Upload
miha0402
View
231
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
1/10
SINDROMUL OCLUZIV LA NOU-NASCUT SI SUGAR
cauz frecvent de adresabilitate la medic la vrsta de sugar si copil mic
mortalitate crescuta in caz de diagnostic tardiv
succesul tratamentului depinde de precocitatea dignosticului i tratamentului
Clasificarea cauzelor
Malformaii digestive atrezie duodenal
- atrezie jejuno-ileal- atrezie de colon- atrezie ano-rectal
Ocluzie mecanic prin compresiune extrinsec
bride, aderene- volvulus, malrotaie- hernie inghinal
Ocluzie mecanic prin compresiune intrinsec
ileus meconial- megacolon congenital- invaginaie intestinal
Ocluzii intestinale dinamice
Clasificare dup localizare
ocluzii nalte localizate la nivelul stomacului, duodenului i jejun-ileonului
ocluzii joase dincolo de regiunea cecal
emne clinice Durerea a!o"inal# greu de apreciat la aceast vrst
manifestat frecvent prin crize de pl!ns
$#rs#turile
permit o apreciere a localizrii obstacolului
apar precoce !n ocluziile !nalte, mai tardiv !n cele joase
vrstur alimentar" sau bilioas, dac obstrucia este sub ampula lui vater
"eteoris"ul a!o"inal
lipsete !n ocluziile !nalte
o%rirea tranzitului %entru "aterii &ecale i 'aze
un semn tardiv !n obstruciile !nalte, !n care pacientul mai poate elimina unul sau
chiar mai multe scaune din segmentul de tub digestiv inferior zonei de obstrucie,putnd produce un tablou clinic !neltor#
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
2/10
()a"enul clinic
La ins%ecie$
-conformaia abdomenului$ escavat"destins
- Observarea uneori a unor unde peristaltice sau antiperistaltice pe suprafaa
abdomenului
La %ercuie$ timpanism !n obstruciile joase, cu abdomen destins i coninutridicat de gaze
La %al%are$ uneori se pune !n eviden tumora de invaginaie " greu de efectuat
datorit coninutului ridicat de gaze !n intestin La auscultaie$ borborisme sau sileniu abdominal !n cazurile prezentate tardiv
Tueul rectal$ ampul goal !n obstruciile joase" materii fecale !n cele !nalte
#%&'()%*+)%% ( +.O/+)O/
-investigatii obisnuite de laborator$hemograma,),)C,examen de urina,grup desinge,uree,glicemie,ionograma0sodiul,potasiul,clorul,magneziul1
(2+M%&+/% %M+*%)%C(
-radiografia abdominala simpla este suficienta sa ne puna in evidenta tabloul tipic alocluziei,cu nivele hidroaerice#(a este concludenta insa doar daca bolnavul poate stain ortostatism pentru efectuarea ei#
-ecografia abdominala
-irigografia care se efectueaza atunci cand se suspicioneaza o invaginatie intestinalasau volvulare0in acest caz fiind si o metoda terapeutica1-)/+&3%)4 .+/%)+) ()( CO&)/+%&%C+)5
Dia'nosticul !i&erential
'or fi luate in discutie$
-dilatatia gastrica acuta
-apendicita acuta
-peritonita
-colicile renale,biliare
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
3/10
O forma particulara este sindromul subocluziv care se manifesta prin coliciabdominale ,varsaturi si incompleta intrerupere a tranzitului intestinal,cu sau faradistensie abdominala#%n aceasta categorie se poate inscrie sindromul 6oning careconsta in prezenta de colici abdominale marcante insotite de borborisme si distensie
abdominala ce se remit dupa emiterea unui scaun abundent si gaze#
('O4)%( % COM7%C+)%%
(volutia spontana a ocluziilor in lipsa tratamentului chirurgical este catre exitus,foarterar ele se pot vindeca spontan0hernii1 sau printr-o clisma 0invaginatii sau volvulus1#
Complicatiile care pot sa apara constau in aparitia peritonitelor si a socului septic ,sauhipovolemic prin sechestrarea apei in lumenul intestinal#
)/+)+M(&)4
Consta in$
-Reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolicafolosind ser fiziologic,glucoza sisolutii de electroliti,cu urmarirea atenta a tensiunii arteriale si a diurezei#e maifolosesc solutii de aminoacizi0aminoplasmal1,lipide si sange sau plasma#
-Decompresiunea abdominala
-folosind sonde de aspiratie nazo-gastrica si stimulareaperistalticii in postoperator folosind miostin si solutii de plegomazina si propranolol#
-Rezolvarea chirurgicala a cauzei de ocluzie$sectionareabridelor,dezinvaginare,devolvulare etc#
-Profilaxia recidivelor$lavajul peritoneal,visceroliza anselor intestinale0indepartareaaderentelor formate intre anse datorita unor interventii chirurgicale anterioare1#
Vol$ulus i "alrotaia intestinal#
-reprezint o urgen abdominal care evolueaz rapid spre compromiterea
intestinului afectat i spre exitus, !n lipsa unui ntratament adecvat -"alrotaia este o anomalie care apare cu o frecven de 8"9::: nou-nscui, i
care const dintr-o perturbare a procesului fiziologic de dezvoltare a intestinuluiprimitiv !n timpul vieii embrionare urmat de incapacitatea tractului digestiv de a
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
4/10
efectua rotaia normal la ;-8: sptmni de gestaie, ceea ce duce la defecte derotaie sau acolare la nivelul peretelui abdominal posterior
- cu ct distana !ntre unghiul lui )reitz i cec 0baza de implantare a mezenterului1
este mai mic, cu att mai mare este probabilitatea apariiei unui volvulus#)abloul clinic este de ocluzie, dar simptomatologia poate avea caracter cronic, !n
funcie de tipul malformaiei#
(mbriologie %n primele < luni de viata intrauterina intestinul sufera o serie de rotatii#%nitial
intestinul-traiect rectiliniu de la stomac la rect=la un moment dat duodenul siportiunea de intestin pina la colonul transvers0tributara +M1 se alungeste siproemina in baza cordonului ombilical si se rasuceste in jurul pivotuluivascular0+M1
4lterior,duodenul revine in abdomen se plaseaza la dreapta arterei,trece pe sub
ea,si se culca in stanga ei,fixandu-se prin viitorul ligament al lui )reitz# /estul intestinului reintra in abdomen urmat de colon care initial este plasat in
hipocondrul stang# Colonul urmeaza o miscare de rotatie pe deasupra +M si coboara in fosa iliaca
dreapta#%n acest moment duodenul este deja atasat de peretele superior alabdomenului#
a varsta de < luni de viata intrauterina colonul drept,intestinul subtire si colonul
stang au deja stabilite atasuri ferme la peretele posterior fapt ce face imposibilvolvulusul#
Complicatii generate de lipsa de acolare$
-volvulusul acut si cronic de intestin
-tenozele de duoden prin compresiune extrinseca 0brida add1#.rida
add>banda peritoneala ce trece de la cecul situat preduodenal spre peritoneulposterior incrucisand duodenul#
-%nvaginatii
-'olvulus de cec
Malformatii asociate$
-herniile diafragmatice
-defecte de perete abdominal anterior$omfalocelul si gastroschizisul
-atrezii duodenale
-obstructii duodenale intrinseci prin diafragm
- $ol$ulusulacutreprezint rsucirea intestinului !n jurul propriului mezenter, cel
mai frecvent !n sens orar i apare la un pacient cu malrotaie, datorit lipsei deacolare a intestinelor la aceast vrst#
- manifestrile clinice apar la ?:@ din pacieni !n primul an de via#
- prezentarea iniial este a unui nn cu vrsturi bilioase, alterarea rapid a strii
generale la un copil !n plin stare de sntate
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
5/10
- iniial abdomenul este moale i nu prezint meteorism, aprnd chiar escavat
datorit lipsei de coninut la nivelul colonului, dar pe msur ce obstruciaprogreseaz i compromite vascularizaia !n segmentul afectat, intestinul devineischemic, dilatndu-se i aprnd astfel hemoragii intraluminale manifestndu-sesub form de rectoragii, abdomenul devine meteoristic, prezentnd diverse grade
de iritaie peritoneal - treptat leziunile ischemice produc perforaie intestinal, peritonit, oc septic i
deces Malrotatia cu volvulus total de intestin subtire este din nefericire o situatie des
intalnita la nou nascut#Consta in torsionarea mezenterului la baza,cu instalarearapida a necrozei#
&ou-nascutul cu distensie abdominala,varsaturi bilioase si scaune cu sange va fi
suspicionat de volvulus cu necroza de intestin5
- $ol$ulusul cronicse !ntlnete mai frecvent la copii peste A ani, datorindu-se
rotaiei pariale sau intermitente a anselor intestinale !n jurul axului vascularmezenteric superior#
- aceti copii prezint lips de apetit, scdere !n greutate i dureri abdominale
intermitente, varsturi bilioase, sindrom de malabsorbtie,falimentulcresterii,simptome greu de etichetat i confundate de multe ori cu alte diagnostice
iagnosticul se va pune cu ajutorul tranzitului baritat si clismei baritate#
()%lor#ri i"a'istice
radiografia abdominal pe gol$ imagini hidroaerice multiple, caracteristice
ocluziilor intestinale !nalte= uneori apar dou imagini hidroaerice B!n talere de
balanB, care reprezint stomacul i duodenul destins, restul abdomenului fiindmoderat aerat
- tranzitul gastro-duodenal cu substan de contrast poate pune !n eviden o spir
de torsiune patognomonic pe clieul de profil - clisma baritat ne arat o poziie !nalt a cecului, situat subhepatic
- ecografia abdominal pune !n eviden torsiunea vaselor mezenterice, vizibil !n
oppler color, putnd aprecia totodat gradul de ischemie a anselor digestive, prinmsurarea grosimii peretelui digestiv
Dia'nosticul !i&erenial
obstrucie duodenal$ diafragm duodenal, pancreas inelar, brid add
Trata"ent
- indicaia de corecie chirurgical este de maxim urgen
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
6/10
- dup devolvulare i repoziionarea organelor abdominale, se examineaz ansele
intestinale pentru a localiza eventualele zone ischemice i a stabili necesitateaunei eventuale rezecii intestinale
- dup repoziionarea organelor, cecul se va afla !n stnga, de aceea se practic
apendicectomie, pentru a evita confuziile diagnostice !n cazul unei inflamaii
apendiculare($oluie* %ro'nostic mortalitatea i morbiditatea depind de extinderea necrozei intestinale
cea mai frecvent i mai grav complicaie este sindromul de intestin scurt, aceti
pacieni necesit!nd rezecii importante pentru necroze extinse, evolund cutulburri de absorbie i malnutriie, uneori incompatibile cu viaa
aceti pacieni sunt dependei de nutriie parenteral, cu efectele adverse
cunoscute, singura alternativ modern fiind transplantul de intestin, care dinpcate nu este accesibil, i care impune un tratament imunosupresiv pe toatdurata vieii
!n caz de dubiu diagnostic, este de preferat o laparotomie sau o laparoscopie
exploratorie, dect o necroz extins de intestin
O alta complicatie postoperatorie este ocluzia#
+proximativ jumatate din copiii operati pentru malrotatie pot face ocluzie
postoperatorie prin bride# 7oate fi evitata practicandu-se o interventie cu gesturi blande,fara a produce
sangerari si fara a manevra excesiv ansele intestinale#
Ileusul "econial
-reprezint o obstrucie la nivelul segmentului distal al intestinului subire,
datorit !ngrorii meconiului la nou-nscut - !n marea majoritate a cazurilor este prima manifestare clinic la un pacient cu
fibroz chistic
recventa,patogenie Consecinta mucoviscidozei-Danomalie a secretiilor tuturor glandelor exocrine
care se caracterizeaza prin secretii mucoase anormal de vascoase si secretiivascoase anormal de concentrate#
7rimele organe atinse sunt pancreasul si intestinul -Dprima manifestare a boliipoate fi un ileus meconial#
%rezentare clinic# nou-nscut care prezint absena eliminrii meconiului !n primele zile dup
natere, asociaz vrsturi bilioase i distensie abdominal progresiv /ectul si anusul au dimensiuni mici-Dconfuzie cu stenoza sau atrezie anala
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
7/10
antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive pentru fibroza chistic la o treime
din cazuri
!ia'nostic
- radiografia abdominal pe gol arat obstrucie distal i anse dilatate cu nivelehidroaerice
- efectuarea unei clisme cu substan de contrast 0gastrografin1 $ microcolon
- biopsia rectal poate fi util !n realizarea diagnosticului diferenial cu
megacolonul congenital -ionoforeza este util pentru msurarea concentraiei de clor din transpiraie,
pentru stabilirea diagnosticului de fibroz chistic - testele genetice pot detecta mutaii la ?E@ din pacienii cu fibroz chistic
trata"ent
- tratamentul implic evacuarea meconiului, care la majoritatea pacienilor se facefr intervenie chirurgical, prin clisme cu gastrografin i &-acetilcistein, caresunt utilizate pentru a scade vscozitatea meconiului
-laparotomie, enterotomie i lavaj intestinal pentru cazurile care necesit
intervenie chirurgical Complicatiile spalaturilor cu diverse substante pot fi$
-perforatii digestive 08A-AF de ore dupa administrarea clismei1
-septicemii secundare leziunilor mucoase induse de substanta utilizata
)ratamentul chirurgical este indicat in < situatii diagnosticul nu a fost pus si bolnavul a fost operat cu diagnostic de atrezie de
intestin subtire - spalatura cu substanta radioopaca a fost ineficienta
-copii examinati tardiv cu distensie abdominala considerabila
+ernia in',inal# stran'ulat#
hernia este o malformaGie congenital care se produce prin persistenGa canalului
peritoneo-vaginal Hi reprezint ptrunderea organelor abdominale !n canalul
inghinal sau !n scrot= morbiditatea legat de hernia inghinal este produs de !ncarcerarea sau
strangularea intestinului sau a altui organ la nivelul sacului herniar# %ntestinulincarcerat la acest nivel devine edematos= creHterea presiunii !mpiedic!ntoarcerea venoas, agravnd edemul, fapt care afecteaz circulaGia arterial#trangularea intestinului produce ocluzia intestinal iar leziunile ischemice potduce la perforarea acestuia, producnd peritonit, septicemie Hi deces# Ierniastrangulat reprezint o urgenG chirurgical# ac strangularea intestinului este
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
8/10
redus !ntr-un stadiu precoce, viabilitatea este pstrat iar rezecGia intestinalevitat#
%rezentare clinic#
tumefacie !n regiunea inghinal " inghino-scrotal, nereductibil,
sensibil, de consisten elastic, acoperit de tegumente caredevin lucioase, edemaiate
vrsturi, distensie abdominal, oprirea tranzitului pentru materii
fecale i gaze!ia'nostic
tablou clinic caracteristic
istoric de tumefacie care apare la efort de tuse, plns
radiografia abdominal poate pune !n eviden nivele hidroaerice
trata"entul
dac nu se reuete reducerea manual a herniei prin taxis, este necesar intervenia
chirurgical care urmrete desfiinarea sacului herniar i identificarea potenialelorleziuni ischemice ale intestinului strangulat
In$a'inaia intestinal#
reprezint telescoparea !n sensul peristalticii a unei poriuni de intestin !n cel
subiacent 0distal1, avnd ca i consecin ocluzia intestinal i leziuni ischemiceale intestinului
-la sugar se descrie forma idiopatic, cu frecven mai mare !ntre < i 8A luni,
cnd apariia ei este favorizat de o serie de factori$ lipsa de acolare a intestinului,care !i permite o mobilitate crescut, diversificarea alimentaiei care determinmodificri de dinamic la nivelul intestinului, prezena limfadenitei mezentericecare se poate constitui ca i punct de plecare pentru invaginaie
a copilul mare 0peste A ani1 punctul de plecare al invaginatiei il poate constitui
un diverticul MecJel,un polip sau un hemangiom#e asemenea poate sa aparadupa hematoame intramurale ,in cadrul purpurei Ienoch-chonlein,in obstructiileintestinale postoperatorii#
)umora de invaginatie este formata din cilindrul intern0invaginat1,cilindrul extern
0invaginant1 si cilindrele intermediare +natomo-patologic se descrie un KcapB de invaginatie care progreseaza in ansa
subiacenta si un inel de invaginatie prin care capul avanseaza# +#%nvaginatie prin prolaps
Capul este mobil iar inelul este fix 0invaginatia ileo-ceco-colica1
.#%nvaginatia prin rasturnare
Capul este fix iar inelul este mobil
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
9/10
%rezentare clinic#
ugar cu crize dureroase abdominale paroxistice, copilul isi freaca piciorusele si
are un tipat specific ce alerteaza mama#Criza dureaza cateva minute0
7/25/2019 Sindromul ocluziv la nou-nascut si sugar
10/10
%n E@ din cazuri se constata recurenta invaginatiei dupa dezinvaginare radiologica
sau manuala# laparotomia i dezinvaginarea manual, dac este posibil
rezecia intestinal segmentar cu anastomoz
&iciodata tratamentul nu va fi temporizat in speranta vindecarii spontane5
Ocluziile !ina"ice
pareza de cauza inflamatorie-existenta de puroi in cavitatea abdominala=torsiunea unororgane interne
-afectiuni respiratorii,bronhopulmonare,pleurale sunt cauze frecvente de instalare a uneipareze intestinale
-traumatismele intra si extraperitoneale cu singerare in cavitatea peritoneala
-litiaza ureterala sau coledociana sunt cauze care pot sa duca la instalarea unui tablou deocluzie dinamica paralitica
-leziuni medulare,in cadrul traumatismelor de coloana vertebrala,infarcte entero-mezenterice0care se intalnesc mai rar la copil1
Spasticeprin predominanta simpaticului sunt rare la copil si sunt intotdeauna consecinta aleziunilor nervoase#