3 Deficit de zinc Deficit de cupru Anemie</p> <p>Transcortina</p> <p>Imunoglobuline (n special IgG) Fraciuni ale complementului Infecii Antitrombin III</p> <p>Deficit de transport al glucocorticoizilor Infecii</p> <p>Hipercoagulabilitate</p> <p>Tulburarile metabolismului lipidic</p> <p>In sindromul nefrotic, tulburrile metabolismului lipidic constau n creterea colesterolului, creterea trigliceridelor i creterea lipidelor totale lipidelor totale. Modificrile colesterolului nu sunt constant ntlnite iar creterile trigliceridelor i ale fosfolipidelor nu sunt gsite la toi pacienii. Modificrile lipoproteinelor constau n: creterea fraciilor cu densitate joas (LDL) sau foarte joas (VLDL). lipoproteinele cu densitate crescut (HDL) sunt de regul normale sau sczute.</p> <p>In explicarea patogeniei hiperlipemiei s-au luat n discuie urmtoarele ipoteze: 1. Rolul ficatului experimental s-a demonstrat existena unei sinteze crescute de lipide de ctre ficat concomitent cu scderea coninutului n lipide al acestuia. studii recente arat c hipoproteinemia antreneaz o sintez crescut de proteine de ctre ficat. Aceasta se realizeaz nu numai pe seama albuminelor i globulinelor, dar i pe seama constituenilor lipidici ai lipoproteinelor (trigliceride, colesterol, fosfolipide) care sunt deversai n plasm. 2. esuturile periferice (muchi, esut adipos) experimental s-a artat reducerea utilizrii lipidelor circulante de ctre muchi i esutul adipos. concomitent s-a constatat existena unei lipolize periferice crescute cu mobilizare crescut de acizi grai. Acetia se acumuleaz la nivelul ficatului constituind surse de sintez a lipoproteinelor.</p> <p>3.Mecanismul plasmatic care consider hipodisproteinemia ca fiind la originea hiperlipemiei (ipoteza lui Gitlin). Consecinele hiperlipemiei din sindromul nefrotic sunt urmtoarele: favorizarea arteriosclerozei; anumite studii au evideniat o cretere a complicaiior arteriosclerotice la aceti pacieni; ApoE, component al majoritii lipoproteinelor este polimorf; trei izomorfe identificate (E2, E3, E4) determin 6 fenotipuri; creterea frecvenei E4 pare s fie asociat cu dislipidemie i arterioscleroz. accelerarea progresiei bolii renale prin leziunile de glomeruloscleroz pe care le antreneaz. hipercoagulabilitate i scderea imunitii celulare.</p> <p>edeme (care reprezint principalul semn clinic al sindromului nefrotic); cretere ponderal; sete; oligurie cu hiponatriurie.</p> <p>O problem mult dezbtut o reprezint mecanismul edemului nefroric. El se datoreaz scderii presiunii coloidosmotice secundar hipoalbuminemiei. Scderea albuminelor determin scderea presiunii oncotice cu trecerea lichidelor n spaiile interstiiale ducnd la apariia edemelor i hipovolemie. Hipovolemia determin secreia de renin angiotensin-aldosteron i ulterior de ADH cu apariia edemelor. Patogenia edemelor poate fi explicata prin: 1.pierderea barierei anionice a membranei bazale care este responsabil de proteinurie; 2. o anomalie tubular asociat localizat la nivelul tubului colector este responsabil de retenia hidro-sodat; 3. hipoproteinemia i creterea complianei spaiului interstiial favorizeaz acumularea n exces de lichide n spaiul interstiial protejnd astfel organismul de o suprancrcare a spaiului intravascular[200].</p> <p>Organizarea segmentar i molecular a reabsorbiei tubulare a sodiului (dup G. Deschenes)</p> <p>La pacienii cu hipoalbuminemie sever i fr edeme retenia de sare pare minim iar factorii care se opun trecerii lichidului n spaiul interstiial funcioneaz. Pacienii edematoi cu niveluri normale ale albuminei au de regul o retenie mare de sare i ap care depete capacitatea mecanismelor compensatoare de a menine apa n vas.</p> <p>Tulburarile echilibrului coagulant In sindromul nefrotic asistm la o tendin spre hipercoagulabilitate explicat prin implicarea urmtoarelor mecanisme: 1. rolul coagulrii urmtoarele modificri ale factorilor de coagulare a. concentraiei factorilor II, V, VII, VIII, X, XIII; b. concentraiei fibrinogenului; c. concentraiei factorilor IX, XI, XIICalea intrinsecActivarea de contact</p> <p>Calea extrinsecCalea FT</p> <p>IXCa2+</p> <p>XI XIIaPr ekalikr eina Pr ekalikr eina HMW HMW Kininogen Kininogen</p> <p>FT-VIIaPL Ca2+</p> <p>Factor Tisular + VII XCalea comun</p> <p>XIa IXa</p> <p>Protrombina PL, VIIIa2+ PL, Ca2+</p> <p>Xa</p> <p>(Prothrombinaza)</p> <p>Va Trombina</p> <p>XIII</p> <p>Fibrinogen</p> <p>Fibrina XIIIa Monomer</p> <p>FibrinaPolimer</p> <p>2. alterarea sistemului inhibitor al coagulrii intervine n patogenia accidentelor tromboembolice prin: a. concentraiei AT III; aceasta apare la proteinurii &gt; 10g/24h; au fost raportate accidente tromboembolice i la cei cu serinemii normale ca i lipsa acestora n pierderea masiv de AT III[13]; b. apar valori normale sau chiar crescute ale proteinei C i ale macroglobulinemiei care pot compensa pierderile de AT III.Calea intrinsecActivarea de contact</p> <p>Calea extrinsecCalea FT TFPI (tissue factor pathway inhibitor)</p> <p>IXCa2+</p> <p>XI XIIaPr ekalikr eina Pr ekalikr eina HMW HMW Kininogen Kininogen</p> <p>FT-VIIaPL</p> <p>X</p> <p>Antitrombina</p> <p>Calea comun</p> <p>XIa IXa</p> <p>Protrombina PL, Ca2+ VIIIaPL, Ca2+</p> <p>Xa</p> <p>(...</p>