Sınırlı solunum rezervli Sınırlı solunum rezervli hastaya yaklaşımhastaya yaklaşım

Doç.Dr. Nurettin KaraoğlanoğluDoç.Dr. Nurettin KaraoğlanoğluAtatürk Üniv. Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD.Atatürk Üniv. Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD.

Akciğer cerrahisinde Akciğer cerrahisinde amaçamaç

Mümkün olduğunca sağlam akciğer Mümkün olduğunca sağlam akciğer parankimini koruyarak hastalığı bertaraf parankimini koruyarak hastalığı bertaraf etmeketmek

Akciğer kanserinde onkolojik prensiplere Akciğer kanserinde onkolojik prensiplere uymakuymak

Düşük mortalite-morbiditeDüşük mortalite-morbidite

Postoperatif risk artırıcı Postoperatif risk artırıcı faktörlerfaktörler

YaşlılıkYaşlılık Koroner arter-kapak hastalığıKoroner arter-kapak hastalığı KOAHKOAH Acil cerrahiAcil cerrahi İmmun yetmezliklerİmmun yetmezlikler Morbid obeziteMorbid obezite Operasyon süresinin uzunluğuOperasyon süresinin uzunluğu SigaraSigara Organ nakliOrgan nakli

Olsen GN Shields General Th surgOlsen GN Shields General Th surg 297-304297-304

Mortalite-morbiditeMortalite-morbidite

GenelGenel Riskli hastaRiskli hasta

Mortalite(%)Mortalite(%) 55 10-1510-15

Morbidite(%Morbidite(%))

3030 5050

Rezeksiyon- solunum Rezeksiyon- solunum fonksiyon kayıp fonksiyon kayıp oranlarıoranları

Vital kapasite kaybı Vital kapasite kaybı (%)(%)

Wedge Wedge rezeksiyonrezeksiyon

-10-10

SegmentektomiSegmentektomi 5-105-10

LobektomiLobektomi 10-2010-20

pnömonektomipnömonektomi 40-5040-50

Torakotomi-solunum yetmezliğiTorakotomi-solunum yetmezliği

İnterkostal kesi-Postoperatif ağrıİnterkostal kesi-Postoperatif ağrı

İlk gün vital kapasite kaybı % 25İlk gün vital kapasite kaybı % 25

•Pulmoner kompliansda azalmaPulmoner kompliansda azalma•Derin nefes almada zorlukDerin nefes almada zorluk•Öksürememe Öksürememe •Sekresyon retansiyonuSekresyon retansiyonu•Hipoventilasyon-CO2 Hipoventilasyon-CO2 retansiyonuretansiyonu•Atelektazi-pnömoniAtelektazi-pnömoni

Akciğer rezeksiyonu için Akciğer rezeksiyonu için solunum fonksiyon solunum fonksiyon değerlerideğerleri

SFTSFT MVV(%)MVV(%) FEV1FEV1 FEV 25-75FEV 25-75

NormalNormal >>7575 >> 2 2 >> 2 2

PnömonektoPnömonektomimi

>> 55 55 >> 2 2 >> 1.6 1.6

LobektomiLobektomi >> 40 40 >> 1 1 >> 0.6 0.6

Wedge-Wedge-segmt.segmt.

>> 35 35 >> 0.6 0.6 >> 0.6 0.6

İnoperablİnoperabl << 35 35 << 0.6 0.6 << 0.6 0.6

Burke JR Annals Thorac Surg 2003;76:1767-73Burke JR Annals Thorac Surg 2003;76:1767-73

Preoperatif Preoperatif değerlendirmedeğerlendirme

FEV1 FEV1 >>2L(%60)2L(%60)

DLCO DLCO > > (%60)(%60)

Normal arter kan gazıNormal arter kan gazı

FEV1 FEV1 << 2L (%60) 2L (%60)

DLCO DLCO < < (%60)(%60)

Anormal arter kan Anormal arter kan gazıgazı

FEV1FEV1<<(%40)(%40)

DLCODLCO<<(%40)(%40)

SİNTİGRAFİSİNTİGRAFİ

Postop FEV1Postop FEV1>>800800

DLCODLCO>>(%40)(%40) Postop FEV1Postop FEV1<< 800 800

DLCO DLCO <<(%40)(%40)

Egzersiz testleriEgzersiz testleri

Merdiven(Merdiven(<< 2 kat) (+) 2 kat) (+)

VO2max VO2max <<15ml/kg/dk15ml/kg/dk

>>% 2 desaturasyon% 2 desaturasyon

CERRAHCERRAHİİ

(-)(-) CERRAHİ CERRAHİ DIŞI DIŞI TEDAVİTEDAVİ

Postoperatif FEV1Postoperatif FEV1

Postpnömonektomik FEV1=Postpnömonektomik FEV1= preop.FEV1 x kalan akciğerin % fonksiyonupreop.FEV1 x kalan akciğerin % fonksiyonu

Örnek hesaplama: 1500 x %80=1240Örnek hesaplama: 1500 x %80=1240

Lobektomi sonrası FEV1=Lobektomi sonrası FEV1=

preop FEV1x(1-Hasta akciğer % fonksiyonux preop FEV1x(1-Hasta akciğer % fonksiyonux çıkarılan segment çıkarılan segment sayısı)sayısı)

toplam segment sayısıtoplam segment sayısı

Preoperatif Preoperatif PeroperatifPeroperatif PostoperatifPostoperatif

Preoperatif dönemPreoperatif dönem

Kardiopulmoner değerlendirmeKardiopulmoner değerlendirme Diğer organ patolojileriDiğer organ patolojileri Pulmoner emboli proflaksisiPulmoner emboli proflaksisi KOAH?KOAH? Sigara?Sigara? Balgam çıkarma?Balgam çıkarma? Etkin öksürme becerisi?Etkin öksürme becerisi?

Peroperatif dönemPeroperatif dönem

Ağrı azaltıcı cerrahi prosedürlerAğrı azaltıcı cerrahi prosedürler Parankim koruyucu ameliyatParankim koruyucu ameliyat Kısa operasyon süresiKısa operasyon süresi Ağrı kontrolüAğrı kontrolü Bronkoskopik aspirasyonBronkoskopik aspirasyon

Postoperatif dönemPostoperatif dönem

Erken extübasyonErken extübasyon Ağrı kontrolüAğrı kontrolü FizyoterapiFizyoterapi Erken mobilizasyonErken mobilizasyon

Ağrı azaltıcı cerrahi Ağrı azaltıcı cerrahi prosedürlerprosedürler VATSVATS MinitorakotomiMinitorakotomi Kas koruyucu torakotomiKas koruyucu torakotomi Cerrahi teknikCerrahi teknik

– Absorbabl sutür kullanımıAbsorbabl sutür kullanımı– Transkostal kot sutürüTranskostal kot sutürü– Drene bağlı ağrının engellenmesiDrene bağlı ağrının engellenmesi

Ağrı kontrolüAğrı kontrolü

•İntravenözİntravenöz•EpiduralEpidural•İnterkostalİnterkostal•İnterplevralİnterplevral•kriyoanaljezikriyoanaljezi

Parankim koruyucu Parankim koruyucu operasyonlaroperasyonlar

Wedge rezeksiyonWedge rezeksiyonSegmentektomiSegmentektomiSleeve segmentektomiSleeve segmentektomiSleeve lobektomiSleeve lobektomiBronşial sleeve rezeksiyonBronşial sleeve rezeksiyon

Sınırlı rezeksiyonSınırlı rezeksiyoncerrahi teknikcerrahi teknik

BronkoskopiBronkoskopi– Segmenter anatomiSegmenter anatomi– Tümör-segmenter bronş ilişkisiTümör-segmenter bronş ilişkisi– İkinci primer tümör?İkinci primer tümör?

MediastinoskopiMediastinoskopi Tek akciğer ventilasyonuTek akciğer ventilasyonu Posterolateral torakotomi ??Posterolateral torakotomi ?? VATS ?VATS ?

Wedge rezeksiyonWedge rezeksiyon

Anatomik değilAnatomik değil Segmentektomi uygulanamayan Segmentektomi uygulanamayan

olgularolgular Lokal nüks segmentektomiden fazlaLokal nüks segmentektomiden fazla

– Klemp kullanılarak wedge rezeksiyonKlemp kullanılarak wedge rezeksiyon– Stapler tekniğiStapler tekniği– Koter eksizyonuKoter eksizyonu– Torakoskopik wedge rezeksiyonTorakoskopik wedge rezeksiyon

SegmentektomiSegmentektomi

Tümör çapı 3cmTümör çapı 3cm Periferik yerleşimPeriferik yerleşim Preop. Tanı (-) wedge Preop. Tanı (-) wedge

segmentektomisegmentektomi N (+) küratif cerrahi ? (adjuvan tedavi)N (+) küratif cerrahi ? (adjuvan tedavi) Sleeve segmentektomiSleeve segmentektomi Genişletilmiş lob koruyucu Genişletilmiş lob koruyucu

operasyonlaroperasyonlar– Superior segment korunarak alt lobektomiSuperior segment korunarak alt lobektomi– Lingula korunarak üst lobektomiLingula korunarak üst lobektomi

Pulmoner segmentektomi Pulmoner segmentektomi sonuçlarısonuçları

yazaryazar nn pTNMpTNM Mortalite(%Mortalite(%))

Lokal Lokal nüks(%)nüks(%)

Survi(%)Survi(%)

Jensik 1979Jensik 1979 168168 T1N0M0 (124) T1N0M0 (124) T2N0M0 (41) T2N0M0 (41)

22 1010 53 (5 y)53 (5 y)

Warren Warren and Faber and Faber 19941994

6666 T1N0M0 (51) T1N0M0 (51) T2N0M0 (15) T2N0M0 (15)

22 2323 50 (5 y)50 (5 y)

Yoshikawa Yoshikawa 20022002

5555 T1N0M0 T1N0M0 00 2 2 82 (5 y)82 (5 y)

Jones 2003Jones 2003 4343 T1N0M0 (22) T1N0M0 (22) T2N0M0 (14)T2N0M0 (14)

33 00 72 (4 y)72 (4 y)

Jones DR Ann Thorac Surg Pulmonary Segmentectomy 2003;76:343–9 Jones DR Ann Thorac Surg Pulmonary Segmentectomy 2003;76:343–9

Sleeve LobektomiSleeve Lobektomi Pnömonektomiden kaçınmak Pnömonektomiden kaçınmak Tümörün distalindeki parankimi korumakTümörün distalindeki parankimi korumak Sleeve rezeksiyon uygulanabilirliği %5-8*Sleeve rezeksiyon uygulanabilirliği %5-8* BronkoskopiBronkoskopi Mediastinoskopi (N2 (+) 5 yıl %5) Mediastinoskopi (N2 (+) 5 yıl %5) İntraoperatif değerlendirmeİntraoperatif değerlendirme Anastomoz öncesi mediastinal diseksiyonAnastomoz öncesi mediastinal diseksiyon Frozen-section Frozen-section

*Tedder M AnnThorac Surg.1992;54:387-91*Tedder M AnnThorac Surg.1992;54:387-91

Sleeve lobektomi Sleeve lobektomi 116116PPnömonektomi nömonektomi 194194

Ludwig C Ann Thorac Surg 2005;79:968-73Ludwig C Ann Thorac Surg 2005;79:968-73

310 olguluk seri310 olguluk seri

Postop. komplikasyonlarPostop. komplikasyonlarPnömonektomi Pnömonektomi Sleeve lobektomiSleeve lobektomi

KardiyakKardiyak 77 44

ARDSARDS 66 --

PnömoniPnömoni 33 11

Plevral effüzyonPlevral effüzyon 22 44

Hava kaçağı>7 günHava kaçağı>7 gün -- 1212

Anastomotik kaçakAnastomotik kaçak -- 88

Bronş stenozuBronş stenozu -- 11

Sekr. retansiyonuSekr. retansiyonu 11 66

AmpiyemAmpiyem 22 22

Postoperatif Postoperatif kanamakanama

33 22

diğerdiğer 2323 44Ludwig CL Ann Thorac Surg 2005;79:968-73Ludwig CL Ann Thorac Surg 2005;79:968-73

mortalitemortalite

Pnömonektomi(19Pnömonektomi(194)4)

Sleeve Sleeve lobektomi(116)lobektomi(116)

KardiyakKardiyak 33 11

ARDSARDS 44 --

FistülFistül 11 22

Pulmoner emboliPulmoner emboli -- 11

Akciğer nekrozuAkciğer nekrozu -- 11

GİSGİS 11 --

ToplamToplam 9(%4.6)9(%4.6) 5(%4.3)5(%4.3)

Ludwig CL Ann Thorac Surg 2005;79:968-73Ludwig CL Ann Thorac Surg 2005;79:968-73

5 yıllık sağkalım(%)5 yıllık sağkalım(%)

Sleeve lobektomiSleeve lobektomi 3939

2727PnömonektomiPnömonektomi

Ludwig CL Ann Thorac Surg 2005;79:968-73Ludwig CL Ann Thorac Surg 2005;79:968-73

özetözet Kardiopulmoner değerlendirme Kardiopulmoner değerlendirme Bronkodilatör tedaviBronkodilatör tedavi Bronkoskopi Bronkoskopi Emboli proflaksisiEmboli proflaksisi Torakotomi seçimiTorakotomi seçimi Parankim koruyucu cerrahiParankim koruyucu cerrahi Operasyon süresiOperasyon süresi Postoperatif analjeziPostoperatif analjezi FizyoterapiFizyoterapi