REFERATSINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE

SOPdefinitie?

sindrom NU o boalaRotterdam 5/2003 : oligo/anovulatie androgenizareovare polichistice vizualizate ecografic insulino- rezistentanumele este inadecvat si ar trebui redenumit

ISTORIC

O prima descriere a ovarelor caracteristice pentru acest sindrom dateaza din 1911si apartine lui Bartet si Hermann. In 1935 a fost descris de catre Stein si Leventhal ,din punct de vedere anatomo-clinic o data cu tratamentul chirurgical.Metoda rezectiei partiale de ovar s-a impus initial pana la aparitia clomifenului citrate in anii 60 si apoi a gonadotrofinelor.

FRECVENTA Studiile actuale considera ca SOP se intalnesc la 20-25% dintre toate femeile de varsta reproductiva. SOP este cauza majora de infertilitate determinata de o secretie excesiva de androgeni si de absenta ovulatiei.Varsta de aparitie a bolii este de obicei intre 15 si 30 de ani.

SOP-EPIDEMIOLOGIESOP diagnosticat la :8-10% femeile cu screening70-80% femeile cu anovulatie >80% femeile cu hiperandrogenism

SOPCAUZEFactori genetici care interactioneaza cu factorii de mediu

Frecvent dar nu mereu in legatura cu cresterea ponderala

ETIOLOGIE Exista 3 ipoteze majore care cauta sa explice aparitia SOP ,desi adesea in realitate ele se pot impleti. Raspandirea familiala este evidenta,boala putand sa atinga intre 50% pana la 80% dintr-o familie.Printre mamele sau surorile femeilor cu SOP existenta acestei boli este de 24% si respective 32 %.Se vehiculeaza si idea unei transmiteri autosomal dominante pe linie paterna de catre tatii care au tendinta la alopecie precoce.

Hiperinsulinemia se pare ca este asociata cu SOP.Atat femeile obeze ,cat si cele slabe au raspuns exagerat de insulina la incarcarea cu glucoza,dar tesuturile sunt rezistente la actiunea acesteia Riscul de a face diabet tip 2 printre femeile cu SOP este de 5-10 ori mai mare decat in populatia generala ,iar femeile cu diabet tip 2 au risc mai mare de a avea ovare polichistice.In acest fel se poate ca SOP si diabetul tip 2 sa nu reprezinte decat forme clinice ale aceleiasi rezistente la insulina cu aspecte fenotipice diferite functie de localizarea ovariana sau pancreatica a unui defect genetic.

Un unic defect ar putea fi alterarea proprietatilor stoichiometrice ale complexului protein kinaza A (PKA)-lipaza hormonosenzitiva (HSL),ceea ce duce la o lipoliza crescuta indusa de catecolamine in celulele adipoase viscerale.In acest fel , SOP ar fi un defect primar de lipoliza .In acelasi context o serie de studii implica leptina ,proteina obezitatii,in etiologia ovarelor polichistice. Femeile cu SOP au si niveluri crescute de endotelina-1 ceea ce explica riscul ulterior crescut de boli cardiovasculare.Femeile cu SOP au un nivel crescut de IGF-1.

SOPETIOLOGIE/PATOGENIEprobabil un numar redus de gene care interactioneaza cu factorii de mediu:CYP 11a ,CYP 17(locus al genei insulinei ce codifica 17-alfa hidroxilaza)VNTR in apropierea genei pentru insulina IGF 1 cu rol important in stimularea productiei ovariene de androgeni LH-indusa antecedente familiale

DIAGNOSTIC In prezent sunt acceptate urmatoarele criterii de diagnostic al SOP: -criterii majore: -anovulatie cronica, -hiperandrogenism, -semnele clinice ale hiperandrogenismului, -excluderea altor etiologii. -criterii minore: -insulino-rezistenta, -hirsutismul si obezitatea , -raportul LH/FSH crescut -anovulatie intermitenta asociata cu hiperandrogenism.

SOPOBEZITATESINDROM METABOLIC

SOP SI HIPERINSULINEMIA obezitate SOP hiperinsulinemia insulino- rezistenta hiperandrogenismDereglari foliculareSHBG,IGFBP1 IGF 1 gene candidate

Profilul endocrin - cresterea nivelurilor de androgeni,dintre care cei mai active biologic ( testosteronul si androstenedionul ) provin din sursa ovariana;- cresterea nivelurilor de androgeni de origine suprarenaliana : dehidroepiandrosteronul si dehidroepiandrosteronul sulfat in peste 50% din cazuri;- cresterea nivelurilor de estrona peste cele de estradiol ,cu inversarea raportului normal E1/E2;- cresterea nivelurilor de LH la peste 2/3 dintre paciente si scaderea nivelurilor de FSH la toate pacientele;- in absenta ovulatiei ,nivelurile de progesterone sunt scazute evident;- nivelurile de insulina sunt crescute;- cresterea nivelurilor de prolactina in peste 25 % din cazuri.

PCO SI SOPCARE ESTE DIFERENTA?PCO descris clasic: imaginea ovarelor ultrasonografic (Adams 1986):> 8 discreti foliculi < 10 mm diametrufoliculii situati perifericStroma centrala marita >25% din volumul total ovarian PCO diagnostic nonspecific, NU obligatoriu indicativ al SOP

ANATOMIE PATOLOGICA

RAPORTUL INTRE ARIA STROMEI OVARIENE SI ARIA TOTALA A OVARULUI >0.34

Arie >6cm2volum>8cm3

PCO SI SOP

S-a demonstrat o crestere a fluxului sanguin in stroma ovarelor polichistice (cresterea velocitatii)Conexiune intre cresterea vascularizatiei si nivelurile crescute de VEGF si IGF-1

PCOIMPLICATIIMotiv pentru a verifica SOP si pentru a recomanda un stil de viata sanatos Prezinta rate normale de fertilitate ,sarcina si nastere daca ciclurile sunt regulate si nu sunt obezeIn IVF, creste riscul de hiperstimulare ovariana necesitand atentie deosebitaNu s-au facut studii asupra riscului pe termen lung

Ovarian defect in polycystic ovary syndrome Ovarian defect in polycystic ovary syndrome

SOP STABILIREA DIAGNOSTICULUISemne cliniceModificari endocrineModificari ecograficeobezitate (70%)Cicluri neregulateInfertilitate anovulatoriehirsutism / acneealopecieAndrogeni plasmatici crescuti(testosterone, SHBG) LH/ FSH crescutinsulino-rezistenta DHEAS, 170H P, lipide 24 h androgeni/steroizi

Foliculi ovarieni multipliStroma subtireendometrul subtire

SOPCARE SUNT CONSECINTELE?

Asupra functionalitatii aparatului genital ..Asupra sistemului metabolic..Asupra fertilitatii si sarcinii.Asupra propriei perceptii si a sexualitatii.Asupra sanatatii in general ,pe tremen lung.

SOP - CONSECINTEGINECOLOGICE

Cicluri neregulate sau amenoreeSindrom premenstrualSangerare anormala /hiperplazie sau uneori modificari maligne ale endometruluiHirsutism/acnee/alopecie

SOP - CONSECINTEMETABOLICE

Insulino- rezistenta si hiperinsulinemiaRisc de scadere a tolerantei la glucoza oralaRisc de DZ tip II

Central obesity in polycystic ovary syndrome Central obesity in polycystic ovary syndrome

Achantosis nigricans

SOP - CONSECINTEFERTILITATE SI SARCINA

Infertilitate anovulatorieObezitate-asociata cu implantare redusaRisc crescut de avort spontanDiabet gestationalObezitate-asociata cu unele complicatii ale sarcinii si nasterii

SOP - CONSECINTEPSIHOSOCIALEIn legatura cu:a fi obeza hirsutism si acnee infertilitate sindromul premenstrual

Imaginea propriului corpAlimentatiaSexualitateaResponsabilitatea de a controla

SOP HIRSUTISM

SOPRISCURILE SARCINIIAvorturi spontane Diabet gestationalHTAISNastere dificila Risc de anomalii congenitale???

SOPRISCURI PE TERMEN LUNGHTADZ tipII HiperlipidemieBoli cardiovasculareHiperplazie de endometru sau carcinomNeo san (riscul nu este demonstrat)

SOP-MANAGEMENTNu exista tratament medicamentos care sa nu fie asociat cu un stil de viata sanatosDepinde de fenotipDepinde de semnele clinice:infertilitatecicluri neregulatehirsutism

SOP-MANAGEMENTDaca scaderea ponderala este prima intentie a tratamentului:Imbunatatirea parametrilor metaboliciRestabilirea ovulatieiNormalizarea profilului hormonalScad riscurile pe termen lung

SOP AGENTI SENSIBILIZANTI LA INSULINArationali pentru tratamentInsulino- rezistenta si hiperinsulinemia importante in SOPhiperinsulinemia cu rol fiziopatologic in aparitia hiperandrogenismului

metformin, rosiglitazone, troglitazone

Tratamentul cu metformin se face cu trei doze de 500 mg /zit imp de 7 saptamani ,dupa care , daca nu se obtine ovulatia ,se asociaza clomifenul in formula clasica.Incercarile cu clomifen se fac timp de 6 cicluri cu cresterea dozei ,in caz de raspuns slab, de la 50 la 150 mg /zi Troglitazonul ( care face parte din familia tiazolidinedionului ) a fost retras datorita toxicitatii hepatice.D-chiro-inozitolul este un mediator al actiunii insulinei si imbunatateste ciclurile ovariene.Rosiglitazona este alt produs cu perspective.

EFECTELE METFORMINULUI IN SOP

METFORMIN-beneficiiUnele imbunatatiri ale ovulatiei si regularizarea ciclurilorFoarte usoara ameliorare in hirsutismFara rezulatate in acneeFara semne de reducere a avorturilor spontane

Pilula orala contraceptiva componenta progestativa scade concentratia de LH diminuand productia de androgeni ovarieni;estrogenii cresc productia hepatica de SHBG ,scazand asfel nivelurile de testosteron liber;sunt reduse nevelurile de androgeni circulanti si asta independent de concentratiile de LH si SHBG;secretia suprarenaliana de androgeni este redusa.

Spironolactona are un efect suplimentar benefic prin interferarea cu citocromul P-450 ,ceea ce duce la o scadere a steroidogenezei cu o diminuare a testosteronului produs.Mai determina si o usoara scadere a tensiunii arteriale.Eficienta spironolactonei in tratamentul hirsutismului se bazeaza pe urmatoarele mecanisme : -inhibitie competitiva asupra receptorilor intracelulari de DHT; -suprima sinteza de testosterone prin actiunea asupra citocromului P-450; -creste catabolismul androgenilor cu stimularea transformarii periferice a testosteronului in estrona; -inhiba activitatea 5alfa reductazei la nivelul pielii.

Alt antiandrogenic,flutamidul ,poate avea efecte benefice asupra perfuziei uterine in SOP.Doza este de 250 mg de doua ori pe zi. Se incearca in ultimul timp administrarea de N-acetil cisteina 1,8-3 g/zi ,functie de gradul de obezitate,pentru cresterea sensibilitatii la insulina si scaderea nivelurilor de testosterone.Efectele sunt evidente la pacientele hiperglicemice. Tratamentul cu acarboza ,un inhibitor de alfa-glucozidaza ,300 mg/zi ,reduce scorul de acnee/seboree ,scade nivelurile de androgeni ,LH , rezistenta la insulina si creste nivelurile de SHBG.

DRILLING LAPAROSCOPIC OVARIAN IN SOPValoarea nu e bine determinataNu sunt beneficii clare in cazul anovulatiei rezistente la clomifenRestabileste temporar ovulatiaImplica riscurile inerente unei laparoscopiiRisc de aderente postoperatorii

BENEFICIILE DRILLINGULUI OVARIAN Reduce nivelurile serice de VEGF , IGF-1,T si LH

Reduce vascularizatia ovarului ,consecinta fiind reducerea sdr. de hiperstimulare ovariana

Managementul problemelor specificeDifunctia ovulatorieAndrogenizareaNeregularitati menstruale

MANAGEMENTUL ANOVULATIEIScadere ponderala metformin clomifene citrat gonadotrofine drilling ovarian laparoscopic IVF

Risc de sarcina multipla

MANAGEMENTUL HIRSUTISMULUIScadere ponderala masuri cosmeticeContraceptive orale Diane 35Hormoni pentru reducerea pilozitatiiandrocur/aldactone

MANAGEMENTUL CICLURILOR NEREGULATEScadere ponerala metformin Contraceptive oraleSupraveghere ecograficaHisteroscopie(sangerare anormala)

CONCLUZIISOP are implicatii majore asupra calitatii vietiiSe impune colaborarea intre endocrinologi si ginecologi pentru alegera unei conduite optime in tratamentul SOP

VA MULTUMESC !