SKD 2 - Orthopaedi - Laporan Kasus Dislokasi Bahu

  • View
    607

  • Download
    43

Embed Size (px)

Text of SKD 2 - Orthopaedi - Laporan Kasus Dislokasi Bahu

  • 1LAPORAN KASUS

    A. LAPORAN KASUS

    IDENTITAS PASIEN :

    Nama : Mujiono

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1966

    Umur : 47 tahun

    Alamat : Asrama RST, Magelang

    Agama : Islam

    Pekerjaan : TNI AD

    Masuk Tanggal : 4 Juli 2013 pukul 07.00 WIB di Ruang Edelweis

    SUBJEKTIF :

    KU :o Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu kanan dan sebagian

    lengan atasRiwayat Penyakit Sekarang (RPS) :o Nyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa setelah mengalami

    kecelakaan lalu lintas motor vs motor pada tanggal 4 Juli 2013 pukul 6.35WIB dengan posisi jatuh tengkurap dan lengan kanan menopang badan.

    o Nyeri dirasakan terus-meneruso Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan terbatas (+)

  • 2o Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkanKeluhan Tambahan (KT):o Saat dan setelah kejadian kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+), amnesia(-),

    helm (+)o Pusing (-)o Mual (-), muntah (-)o Luka pada bibir bagian atas (+)o Makan (+), minum (+)o BAK dbn, BAB dbnRiwayat Penyakit Dahulu (RPD) :o Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkalo Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkalRiwayat Penyakit Keluarga (RPK) :o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkalo Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkalRiwayat Pengobatan (RPO) :o Belum melakukan pengobatan sebelum masuk rumah sakit

    OBJEKTIF :

    1. Status GeneralisKeadaan umum : sakit sedangGCS : E4V5M6Vital sign :o Tekanan darah: 110/70 mmHgo Nadi : 68 x/menito Suhu : 36.3Co Pernafasan : 22 x/menit

  • 3Kepala dan Leher :o Konjungtiva anemis : (-/-)o Sklera ikterik : (-/-)o Pupil isokor : ( 2mm/ 2mm)o Sianosis : (-)o Dyspneu : (-)o Pembesaran KGB : (-)o Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (+)Thorax :o Paru :

    - I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri- A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

    o Jantung :- I : iktus kordis tidak terlihat- P : iktus kordis teraba dan kuat angkat- P : batas jantung dalam batas normal- A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

    Abdomen :o I : soeflo A : bising usus (+) normalo P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabao P : timpaniEkstremitas :o Motorik sde-5/5-5o Akral hangat ++/++o Edema +-/--

    2. Status Lokalis

  • 4Ekstremitas superior bagian proksimal :

    Looko Luka : (-)o Eritema : (+)o Edema : (+)o False movement : (+)o Deformitas / asimetri : (+)Feelo Tenderness : (+)o Edema : (+)o Krepitasi : (+)o False movement : (+)o Evaluasi status neurovascular :

    - Pulsasi : (+) dbn- Pain : (+)- Pallor : (-)- Paralyze : (-)- Parestesia : (-)- Functio laesa : (+)

    Moveo Gerakan aktif :

    - Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.

    - Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari

    tangan.

    o Gerakan pasif :

  • 5- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.

    - Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari

    tangan.

    3. Hasil Pemeriksaan Radiologi

    4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

  • 6WBC : 10.3 x 10 /mm3 %LYM : 13.4 %RBC : 4.73 x 106 /mm3 %MON : 3.1 %HGB : 13.5 g/dl %GRA : 83.5 %HCT : 39.4 % #LYM : 1.3 x 10 /mm3PLT : 170 x 10 /mm3 #MON : 0.3 x 10 /mm3PCT : 0.110 % #GRA : 8.7 x 10 /mm3MCV : 83 m3 GLUCOSE : 144 mg/dlMCH : 28.6 pg UREADIASYS : 14 mg/dlMCHC : 34.3 g/dl CREATININE : 1.2 mg/dlRDW : 14.3 % SGOT : 31 U/IMPV : 6.4 m3 SGPT : 29 U/IPDW : 14.5 % CT/BT : 4/1-30

    5. Hasil Pemeriksaan EKG

  • 7ASSESSMENT :

    Dislokasi anterior bahuFraktur leher humerus

    PLANNING :

    Planning diagnostik :- Darah lengkap- Rontgen shoulder joint dextra AP- Rontgen thorax- Elektrocardiografi- ElektromiografiPlanning monitoring :- Observasi keadaan umum- Observasi vital sign- Observasi gejala yang muncul- Observasi efek samping obatPlanning terapi (IGD) :Terapi kausatif- Perawatan luka- Injeksi cefotaxim IV 2x1

  • 8Terapi simtomatis- Injeksi ketorolac IV 1x1Terapi suportif- Infus ringer laktat 16 tpm- Pasang elastic verband dan arm slingPlanning edukasi :- Edukasi meliputi penjelasan penyakit yang dialami hingga prognosisnya,

    tindakan imobilisasi untuk waktu 6 minggu, makan makanan tinggi kaloridan tinggi protein untuk membantu proses penyembuhan dan rutin controlkesehatan.

  • 9B. HASIL FOLLOW UP

    TANGGAL S O A P4 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan

    sebagian lengan atas(+)

    - Pembengkakan (+)- Nyeri tekan (+)- Gerakan terbatas (+)- Luka pada bibirbagian atas (+)

    - Makan (+), minum (+)- BAK dbn, BAB dbn

    - GCS : E4V5M6- Tampak sakit sedang- Tanda vital :

    TD : 110/70 mmHgN : 72 x/mntRR : 24 x/mntS : 36.8C

    - Status generalis :Dbn

    - Status lokalis : ekstremitassuperior bagian proksimal

    LookoTerpasang elastic verband (+),false movement (+),deformitas / asimetri (+)

    FeeloTenderness (+), edema (+),

    - Dislokasi anteriorbahu

    - Fraktur leherhumerus

    - Planning diagnostik :Darah lengkapRontgen shoulder

    joint dextra APRontgen thoraxElektrocardiografiElektromiografi

    - Planning terapi :Infus ringer laktat

    16 tpmInjeksi cefotaxim

    IV 3x1gInjeksi ketorolac

    3x30mgRencana operasi

    reposisi dan orif

  • 10

    krepitasi (+), false movement(+)

    oEvaluasi status neurovascular :pulsasi (+), pain (+), pallor (-),paralyze (-), parestesia (-),functio laesa (+)

    MoveoGerakan aktif : limitation (+),pain (+)

    oGerakan pasif : limitation (+),pain (+)

  • 11

    FOTO PELAKSANAAN OPERASI REPOSISI DAN ORIF :

  • 12

    FOTO RONTGEN SHOULDER JOINT DEXTRA AP PRE-OPERASI DAN POST-OPERASI :

  • 13

    TANGGAL S O A P5 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan

    sebagian lengan atas(+)

    - Pembengkakan (+)- Nyeri tekan (+)- Gerakan terbatas (+)- Luka pada bibirbagian atas (+)

    - Mual (+), muntah (+)1x

    - Makan (+), minum (+)- BAK dbn, BAB dbn

    - Post operasi reposisi dan orif- GCS : E4V5M6- Tampak sakit sedang- Tanda vital :

    TD : 140/100 mmHgN : 74 x/mntRR : 28 x/mntS : 36.3C

    - Status generalis :Dbn

    - Status lokalis : ekstremitassuperior bagian proksimal

    LookoTerpasang verband (+) danarmsling (+), false movement(-), deformitas / asimetri (-)

    FeeloTenderness (+), edema (+),

    - Dislokasi anteriorbahu

    - Fraktur leherhumerus

    - Planning diagnostik :Darah lengkapRontgen shoulder

    joint dextra APRontgen thoraxElektrocardiografiElektromiografi

    - Planning terapi :Infus ringer laktat

    dan D5 2 :1 20-30tpm

    Injeksi cefotaximIV 3x1g

    Injeksi ketorolac3x30mg

    Injeksi kalnex3x500mg

  • 14

    krepitasi (-), false movement (-)

    oEvaluasi status neurovascular :pulsasi (+), pain (+), pallor (-),paralyze (-), parestesia (-),functio laesa (+)

    MoveoGerakan aktif : limitation (+),pain (+)

    oGerakan pasif : limitation (+),pain (+)

  • 15

    TANGGAL S O A P6 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan

    sebagian lengan atas(+)

    - Pembengkakan ()- Nyeri tekan (+)- Gerakan terbatas (+)- Luka pada bibirbagian atas (+)

    - Mual (+), muntah (-)- Demam (+) padamalam hari

    - Pusing (+)- Nyeri pada daerahinfus (+)

    - Makan (+), minum (+)- BAK dbn, BAB dbn

    - Post operasi reposisi dan orif- GCS : E4V5M6- Tampak sakit sedang- Tanda vital :

    TD : 120/80 mmHgN : 74 x/mntRR : 24 x/mntS : 39C

    - Status generalis :Dbn

    - Status lokalis : ekstremitassuperior bagian proksimal

    LookoTerpasang verband (+) danarmsling (+), false movement(-), deformitas / asimetri (-)

    FeeloTenderness (+), edema (),

    - Dislokasi anteriorbahu

    - Fraktur leherhumerus

    - Suspek flebitis

    - Planning diagnostik :Darah lengkapRontgen shoulder

    joint dextra APRontgen thoraxElektrocardiografiElektromiografi

    - Planning terapi :Infus ringer laktat

    dan D5 2 :1 20-30tpm

    Injeksi cefotaximIV 3x1g

    Injeksi ketorolac3x30mg

    Injeksi kalnex3x500mg

    Ekstra

  • 16

    krepitasi (-), false movement (-)

    oEvaluasi status neurovascular :pulsasi (+), pain (+), pallor (-),paralyze (-), parestesia (-),functio laesa (+)

    MoveoGerakan aktif : limitation (+),pain (+)

    oGerakan pasif : limitation (+),pain (+)

    paracetamol tablet p.o1x500mg

  • 17

    TANGGAL S O A P7 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan

    sebagian lengan atas()

    - Pembengkakan ()- Nyeri tekan (+)- Gerakan terbatas (+)- Luka pada bibirbagian atas (+)

    - Mual (-), muntah (-)- Demam (-)- Pusing (-)- Nyeri pada daerahinfus (-)

    - Makan (+), minum (+)- BAK dbn, BAB dbn

    - Post operasi reposisi dan orif- GCS : E4V5M6- Tampak sakit sedang- Tanda vital :

    TD : 120/80 mmHgN : 72 x/mntRR : 24 x/mntS : 36.9C

    - Status generalis :Dbn

    - Status lokalis : ekstremitassuperior bagian proksimal

    LookoTerpasang verband (+) danarmsling (+), false movement(-), deformitas / asimetri (-)

    FeeloTenderness (+), edema (),

    - Dislokasi anteriorbahu

    - Fraktur leherhumerus

    - Suspek flebitis

    - Planning diagnostik :Darah lengkapRontgen shoulder

    joint dextra APRontgen thoraxElektrocardiografiElektromiografi

    - Planning terapi :Aff infusCiprofloxacin

    tablet p.o 2x500mgParacetamol

    tablet p