Sindromul Piele de Leopard

  • Published on
    17-Oct-2015

  • View
    27

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

sindrom

Transcript

Semnele clinice in caz de neurofibromatoza sunt: Petele cafe au lait: sunt primele care apar si sunt aproape intotdeauna prezente, lipsesc la nastere, aparand in primul an de viata, sunt de dimensiuni diferite. Neurofibroamele sunt tumori benigne, moi, care apar inainte sau in cursul pubertatii, pot fi si dureroase, mai ales cand comprima nervii. Neurofibroamele plexiforme tumori, prezente la nastere care pot determina marirea unui membru sau exoftalmie (proeminenta spre exterior a globului ocular), se pot continua cu tumori intracraniene sau intraspinale. Glioame tumori care afecteaza nervii optici sau chiasma optica (locul de incrucisare a nervilor optici), evolutia lor este lenta, risc mai mare au glioamele care apar sub 6 ani, clinic poate aparea vedere neclara.Nodulii Lisch tumori benigne care afecteaza irisul, aparand la peste 94% din pacientii peste 6 ani; nu afecteaza vederea; nu sunt detectati cu ochiul liber ci cu o lampa speciala.Alte manifestari clinice neincluse in criteriile de diagnostic laneurofibromatoza:1. Tumori cerebrale.2. Malformatii cerebrale.3. Epilepsie.4. Dificultati de invatare.5. Cresterea in dimensiuni a craniului.6. Scolioza.7. Afectare endocrina:- retard al cresterii sau crestere accelerata,- pubertate precoce sau tardiva,- feocromocitom (tumora a glandelor suprarenale).8. Leziuni vasculare:- afectarea aortei conduce la hipertensiune arteriala,- afectarea arterei renale- afectarea carotidei ce poate provoca AVC.9. Alte tumori- tumori Wilms,- leucemie,- neuroblastom.Prognosticul este rezervat deoarece: apar tumori cerebrale si oculare care pot necesita interventie neurochirurgicala, apar numeroase complicatii neurologice: epilepsie, retard, dificultati scolare, hiperactivitate, AVC; apar alte tumori cu localizare in alte zone: san, pe stomac, etc; apar complicatii endocrine.Este foarte important sfatul genetic in caz de neurofibromatoza pentru ca urmasii unui pacient au sansa 25% de a face boala.Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se face, de regul, exclusiv pe baza semnelor clinice; sunt utile, n unele cazuri: CT sau RMNcranian; audiometria; EEG;Diagnosticul molecular este uor de efectuat din punct de vedere tehnologic dar practic nu se face deoarece exist o larg varietate de mutaii (gena neurofibrominei este larg). n cazul n care este necesar diagnosticul prenatal, sunt de ajutor fie analiza linkage fie analiza mutaiei genice. Pentru familiile cu unul sau mai muli afectai, analiza linkage este util pentru identificarea purttorilor geneiNF1anormale. Cazurile sporadice se preteaz la analiza direct a mutaiei.Sfat geneticGena NF1 se transmite dup modelul autozomal dominant, avnd expresivitate extrem de variabil. Gradul crescut de expresivitate variabil al mutaiei i natura progresiv a NF1 trebuie luate n consideraie att pentru a utiliza schema patogenetic corespunztoare ct i pentru acordarea sfatului genetic.n situaia n care un printe este afectat riscul de recuren este de 50% pentru fiecare descendent.Mai mult de jumtate din cazurile de NF se datoreaz unei mutaii noi (de novo) situaie n care prinii copilului afectat sunt sntoi dar copilul va transmite boala urmailor lui dup modelul autozomal dominant.n cazul identificrii prenatale a mutaiei, avnd n vedere variablitata intrafamilial crescut a bolii, adesea este dificil consilierea ntreruperii sarcinii (mai mult de jumtate din feii care prezint gena NF1 nu vor avea nici o expresie cutanat a bolii, chiar dac n familie exist cazuri severe).Diagnostic prenataln formele familiale, dup ce mutaia familiei a fost pus n eviden prin metode de biologie molecular, studiul ADNfetal este posibil, teoretic, fie prin metoda indirect (analiza linkage), fie prin analiza mutaiei genice. n familiile cu unul sau mai muli afectai, analiza linkage este util pentru identificarea purttorilor geneiNF1anormale i stabilirea diagnosticului predictiv.Evoluie i prognosticMajoritatea indivizilor afectai au o evoluie benign. Neurofibroamele apar foarte rar n copilrie i mai rar la cei sub 6 ani. Acestea pot crete n numr la pubertate, n timpul graviditii, i ntre 50-70 de ani.Complicaiile neurofibromatozei se mpart n: structurale: macrocefalie, hipertrofie segmentar, scolioz, pseudoartroz, defecte cardiace; funcionale: convulsii, tulburri n vorbire i n procesul de nvare, hipertensiune arterial, deficit intelectual; neoplazii.Screeningul pentru complicaiile structurale i funcionale poate fi efectuat prin control clinic bianual.Modificrile maligne pot aprea n toate tipurile de neurofibroame. Riscul pentru neurofibrosarcom este de 5%. Durerea, creterea dimensiunii tumorale, deficitul local neurologic sunt semne de transformare malign.Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrirePosibilitile de tratament sunt reduse; s-a ncercat tratament cu ketotifen pentru rata de apariie i descretere a neurofibroamelor dar cu rezultate slabe. Tratament chirurgical n cazul tumorilor. Tratament ortopedic al fracturilor Tratamentul hipertensiunii arteriale (aceasta apare n 3 situaii: boala reno-vascular, tumori secretante de compui vasoactivi, coarctaie de aort) Educaie specialNu sunt semne de laborator, nici detalii histologice i ultrastructurale n leziunile primare care s poat fi utilizate ca i criterii de diagnostic.Aspecte geneticeEste o boal autozomal dominant cu un grad mare de variabilitate n expresia clinic. Tabloul clinic este diferit n interiorul aceleiai familii, de la o familie la alta i chiar la acelai individ n perioade diferite de via.Peste 50% din cazurile de NF se datoreaz unei mutaii noi (de novo).Gena NF1 a fost clonat la nivelul braului lung al regiunii centromerice a cromozomului 17 (17q11.2) i caracterizat ca i protein Ras-GAP (GTPase-activating protein); produsul genei este neurofibromina, un peptid care stimuleaz hidroliza intrinsec a guanozinei trifosfat i care acioneaz ca i supresor tumoral (pierderea complet a neurofibrominei prin mutaii somatice se observ n forma tumoral a NF1).Deleiile largi ale acestei gene sunt frecvente i pot fi detectate prin FISH; aceti pacieni pot avea alte semne adiionale i mai multe pete caf-au-lait comparativ cu ali pacieni cu NF1. Mutaiile liniei germinale n una din alelele neurofibrominei poate cauza proliferarea tegumentului (pete caf-au-lait) sau a celulelor Schwann (neurofibroame).Semne cliniceSemnele clinice eseniale pentru diagnostic sunt:neurofibroame multiple; petecaf-au-lait;noduli Lisch.Tabloul clinic:rareori debut de la natere; petele apar n 80% din cazuri la vrsta de 1 an iar pn la vrsta de 4 ani apar la 100% din cazuri; diagnosticul este susinut de prezena a cel puin 6 sau mai multe pete de cel puin 1,5 cm. diametru (la copil, 5 pete de cel puin 0,5 cm.); pistruii axilari (mai rar inghinali i perineali) sunt deseori un semn cheie pentru diagnostic; ei apar, de regul, dup vrsta de 3 ani; tumorile benigne se dezvolt din sistemul nervos periferic fiind constituite din matrix extracelular, celule Schwann-like, fibroblati, celule mastoidiene, celule endoteliale, celule perineurale; cel mai frecvent ele apar sub forma unor neurofibroame cutanate mici care cresc apoi sub forma unor noduli pigmentai moi; uneori neurofibroamele sunt de tip plexiform etalate de-a lungul unui traiect nervos; rareori, neurofibroamele sunt mari i apar de la natere sau n prima copilrie; nodulii Lisch (hamartoamele pigmentate ale irisului) apar dup 6 ani la 95% din cazuri i dup 20 ani la 100%.Trsturi ocazionale: tumorile cerebrale (gliom, astrocitom, meningiom, neurofibrom) apar la 5-10% din cazuri; macrocefalie, hidrocefalie, statur mic moderat; convulsii i anomalii EEG la 20%; deficitul mintal cu disabiliti la nvtur, hiperactivitate, tulburri de vorbire (50%), cefalee; hipertensiune arterial (feocromocitom, stenoza arterei renale); scolioz, ncurbare hipoplastic a membrelor inferioare cu pseudoartroz la natere, leziuni osoase cu osteoscleroz localizat, fuziuni costale, spina bifida, absena rotulei, dislocare de radius sau uln, hipertrofie local, deformarea pediculilor vertebrali, displazia aripii sfenoidale; nevi cutanai, nevi verucoi, lipoame, angioame, neurofibroame renale, stomacale, cardiace, linguale, sau la nivelul vezicii urinare; glaucom, ptoz palpebral, opacitate cornean, melanom al irisului cu potenial malign;Criterii de diagnostic pentru NF1 stabilite de NIH (National Institute of Health ):Pentru diagnostic se cere prezena a dou din urmtoarele 7 semne:1) minimum 6 petecaf-au-laitde cel puin 0,5 cm nainte de pubertate i 1,5 cm. dup pubertate;2) pistrui axilari sau inghinali;3) cel puin 2 neurofibroame cutanate sau unul plexiform;4) cel puin 2 noduli Lisch;5) o leziune scheletic specific;6) un gliom optic;7) un printe sau un frate afectat;Cronologia apariiei simptomelor este extrem de variabil de la un bolnav la altul: la natere sunt prezente, de regul, doar petelecaf-au-lait, dar pot fi prezente, rareori, i glaucomul congenital, pseudartroza i neurofibroamele plexiforme; n prima i a doua copilrie pot aprea tumorile cerebrale, n special glioamele optice, neurofibroamele cutanate, scolioza, disabilitile de nvare, retardul mintal, tulburri de comportament; glioamele optice apar cu o frecven de 15%, determinnd pierderea vederii sau sindrom diencefalic la peste 5% din pacieni; tot n aceast perioad pot aprea neurofibroame paraspinale cervicale. degenerarea malign a tumorilor apare cu o frecven de 6% - 15%, dup prima decad de via; nodulii Lisch apar la 25% din pacienii sub 6 ani i n proporie de peste 90% la pacienii cu vrst naintat; la pubertate pot aprea noi neurofibroame cutanate sau cu alte localizri care nu au fost prezente pn la aceast vrst, cu o exacerbare a dimensiunilor; postpubertal, la 85% din femei apar neurofibroamelor areolare; n timpul graviditii se poate produce o exacerbare a tumorilor dar nu constant.Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se face, de regul, exclusiv pe baza semnelor clinice; sunt utile, n unele cazuri: CT sau RMNcranian; audiometria; EEG;Diagnosticul molecular este uor de efectuat din punct de vedere tehnologic dar practic nu se face deoarece exist o larg varietate de mutaii (gena neurofibrominei este larg). n cazul n care este necesar diagnosticul prenatal, sunt de ajutor fie analiza linkage fie analiza mutaiei genice. Pentru familiile cu unul sau mai muli afectai, analiza linkage este util pentru identificarea purttorilor geneiNF1anormale. Cazurile sporadice seContraindicatiiUlcer gastric sau duodenal, psihoze, cetoacidoza diabetica, osteoporoza, sindrom Cushing, infectii fungice sistemice, infectii amebiene, herpes zoster, herpes simplex, varicela si poliomielita. Este interzisa vaccinarea, mai ales cea antivariolica in cursul tratamentului cortizonic