-
7/31/2019 Sindromul Posttrombotic Constituie Expresia Clinica a
Tulburarilor Provocate de Hipertensiunea Cronica Din Sis
1/3
Sindromul posttrombotic constituie expresia clinica a
tulburarilor provocate de
hipertensiunea cronica din sistemul venos profund secundara unei
TVP vindecate cu
sechele. In general prin sindrom posttrombotic se definesc mai
ales urmarile la
distanta ale TVP ale membrelor inferioare si uneori ale venei
cave inferioare, desi si
sindroamele posttrombotice ale membrelor superioare si ale venei
cave superioare
au aceleasi caracteristici fiziopatologice de baza.
Simptome
Manifestarile clinice ale sindromului posttrombotic pot aparea
in continuarea celor
provocate de o flebotromboza acuta, dar cel mai adesea apar dupa
un interval liber
de mai multe luni sau mai multi ani (pana la 10 ani), in care
timp bolnavul a fost
asimptomatic.
Cel mai constant si mai precoce semn este edemul. Daca apare
dupa un interval
liber, initial este discret si de obicei situat perimaleolar.
Edemul se accentueaza inortostatism sau in timpul mersului
(ortodinamic). La inceput este moale si depresibil
si dispare in clinostatism sau daca membrul inferior este
ridicat deasupra orizontalei.
Cu timpul se mareste si se extinde proximal, devine mai putin
elastic sau influentat
de clinostatism, pentru ca pana la urma sa devina dur si
permanent. In obstructiile
inalte poate cuprinde tot membrul afectat in continuarea
flebotrombozei acute.
Venele subcutanate apar ectaziate, tortuoase sau varicoase, in
raport cu gradul
obstructiei profunde si al fragilitatii peretilor, prezenta
adesea la acesti bolnavi.
Uneori sunt dilatate numai colateralele, dar nu si safena
interna. De obicei exista ocirculatie colaterala la radacina
coapsei si in regiunea suprapubiana ca expresie a
unei obstructii a venei iliace. In cazul obstructiei venei cave
inferioare dilatarea
sistemului venos subcutanat este bilaterala si se asociaza o
dilatatie a venelor
abdominale si lombare.
Modificarile cutanate, cunoscute ca dermatita sau dermatoza de
staza, pot sa
domine tabloul clinic. Tegumentele devin atrofiate, lucioase,
friabile, se subtiaza si isi
pierd pilozitatea. Se produc usor infectii micotice si
bacteriene, adesea insotite de
limfangita.
Eczematizareaeste un fenomen obisnuit. Petesiile se transforma
in pete brune
hemosiderinice si apoi negricioase, care au tendinta la
confluare. Ansamblul
modificarilor realizeaza dermita ocra caracteristica
(angiodermita pigmentara).
Fenomenele inflamatorii si necrozele din zonele cu tesut adipos
subcutanat mai
abundent provoaca o celulita infiltrativa, urmata de induratii
fibroase care ingroasa
pielea si ii suprima mobilitatea, fixand-o pe stratul grasos.
Leziunile de grataj si
reactiile de sensibilizare, adesea la topice, amplifica
tulburarile. In cazurile cu staza
venoasa accentuata necrozele tisulare duc la ulceratii.
-
7/31/2019 Sindromul Posttrombotic Constituie Expresia Clinica a
Tulburarilor Provocate de Hipertensiunea Cronica Din Sis
2/3
Ulcerul de gambaeste manifestarea cea mai severa a sindromului
posttrombotic.
Zona de predilectie a localizarii sale este fata anterointerna a
treimii inferioare a
gambei, supramaleolar, si are totdeauna asociata o insuficienta
a valvulelor
perforantelor Cockett.
Bolnavii cu sindrom posttrombotic pot avea senzatii dureroase
sau de greutate-
tensiune in gamba pana la un sindrom cauzalgic, care in general
sunt prezente
numai in ortostatism sau in timpul mersului. Uneori durerea din
timpul mersului este
intensa, realizandu-se o adevarata claudicatie intermitenta
venoasa, mai ales daca
se asociaza cu ulcer venos.
Din cauza durerii, unii bolnavi cu ulcer venos adopta o pozitie
antalgica (picior ecvin)
care poate provoca redoare si uneori chiar o anchiloza a gleznei
in aceasta pozitie.
Cauzalgia din sindromul posttrombotic se manifesta prin durere-
arsura sub
genunchi, nervozitate, hipersudoratie locala, se insoteste de
obicei de edem discret,tonus vasomotor crescut, osteoporoza difuza
dureroase in general si eficacitatea
blocajului simpatic lombar si a simpatectomiei lombare; survine
mai ales in TVP
tratate inadecvat.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe existenta edemului cronic
caracteristic, a prezentei
circulatiei vicariante subcutanate si a eventualelor modificari
cutanate la bolnavi cu
flebotromboze acute sau conditii favorizante pentru acestea in
antecedente, la care
se poate demonstra clinic sau printr-o explorare corespunzatoare
o obstructievenoasa profunda.
Cand circulatia colaterala este evidenta si nu este mascata de
edem, testul Linton
este adesea suficient pentru aprecierea patentei sistemului
venos profund. Cand
diagnosticul clinic este nesigur, venografia cu substanta de
contrast iodata sau
flebografia radioizotopicapermit un diagnostic direct, dar in
general examenul
ultrasonografic Dopplersi/sau pletismografia segmentaraprin
impedanta sunt
suficiente pentru demonstarea obstructiei venoase profunde,
deoarece de obicei
sindromul posttrombotic este consecinta obstructiei unei vene
profunde proximale.
Examenul ultrasonic Doppler color mai ales permite si detectarea
refluxului venos
prin comunicantele sau perforantele insuficiente.
Flebomanometriaofera date privind gradul refluxului venos si, in
parte, permite
localizarea lui ; de asemenea poate aprecia importanta pompei
musculare in
producerea refluxului venos. Daca se are in vedere o interventie
chirurgicala.
Flebografia cu substanta de contrast este indispensabila pentru
localizarea exacta a
comunicantelor si a perforantelor insuficiente, care vor trebui
ligaturate. In unele
cazuri cuantificarea insuficientei limfatice si eventual a celei
arteriale coexistente
necesita o limfografiesi, respectiv, o arteriografie.
-
7/31/2019 Sindromul Posttrombotic Constituie Expresia Clinica a
Tulburarilor Provocate de Hipertensiunea Cronica Din Sis
3/3
Diagnostic diferential
Diferentierea de flebotromboza acuta poate fi grea in unele
cazuri. Claudicatia
intermitenta venoasa poate fi si ea deosebita de obicei clinic
de cea arteriala; numai
in cazurile in care arterele nu sunt palpabile necesita uneori o
oscilografie sau o
arteriografie.
