Situations particulières en Soins Palliatifs

mai 2010 Dr Richard SCHWALD

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Sommaire

• Hémorragies

• Hypercalcémie

• Carcinose péritonéale et occlusion définitive

• Syndrome cave supérieur

Hémorragie

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Hémorragies

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• Épistaxis

• Rupture de varices œsophagiennes

• Hématémèse

• Hémoptysie

• Érosion artérielle

Clinique

• Traitements étiologiques:

• Vit K®

• Traitements locaux:

• Coalgan®, Bloxang,® Surgicel®, Exacyl®

• Traitements par voie générale:

• Exacyl®, Spotof®

• Dicynone®

• Hémorragie cataclysmique:

• Compression

• Sédation

Traitement

Hypercalcémie

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Hypercalcémie: clinique

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• Signes cliniques souvent peu spécifiques

• C’est leur association qui doit faire évoquer le diagnostic

• Ainsi que le contexte de néoplasie, en particulier bronches, sein et myélome

Circonstances

• Baisse rapide de l’état général, perte de poids, asthénie, sueurs

• Polyurie, polydipsie, déshydratation

• Anorexie, nausées, vomissements

• Constipation, subocclusion fonctionnelle, douleurs abdominales

• Somnolence voire confusion

• Signes d’encéphalopathie: myoclonies, trémulations

Clinique

• Normes Calcémie :

• 2 à 2,5 mmol/l, ou 80 à 100 mg /l (facteur de conversion = 40)

• Calcémie corrigée = calcémie (mmol/l) - 0,022 x (42 - albumine en g/l)

• Hypercalcémie: Calcémie corrigée supérieure à 2,6 mmol/l

Biologie

Hypercalcémie: principes du traitement

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Critères de décisions

•Une hypercalcémie sévère nécessite une hospitalisation, mais une hypercalcémie modérée peut être traitée à domicile.

•Évaluer les possibilités de traitement à domicile :

•Gravité des symptômes, Stade évolutif de la maladie

•Place des traitements anticancéreux

•Pénibilité du transport, Souhait du patient

Traitement non spécifique

•Hydratation:

•Perfusion IV de NaCl 0,9%: 2 litres/24heures

•Lasilix 40 mg en IV, 2 fois par jour pendant 2 jours

•Calcitonine

•(Cibacalcine® , Calsyn® , Miacalcic® , Cadens® )

•Action rapide mais transitoire

•Facilité de mise en œuvre (en SC)

•Mais nécessité de répétition des injections et des dosages par 6 heures

•Effets secondaires: nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, bouffées de chaleur, réactions dites allergiques.

Biphosphonates

•Biphosphonates injectables

•Aredia ®, Clastoban ®, Lytos ®

•Administration possible en SC

•Action retardée mais plus durable

•Efficacité dans 90 % des cas

•Meilleure tolérance,

•Prix élevé

•Biphosphonates per os:

•En relais des formes injectables.

•Précautions particulières de prise par rapport aux repas

Hypercalcémie: traitement par calcitonines

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• Produits: Cadens®, Calsyn®, Calcitonine®, Miacalcic®,

• Présentations: Sol. Inj. 50 UI/1 ml et 100 UI/1 ml

• Voies: IM, SC ou perfusion IV

• Posologies: Dose de départ : 100 Ul toutes les 6 à 8 heures, en SC ou IM.

• Si réponse non satisfaisante après 1ou 2 jours, la dose peut être augmentée jusqu'à un maximum de 400 Ul toutes les 6 à 8 heures.

• Dans les cas sévères ou d'urgence: perfusion IV avec au maximum 10 Ul/kg de poids corporel dans 500 ml de solution de NaCl à 0,9 %, en 6 heures au moins.

Calcitonine de saumon

•Produits: Cibacalcine ®(Sol. Inj. 0,25 mg et 0,50 mg )

•Voies: IM, SC ou perfusion IV (6 heures)

•Posologies: peut être administrée au coucher afin de réduire l'incidence des nausées ou des vomissements.

•Traitement aigu: 0,5 mg toutes les 6 heures par injection IV lente, après réhydratation préalable.

•Calcémie mesurée par 6 heures. Le traitement peut être arrêté 12 h après normalisation de calcémie.

• L'effet est habituellement obtenu au cours des 24 premières heures du traitement.

•Chez les patients dont la réponse est incomplète, l'augmentation de la posologie ne permet pas de nouvelle réduction de la calcémie.

•Une nouvelle élévation de la calcémie est observée quelques jours après l'arrêt du traitement.

Calcitonine humaine

de synthèse

Hypercalcémie: traitement par biphosphonates

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• Tous les biphosphonates ont l’AMM dans l’hypercalcémie maligne , sauf le Didronel® 400 mg dont l’indication reste limitée à l’ostéoporose.

• Le traitement doit être associé à une réhydratation optimale.

• La durée du traitement est limitée au temps nécessaire à la normalisation de la calcémie.

• Les formes orales sont prises en relais des formes injectables. Elles nécessitent des précautions particulières de prise par rapport aux repas

Généralités

• Traitement initial :

• La dose totale d'Arédia® peut être administrée en une perfusion unique (perfusion IV dans 500 cc de NaCl à 0, 9 % en 4 heures) ou en plusieurs perfusions réparties sur 2 à 4 jours consécutifs.

• La dose totale est fonction de la calcémie initiale:

• Calcémie jusqu’à 3 mmol/l (120 mg/l): 15 à 30 mg Arédia

• Calcémie de 3 à 3,5 mmol/l (120 à 140 mg/l): 30 à 60 mg Arédia

• Calcémie de 3,5 à 4 mmol/l (140 à 160 mg/l): 60 à 90 mg Arédia

• Calcémie supérieure à 4 mmol/l (160 mg/l): 90 mg Arédia

• Répétition des cures:

• Si l'hypercalcémie récidive, ou si la calcémie ne diminue pas dans les 2 jours suivant le début du traitement, on peut répéter les perfusions d'Arédia aux mêmes posologies que le traitement initial.

• Dose maximale par cure : 90 mg. (à administrer en 4 h dans 500 ml).

Aredia®

Carcinose péritonéale

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Carcinose péritonéale: traitement

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Tenter de lever l'occlusion

•Les corticoïdes : efficacité possible sur subocclusion ou occlusion récente

•Dose initiale : méthylprednisolone (Solumédrol®) 1 à 2 mg/kg/j (IV ou SC)

•Si nécessaire, il est possible de majorer jusqu'à 4 mg/kg/j.

•Si le transit reprend, respecter la diarrhée et baisser la posologie jusqu'à la dose minimale utile

•En l'absence d'amélioration, la durée de la corticothérapie ne devra pas dépasser 1 semaine

Traitement symptomatique

•Soulager la douleur: la morphine est possible

•Réduire au minimum nombre et quantité des vomissements et des nausées

•C’est le patient qui guide ce qui est tolérable pour lui (aspirations)

Scoburen®

•Butylbromure de Scopolamine

•Présentation :

•Solution injectable à 20 mg/1ml

•Administration :

•Voies IM, IV ou SC

•Posologie moyenne:

•20 à 40 mg toutes les 4 à 8 heures

•ou 60 à 120 mg/j en perfusion IV ou SC (sans dépasser 300 mg/j).

Sandostatine®

•octréotide, somatostatine synthétique

•Première prescription hospitalière (possible en HAD).

•Posologie :

•Débuter à la dose de 300 µg/j par voie SC pendant 3 jours

•Si posologie inefficace, monter à 600 µg/j pendant 3 jours.

•Si échec, arrêter ce traitement.

•S'il est efficace, un relais par une forme LP (administration mensuelle en IM) est possible.

Syndrome cave supérieur

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Syndrome cave supérieur

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• L'obstruction de la veine cave supérieure entraîne un œdème de la tête, du cou et des bras, une cyanose et parfois une circulation collatérale

• L’obstruction de la veine cave inférieure provoque un œdème douloureux de la moitié inférieure du corps.

Clinique

• Une chimiothérapie et/ou radiothérapie, éventuellement la pose d'un stent intravasculaire, peuvent être envisagés.

• corticoïdes à fortes doses : dose d'attaque de 1 à 4 mg/kg/j de méthylprednisolone, puis relais par la plus petite dose efficace.

• Un traitement anticoagulant est à discuter

Traitement