LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUMSISTEM ILMU PENYAKIT DALAM SEORANG LAKI-LAKI DATANG DENGAN KELUHANNYERI PERUT KANAN ATASTrainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni

Anggota Kelompok I :Adetia Krisna H2A008002Amalia Isnaini H2A010003Dienia Nop RamlianaH2A010010Diskta Winza RonicaH2A010013Fiska RahmawatiH2A010017Indah Nurul MaghfirohH2A010025Maria Ulfah H2A010032Nuzulia Nimatina H2A010037Reza Adityas TrisnadiH2A010043Sandhy Hapsari Andamari H2A010046FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

IDENTITAS PASIENNama:Tn. AUmur:52 tahunAgama:IslamAlamat:Jl. Wonodri, SemarangPekerjaan:BuruhStatus :MenikahPendidikan : SMPNo RM:-12345Tgl Masuk RS : 16 April 2014

ANAMNESISAutoanamnesis, 16 April 2014 pkl 09.30 WIB di IGD Rumah Sakit.

Keluhan Utama : nyeri perut sebelah kanan bawah iga.

RPSPasien datang ke UDG RS Roemani dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah iga sejak 4 jam yang lalu secara tiba-tiba setelah makan lontong sayur. Kualitas nyeri rasanya seperti kram menjalar ke belikat kanan dan timbul terus menerus. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah (1 kali isi makanan tanpa darah). Pasien tidak merasa demam. Untuk BAB dan BAK normal seperti biasa.

RPDRiwayat keluhan yang sama: Pernah 1 tahun yang lalu tetapi sembuh sendiriRiwayat operasi abdomen: DisangkalRiwayat Tekanan darah tinggi: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat Diabetes Melitus: DisangkalRiwayat Alergi Obat: DisangkalRiwayat Alergi makanan: Disangkal

RPKRiwayat HT: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Alergi Obat: DisangkalRiwayat Alergi Makanan: Disangkal

Riwayat PribadiKonsumsi rokok : DisangkalKonsumsi Alkohol : DisangkalKebiasaan makan: makan di luar rumah, menyukai makanan pedas, asam, berlemak, gorengan.

Sosial EkonomiPasien tinggal di rumah hanya bersama istrinya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS

PEMERIKSAAN FISIK16 April 2014 pukul 09.45 WIB di IGD Rumah Sakit.Keadaan UmumTampak KesakitanKesadaranCompos mentisStatus GiziBB : 60 kgTB : 160 kgBMI : 23,45 (normal)

Tanda VitalTD: 110/80 mmHgNadi : 105 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 18 x/menit, tipe thorakoabdominalSuhu : 37,8 C (axiller)

Status Internus1. KepalaKesan mesocephal

2. MataKonjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)

3.TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),4. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),septum deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-)

5. MulutBibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

6. LeherSimetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-),tiroid (Normal), nyeri tekan(-)

Status Internus (thorax)

DextraSinistraDepanInspeksiBentuk dada HemitorakDinamisPalpasiStem fremitusNyeri tekanPelebaran ICSArcus CostaPerkusiAuskultasiSuara dasarSuara tambahanL > APSimetrisSimetrisDextra = sinistra (-) (-)NormalSonor diseluruh lapang paruVesikulerWheezing(-), ronki (-)L > APSimetrisSimetrisDextra = sinistra (-) (-)NormalSonor di seluruh lapang paruVesikulerWheezing(-), ronki (-)

Status Internus (thorax)

BelakangInspeksiBentuk dada HemitorakPalpasiStem fremitusNyeri tekanPelebaran ICSPerkusiSuara lapang paruPeranjakan paruAuskultasiSuara dasarSuara tambahanDextraDalam batas normalSimetrisDextra = sinistra(-)(-)Sonor di seluruh lapang paruSulit dinilaiVesikulerWheezing(-), ronki (-)SinistraDalam batas normalSimetrisDextra = sinistra (-) (-)Sonor di seluruh lapang paruSulit dinilaiVesikulerWheezing(-), ronki (-)

Status Internus (cor)Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas atas : ICS II parasternal sinistra pinggang jantung : ICS III parasternal sinistrabatas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextrakiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medialkonfigurasi jantung : dalam batas normal Auskultasi: reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Status Internus (Abdomen)InspeksiPermukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-), spider nervi (-), caput medusa (-), cullens sign(-)

AuskultasiBising usus (+) 10x / menit, Bruit hepar (-), bruit Aorta abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-),bruit A.Renalis dextra(-), bruit A Renalis sinistra (-)PerkusiTimpani seluruh regio abdomen, liver span (10 cm), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), ruang traube (timpani), garis scuffner = 0, nyeri ketok CVA (-)

PalpasiNyeri tekan ringan hipokondrium dekstra (+), nyeri tekan murphys sign(+), hepar (sulit dinilai karena nyeri tekan), lien tidak teraba, ginjal (sulit dinilai karena nyeri tekan), rovsing sign (-), illiopsoas sign (-), blumberg sign (-), Mc.burny(-), obturator sign (-)

PF (ekstremitas)

SuperiorInferiorAkral dingin-/--/-Oedem-/--/-Sianosis-/--/-Jaundice-/--/-

RESUME 4 jam yang lalu pasien mengeluh nyeri perut hipocondriaca dextra, refered pain ke scapula dextra (+). Nyeri seperti kram. Keluhan bertambah berat saat makan-makanan berlemak. Keluhan dirasakan terus-menerus hingga mengganggu aktivitas. Keluhan berkurang disangkal. nausea (+) vomitus tanpa darah (+). Riwayat keluhan dahulu sama (+) sembuh sendiri.Suhu 37,80C, Nadi 105 kali/menit, murphys sign (+)

DAFTAR ABNORMALITAS

ANAMNESISNyeri perut hipocondriaca dextra, refered pain ke scapula dextra (+). Nyeri seperti kram. Keluhan bertambah berat saat makan-makanan berlemak.Nausea (+)Vomitus tanpa darah (+)Riwayat dahulu keluhan sama (+) sembuh sendiri.PEMERIKSAAN FISIK5. Suhu 37,80C6. Nadi 105 kali/menit7. murphys sign (+)

DIAGNOSA BANDINGCholesistitisCholelithiasisPancreatitis Akut

MASALAH AKTIF1,2,3,4,5,6,7 Cholelitiasis dengan cholesistitisMASALAH PASIFSuka makan berlemak

INISIAL PLANIpDx : Suspek Cholesistitis dengan CholelitiasisS : -O : Darah rutin USG (hepato bilier)Kadar bilirubin direct/ indirectKolesterol, HDLIpTx:Konsul Spesialis Penyakit Dalam atau Spesialis BedahIpMx:Keadaan UmumTanda VitalKomplikasi ulcerasi peritonitis

IpEx:Menjelaskan penyakit kepada pasien suspek batu empeduPenyebabnya terbentuknya bisa kelebihan kolesterol atau gangguan cairan empeduOrang yang beresiko batu empedu seperti : 4 F (Female, Fatty, Fertile, Fourty), gangguan kerja hati, infeksi kantung empeduDisarankan rujuk Spesialis Penyakit Dalam atau Spesialis Bedah.Komplikasi ulcerasi peritonitis, perdarahan, infeksi, perlengketan dengan organ lainPerbaiki Life Style (pola makan diet rendah lemak, aktivitas fisik ditingkatkan, management stress)

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad Fungsionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIHSEMOGA BERMANFAAT