Sistema vascular periférico

1. Evaluación del sistema vascular arterial2. Evaluación del sistema vascular venoso

Sistema vascular periférico

Enfermedad vascular arterial periférica:

•Disminución del flujo circulatorio en mienbros inferiores•Causa más común ateroesclerosis

Factores de riesgo:1. Tabaquismo2. DBT 23. Dislipemia4. HTA5. Homocisteina elevada

Fisiopatogenia: ?

Explicar mecanismo en ejercicio

Manifestaciones clínicas

Claudicación intermitente: •dolor en pantorrillas que comienza con la caminata y mejora con?? Y suele ser bilateral•Síndrome de Leriche: obstrucción aortoilíaca con dolor glúteo, muslos con impotencia sexual

Isquemia aguda:•Dolor agudo e intenso, frialdad y palidez, impotensia funcional, ausencia de pulso. Síndrome dedo azul(dolor, cianosis, con pulso pedio. Isquemia difusa. Gangrena húmeda y seca.

Isquemia cronica:•Trastornos tróficos, parestesias, atrofia muscular, pulsos debiles

Evaluación del sistema vascular arterial

1. Interrogatorio2. Inspeccion3. Palpacion4. Auscultacion 5. Maniobras especificas

1. Interrogatorio:

•Dolor en pantorrilla y muslos•Detencion de la marcha•Frialdad de los miembros inferiores•Parestesias•impotencia

No suelen ser asi losPacientes a revisar

Inspección:1. Alteración de la píel: perdida de vello, atrofia, úlceras

tróficas (distales en los pies, dolorosas, necroticas),edema, necrosis (gangrena)

2. Alteración de la coloración: palides,cianosis3. Trofismo muscular: atrofia, hipertrofia

Palpación:•Temperatura (dorso de mano, comparar con el otro)•Dolor•Edema•Pulsos (femoral, popliteo,tibial posterior, pedio)

Femoral:debajo del ligamento inguinal, punto medio entre EIAS y sinfisis pubianaPopliteo: pierna flexionada, por dentro de linea media del hueco popliteo.Tibial posterior: retromaleolarPedio:por fuera del extensor largo del dedo gordo

Auscultacion:•soplos

Maniobras :

Maniobra postural de Buerger:•Se eleva la pierna extendida. Se obsreva la coloracion de los dedos. Positivo palides cutanea cadaverica

Tiempo de llenado capilar:•Luego de maniobra anterior se deja colgada la pierna y se toma el tiempo de coloracion normal. Esperado 10 a 15seg.

Estudios complementarios:•Hemograma•Funcion renal•Homocisteina•Ecodoppler•Angiografia invasiva

Enfermedad vascular venosa periférica:

Evaluación del sistema vascular venoso

1. Interrogatorio2. Inspeccion3. Palpacion4. Maniobras especificas

Manifestaciones clínicas

•Insuficiencia venosa: pesadez, dolor, calambres, parestesias, prurito (sobre todo de píe), trayecto varicosos, dermatitis ocre, eritema.•TVP•TEP•Tromboflebitis:Inflamación de trayecto venoso (cordon palpable, doloroso, eritematoso.

Interrogatorio:

Mismos síntomas que empeoran en posición de píe, factores de riesgo para TVP

Inspección:

•Desigualdad de miembro: Se debe realizar medición con cinta (significativo más de 2 cm)•Várices•Coloración de píel:dermatitis ocre, eritema, cianosis•Edema•úlceras

Palpación:

•Temperatura•Edema•Cordon palpable•Dolor en trayecto venoso

Maniobras específicas:

Maniobra de Homans:•Producir dorsiflexión del píe y con la otra mano se sostiene la pierna. Provoca dolor en trombosis de tibial posterior.Maniobra de Brodie-Trendelemburg:•Lazo en raíz de muslo en decubito dorsal con MI levantado. Se pone de píe se suelta el lazo. Si ocurre relleno venoso súbito es incopetencia de safena interna

Trendelemburg doble:•Igual pero sin sacar el lazo al pararse. Se esperan 30 sg. Si las venas se llenan en este lapso se trata de insuficiencia de comunicantes. Si al sacar lazo aumenta turgencia venosa es incotinencia de ambas.

Enfermedad tromboembólica:

Factores de riego:•Tríada de Virchof (hipercoagulacion, estasis venosa, lesión endovascular)

•La TVP y el TEP son un contínuo de la misma enfermedad: la ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICA VENOSA

•Formación de coágulos en el sistema venoso profundo de miembros, pelvis o cavidades

derechas con su posterior embolización al sistema arterial pulmonar

Factores de riesgo para desarrollar ETV (PIOPED)

• Inmovilización• Cirugía en los últimos 3 meses• ACV• Historia de ETV previa• Neoplasia

• Obesidad RR 2.9 (1.2-4.5)• Tabaquismo RR 3.3 (2.3-6.7)• HTA RR 1.9

Factores trombofílicosFactores trombofílicos(La identificación de los FT es posible hasta en el 80% de los casos

En la mayoría de los casos participa mas de uno)

• Hereditarios• Factor V Leiden (40% de los

casos)• Mutación en el gen de la

protrombina• Defíct de proteína S• Déficit de proteína. C• Defícit de antitrombina III• Mas rarosFactor VIII aumentado (6% de la poblac)Deficiencia de plasminógenoDeficiencia del cofactor de la heparina

• Adquiridos• Neoplasia

• Cirugía

• TRH

• SAF

• Enfermedades mieloproliferativas

• Hiperviscocidad

• Síndrome nefrótico

ClínicaClínica

Síntomas y signos

•Aumento del diámetro edema y dolor del miembro afectado

•Disnea (73%)

•Dolor pleurítico (66%)

•Tos (37%)

•Hemoptisis (13%)

•Taquipnea (70%)

•Rales crepitantes (51%)

•Taquicardia (30%)

•4º ruido (24%)

•Fiebre (hasta 38.9ºC) (14%)

Alteraciones del laboratorio

•Leucocitosis

•ERS acelerada

•LDH aumentada

•Alcalosis respiratoria: hipoxemia/hipocapnia

•18% tienen pO2 normal

•BNP elevado: valor Px (exp)

Estudios complementariosEstudios complementarios

ECG:

•Anormal en el 70% de los casos

•Alteraciones inespecíficas del ST y la onda T (49%)

•T negativas en derivaciones precordiales

•Taquicardia sinusal

•Puede desencadenar FA

•S1 Q3 T3

Rx de tórax:

•En PIOPED solo el 12% de las Rx fueron normales

•Atelectasias

•Derrame pleural

•Hemidiafragma elevado

•Infiltrado pulmonar

•Agrandamiento de las arterias pulmonares

SIEMPRE SIEMPRE COMPARAR COMPARAR

CON EKG CON EKG PREVIOS PREVIOS

(cuando se puede)(cuando se puede)

Antes de seguir pidiendo estudios!!!!!

Elementos diagnósticos para la ETV

• Centellograma pulmonar V/Q

• Eco doppler venoso de miembro inferiores

• Dimero D

• TC helicoidal

• RNM

• Angiografía pulmonar

Centellograma pulmonar V/Q

• Test mas usado• Una fase de perfusión normal, virtualmente

excluye el diagnóstico de TEP• Un test + mas lleva una alta probabilidad pre

test hasta el 95%• Sus resultados deben ser interpretados

conjuntamente con la evaluación clínica pretest• La tasa de falso positivos es de

aproximadamente 14%

Eco-doppler venoso de miembros inferiores

• 89%-100% de sensibilidad, 89%- 100% especificidad comparado con flebografía

• Menos sensible en la evaluación de pacientes hospitalizados asintomáticos (38%)

• Su utilidad se plantea ante el centellograma pulmonar no diagnóstico

Eco-doppler venoso de miembros inferiores

• Limitaciones:• Falsos positivos reportados en algunos estudios.• Mayor sensibilidad en venas iliofemoreales y

menor en las de la pantorillas• Obesos y en el edema. • Solo detecta fuentas embólica de los miembros

inferiores

Dímero D• Su sensibilidad esta relacionada con el método

utilizado• Solo es útil la determinación cuantitativa y el

SimpliRED (aglutinación de GR)• Otras condiciones fisilógicas y patológicas tambien

lo elevan (cirugía dentro de los 3 meses, neoplasias)• Utilidad: Para descartardescartar en casos clínicos con baja (y a veces

moderada) sospecha clínica: VPN: 85% que aumenta al 99% con una probabilidad pre test baja

TC helicoidal

• Mediante métodos de angiografía por TC

• Utilidad limitada para las aterias centrales

• Sensibilidad 53% 90% - Especificidad 90%

• Basada en estudios metodológicamentes criticados

• Un beneficio sería que provee información sobre patologías asociadas, cuando existe un diagnóstico alternativo mas fuerte que TEP

Angiografía pulmonar

• Gold Standard

• Morbilidad: 5 % (relacionado generalmente a los sitios de punción)

• Mortalidad del 0.5%

• Limitación en pacientes con insuficiencia renal

Tratamiento

• Heparina EV

• Heparina BPM

• Trombolíticos

• Métodos de interrupción

Tratamiento

• Heparina EV

Administrar 5000/10000 UI en bolo cuando la sospecha clínica es elevada

Infusión 18 UI/kg/hora

Llevar KPTT a 2-2.5 del basal

• HBPM: Enoxaparina (CLEXANE ®), Nadroparina (FRAXIPARINE ®)

1-1.5 mg/día en 2 dosis: Hombre 70 Kg: Fraxiparine 0.6 mg cada 12 horas

• Anticoagulación oral

Solo en pacientes estables: acenocumarol (Sintron®), Warfarina, etc.

!!!!!!!!!!NO OLVIDAR!!!!!!!!!

• TEP pensado, TEP descartado o confirmado• NUNCA quedarse sin hacer nada si pensaron

en TEP (mortalidad 30% sin tratamiento!!)• Ante la sospecha e imposibilidad de hacer

estudios inmediatamente: ANTICOAGULAR empíricamente con heparina

• Mejor anticoagular una neumonía que darle ATB a un TEP

Gracias totalesGracias totales