Skenario 2 Blok Respirasi

Dimas adriyono wibowo1102012067

Sasbel

LI.1. Anatomi Sistem Pernafasan Bawah

LO.1.1. Makroskopis

Trachea

Terdiri dari tulang rawan dan otot yang berbentuk pipa yang terletak ditengah leher sampai incisura jugularis dibelakang manubrium sternum masuk mediastinum seperior. Mulai dari bagian bawah cartilago cricoid setinggi servical V1 sampai bercabang menjadi bronkus dextra dan sinistra setinggi vetebra torakal ke IV-V, percabangan tersebut dikenal dengan Bifurcatio Trachea. Trachea berhubungan dengan laring melalui ligamentum cricotrachealis. Diantara tulang rawan terdapat jaringan ikat, ligamentum intertracheali (lig.annulare).

Bronchus

Dinding bronkus terdiri dari cincin tulang rawan tapi di bagian posterior berbentuk membran. Bronkus dextra sering terkena infeksi karena lumen bronkus dextra lebih luas dari bronkus sinistra, lebih pendek dan lebih curam ( sudut 25º dari garis tengah) dari pada bronkus sinistra (45º).

Bronkus dalam paru memberikan cabang ke setiap lobus paru ( broskus secunderius) yaitu pada paru kanan terdapat tiga cabang bronkus dan kiri punya dua cabang bronkus. Menurut jacson huber setiap bronkus lobaris terbentuk bronkus segmentalis bronkus tersier atau segmen broncho pulmonalis atau lobularis).

Bronkus dextra terdiri dari 10 cabang segmen bronchiolus yaitu lobus superior : segmen apikal, posterior, anterior; lobus media : segmen lateral dan medial; lobus inferior : segmen superior, medial, lateral, anterior dan posterior. Bronkus sinistra ada 9 cabang yaitu lobus superior : apica posterior, anterior dan segmen lingula (superior dan inferior); lobus inferior : segmen superior, mediobasal, laterobasal, anterobasal dan posterobasal.

Pulmo

terletak dalam cavum toraks yang mengisi ruang bagian lateral dari mediastinum. Terbungkus oleh jaringan ikat kuat yaitu pleura, lapisan luar yang melapisi dinding dada yang terletak dibawah fasia endothoracica dinamakan pleura parietalis dan yang melekat ke jaringan paru disebut pleura viseralis. Diantara keduanya terdapat cavum pleura yang mengandung sedikit cairan pleura yang dihasilkan oleh lapisan pleura parietalis yang berfungsi sebagai pelumas untuk mengurangi friksi antara kedua pleura.

Pleura parietalis berdasarkan letaknya terbagi atas pleura costalis, pleura diaphragmatica, pleura medatinalis dan pleura cervicalis (cupula pleura). Recessus pleura adalah kantong pleura yang terdapat pada lipatan pleura parietalis, disebabkan paru tidak sepenuhnya mengisi cavum pleura. Fungsinya pada waktu inspirasi paru akan mengembang akan mengisi recessus tersebut. Pleura parietalis sensitif terhadap rasa nyeri


dan raba melalui n.intercostalis dan n.phenicus, sedangkan pleura viseralis sensitif terhadap regangan melalui serabut aferent otonom plexus pulmonalis (n.vagus).

Hillus pulmonalis adalah suatu daerah lipatan pleura pada facies mediastinalis, dimana terjadinya peralihan dari pleura parietalis menjadi pleura viseralis daerah lipatan tersebut membatasi keluar masuknya vasa, nervus dan bronchus. Lipatan tersebut sebagai penggantung paru dikenal dengan lig.pulmonale yang berfungsi untuk mengatur pergerakan alat dalam hillus selama proses respirasi. Antara lobus superior dan medial terdapat fissura horizontal dan lobus medial dan inferior terdapat fissura obliq.

Yang mendarahi organ paru adalah arteria bronchialis cab. dari aorta thoracalis dan arteria pulmonalis tidak mendarahi paru hanya berfungsi untuk respirasi. Vena bronchialis mengalirkan darah ke vena azygos dan hemiazygos. Apex paru menjorok keluar apertura thoracis superior mencapai ujung costa 1 dibawah cupula pleura sedangkan basis pulmo terletak diatas diaphragma dan permukaan dalam mediastinal. Pada jaringan paru bagian posterior di dapatkan jejas atau alur yang lewat yang menekan jaringan paru antara lain, impresio cardica, sulcus vena cava, sulcus aorta thoracalis dan sulcus oesophagia.

Persarafan paru terdiri dari serabut aferrent dan eferrent viceralis berasal dari truncus symphaticus (th 3,4,5) dan serabut parasimpatis yang berasal dari nervus vagus. Serabut simpatis : truncus simpatis kanan dan kiri memberikan cabang cabangnya pada puru membentuk plexsus pulmonalis yang terletak didepan dan dibelakang bronkus primarius fungsinya untuk relaksasi tunika muskularis dan menghambat sekresi bronkus. Serabut parasimpatis: nervus vagus kanan dan kiri memberikan cabangnya pada plexsus pulmonalis ke depan dan kebelakang . fungsinya untuk kontraksi tunika muskularis dan merangsang sekresi bronkus.

LO.1.2. Mikroskopis

Trachea

Dilapisi oleh mukosa respirasi epitel bertingkat silindris. Terdiri dari 16-20 cincin tulang rawan hialin berbentuk C yang terdapat dalam lamina propia dan menjaga agar lumen tetap terbuka. Terdapat ligamen fibroelastis dan berkas berkas otot polos (m.trachealis) terikat pada periosteum dan menjembatani kedua ujung bebas tulang rawan. Ligamen mencegah overdistensi dari lumen dan musculus memungkinkan lumen menutup.

Bronkus

Terdiri dari bronkus ekstrapulmonal (struktur mirip trachea, diameter lebih kecil) dan bronkus intrapulmonal (masih ada tulang rawan, lumen diliputi epitel bertingkat silindris torak bersilia dengan sel goblet). Terdapat kelenjar campur di lamina propria dan otot polos mengelilingi bronkus (bentuknya spiral).


Bronkiolus , tidak terdapat tulang rawan, terdiri dari epitel selapis torak bersilia dengan beberapa sel goblet. Tidak terdapat kelenjar. Masih dilapisi oleh otot polos.

Bronkiolus terminalis, terdiri dari epitel torak bersilia atau kubis bersilia atau tanpa silia tanpa sel goblet. Terdapat sel clara yang mensekresi surfaktan.

Bronkiolus respiratorius, peralihan antara bagian konduksi dan bagian respirasi, terdiri dari epitel selapis kubis bersilia dan terdapat sel clara. Adanya serat kolagen, elastin dan otot polos yang terputus putus. Disini merupakan pertukaran gas pertama.

Duktus alveolaris, berdinding tipis dan putus putus, biasanya dikelilingi sakus alveolaris (kantung yang dibentuk oleh 2 alveoli atau lebih).

Alveolus

Kantung kecil yang dibentuk oleh selapis sel (seperti sarang tawon), melekat satu sama lain dan dipisahkan oleh septum intraalveolaris. Antara dinding terdapat lubang kecil disebut stigma alveoli (porus alveolaris) yang memudahkan sirkulasi udara tapi memudahkan bakteri untuk menyebar. Setiap septum berisi satu atau lebih stigma alveolaris. Septum intraalveolaris terdiri atas 2 lapis epitel gepeng di dalamnya terdapat kapiler, serat elastin, kolagen, fibroblast dan serat retikulin. Sel epitel terdiri dari sel pneumosit 1/ alveoli cell (inti gepeng, sitoplasma tipis dan mengelilingi dinding alveolus) dan sel pneumosit tipe 2/ sel sekretoris (bentuk kubis dengan inti bulat, berkelompok 2-3 sel, sitoplasma mengandung multilamellar bodies (zat ini dilepaskan sebagai surfaktan)). Selain itu ada sel alveolar fagosit /sel debu/ dust cell.

Sel interstitial atau blood barier air, memisahkan udara dalam alveolus dengan darah dan kapiler. Struktur terdiri dari : sitoplasma sel epitel alveoli, lamina basalis sel epitel alveoli, lamina basalis sel endotel, sitoplasma sel endotel kapiler tipe kontinu (pada beberapa tempat lamina basalis sel epitel dan lamina basalis sel endotel saling melekat satu sama lain sehingga mengurangi blood air barier).

LI.2. Fisiologi Mekanisme Pernafasan Bawah

Pernapasan ada 2, pernapasan internal dan pernapasan eksternal. Sistem pernapasan melaksanakan pertukaran udara antara atmosfer dan paru melalui proses ventilasi. Pertukaran O2 dan CO2 antara udara dalam paru dan kapiler paru berlangsung melalui dinding kantung udara.

Mekanisme pernapasan

Ventilasi adalah proses pergerakan udara masuk keluar paru secara berkala, dilaksanakan dengan mengubah secara berselang seling arah gradien tekanan untuk aliran udara antara atmosfer dan alveolus melalui ekspansi dan penciutan berkala paru. Kontraksi dan relaksasi otot otot inspirasi yang berganti secara tidak langsung menuibulkan inflasi dan deflasi periodik paru dan paru secara pasif akan mengikutinya. Kontarsi otot inspirasi adalah proses aktif (memerlukan energi), ekspirasi adalah proses pasif kecuali ekspirasi yang lebih kuat.


Semakin besar gradien antara alveolus dan atmosfer, semakin besar laju aliran udara, karena udara terus mengalir sampai tekanan intra alveolus seimbang dengan tekanan atmosfer. Laju udara juga berbanding terbalik dengan resistensi saluran pernapasan,

Paru mempunyai sifat elastik paru, compliance paru mengacu pada seberapa jauh teregang sedangkan recoil elastik mengacu pada fenomena paru kembali ke posisis istirahatnya selama ekspirasi. Tegangan permukaan alveolus disebabkan oleh adanya gaya tarik menarik antara molekul molekul air dalam film cair yang melapisi setiap alveolus, cenderung menahan complaince dan paru cenderung kolaps. Agar tidak kolaps sel sel alveolus tipe II mengeluarkan surfaktan untuk meningkatkan compliance.

Ventilasi alveolus, volume udara yang dapat dipertukarkan antara atmosfer dan alveolus dalam satu menit adalah ukuran udarta yang benar benar tersedia untuk pertukaran gas dengan darah. Ventilasi alveolus sama dengan (tidal volume dikurangi volume ruang mati) x kecepatan bernapas.

Pertukaran gas

Oksigen dan CO2 bergerak melintasi membran tubuh melalui membran difusi pasif mengikuti grradien tekanan parsial. Difusi netto O2 berjalan dari alveolus dan darah kemudian darah dan jaringan akibat pemakaian terus menerus O2 oleh sel dan pemasukan terus menerus O2 segar melalui ventilasi, sedangkan CO2 kebalikannya.

Kontrol pernapasan

Ventilasi melibatkan 2 aspek berbeda yang keduanya dipengaruhi kontrol saraf

1. Siklus ritmis antara inspirasi dan ekspirasi. Irama bernapas ditentukan aleh aktivitas pemacu yaitu, neuron neuron inspirasi di medula batang otak. Irama dasar di perhalus oleh keseimbangan aktivitas di pusat apnustik dan pneumotaksik yang terletak lebih tinggi di batang otak pons. Pusat apnustik memperpanjang inspirasi, pusat pneumotaksik yang lebih kuat membatasi inspirasi.

2. Pengaturan besarnya ventilasi yang bergantung pada kontrol frekuensi bernapas dan kedalaman tidal volume. Tiga faktor kimia yang berperan; Pco2, Po2, dan konsentrasi ion H dalam arteri.

LI.3. Mycobacterium Tuberculosa

MorfologiMycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak bengkok dengan ukuran 0,2- 0,4 x 1-4 um. Pewarnaan Ziehl-Neelsen dipergunakan untuk identifikasi bakteri tahan asam. Daur hidup Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan kadang kadang setelah 6-8 minggu. Suhu optimum 37°C, tidak tumbuh pada suhu 25°C atau lebih dari 40°C. Medium padat yang biasa dipergunakan adalah Lowenstein-Jensen. PH optimum 6,4-7,0. Mycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada 6°C selama 15-20 menit. Biakan dapat mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. Dalam dahak


dapat bertahan 20-30 jam. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil ini dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20°C selama 2 tahun. Myko bakteri tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan

NaOH 4%.

LI.4. TB Paru

LO.4.1. Definisi

Tuberkulosis adalah suatu penyakit granulomatosa kronis menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini biasanya mengenai paru, tetapi mungkin menyerang semua organ atau jaringan ditubuh. Biasanya bagian tengah granuloma tuberkular mengalami nekrosis perkijuan.

LO.4.2. Epidemiologi

Mikobakteri adalah organisme berbentuk batang langsing tahan asam (yaitu mengandung banyak lemak kompleks dan mudah mengikat pewarnaan Ziehl-Neelsen(karbol fuksin)dan kemudian sulit untuk didekolorisasi). M. Tuberculosis hominis mrupakan penyebab sebagian besar kasus tuberkulosis, reservoar infeksi biasanya ditemukan pada manusia dengan penyakit paru aktif. Penularan biasanya langsung melalui inhalasi organisme di udara atau pajanan ke sekresi pasien yang tercemar. Tuberkulosis orofaring dan usus yang berjangkit melalui usus yang tercemar oleh M.bovis kini jarang ditemukan tapi masih ada di negara yang memiliki sapi perah yg mengidap tuberkulosis dan susu tidak sipasteurisasi. Baik spesies M.hominis dan M.bovis adalah aerob obligat yang pertumbuhanya lambat terhambat oleh pH kurang dari 6,5 dan oleh asam lemak rantai panjang. M.avium-intracellulare kuarang vieulen dibanding M.tuberculosis namun pada pasie dengan AIDS, strain ini sering ditemukan mengenai 10% hingga 30% pasien.

LO.4.3. Etiologi

Tuberkulosis tumbuh subur apabila terdapat kemiskinan, kepadatan penduduk dan penyakit kronis yang menyebabkan debilitas. Demikian juga, orang berusia lanjut, dengan daya tahan melemah rentan terjangkit. Keadaan sakit tertentu juga meningkatkan resiko : diabetes melitus, penyakit Hodgkin, penyaki paru kronis (terutama silikosis), gagal ginjal kronis, malnutrisi, alkoholisme dan imunosupresi. Sebagian besar infeksi berjangkit karena penularan langsung orang ke orang melalui droplet organisme di udara dari kasus aktif ke penjamu yang rentan. Pada sebagian besar orang, terbentuk fokus infeksi paru asimtomatik yang swasirna, meskipun (tetapi jarang) tuberkulosis primer menyebabkan demam dan efusi pleura. Secara umum satu satunya bukti infeksi jika terjadi adalah nodus fibrokalsifik. Organisme mungkin dorman difokus tersebut selama berpuluh tahun dan mungkin seumur hidup. Orang tersebut tidak bisa menularkan


organisme ke orang lain, kecuali jika pertahanan tubuh menurun infeksi dapat mengalami reaktivasi dan menyebabkan penyakit menular.

LO.4.4. Klasifikasi

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberculosis memerlukan suatu “definisi kasus” yang meliputi empat hal , yaitu:

a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

1) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.2) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:

1) Tuberkulosis paru BTA positif.a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.b) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

2) Tuberkulosis paru BTA negatifKasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negativeb) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.

1) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.

2) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:


a) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.b) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.

Catatan:• Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TBparu.• Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.

d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadibeberapa tipe pasien, yaitu:1) Kasus baruAdalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

2) Kasus kambuh (Relaps)Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).3) Kasus setelah putus berobat (Default )Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.4) Kasus setelah gagal (Failure)Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.5) Kasus Pindahan (Transfer In)Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.6) Kasus lain:Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

LO.4.5. Patofisiologi

Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya


sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.

Dari focus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer,kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi baik, begitu system imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.

Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru


dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.

Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.

Di salam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Focus potensial di apeks paru disebut focus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bilas daya tahan penjamu menurun, focus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis , TB tulang , dan lain-lain.

Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita.

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologi merupakan granuloma.


Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.

Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama), biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.

Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB.TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.

LO.4.6. Manifestasi Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

LO.4.7. Diagnosis dan DD

Diagnosis TB paru• Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.


• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.• Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.• Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.

Diagnosis TB ekstra paru.• Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.• Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

Pemeriksaan dahak mikroskopisPemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi Sewaktu (SPS),• S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.• P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.• S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

Pemeriksaan BiakanPeran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan. Selama fasilitas memungkinkan, biakan dan identifikasi kuman serta bila dibutuhkan tes resistensi dapat dimanfaatkan dalam beberapa situasi:1. Pasien TB yang masuk dalam tipe pasien kronis2. Pasien TB ekstraparu dan pasien TB anak.3. Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan kekebalan ganda.

Pemeriksaan Tes ResistensiTes resistensi tersebut hanya bisa dilakukan di laboratorium yang mampu melaksanakan biakan, identifikasi kuman serta tes resistensi sesuai standar internasional, dan telah mendapatkan pemantapan mutu (Quality Assurance) oleh laboratorium supranasional TB. Hal ini bertujuan agar hasil pemeriksaan tersebut memberikan simpulan yang benar sehinggga kemungkinan kesalahan dalam pengobatan MDR dapat di cegah


Indikasi pemeriksaan foto toraksPada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:• Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis ‘TB paru BTA positif. (lihat bagan alur)• Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.(lihat bagan alur)• Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

LO.4.8. Penatalaksanaan

LO.4.9. Pencegahan

Tindakan pencegahan dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat dan petugas kesehatan. A. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan. 1. Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat. 2. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus diberikan vaksinasi BCG. 3. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya. 4. Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus TBC. Pengobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan-alasan sosial ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan. 5. Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup. 6. Imunisasi orang-orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang-orang sangat dekat (keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular. 7. Penyelidikan orang-orang kontak. Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang bereaksi positif, apabila cara-cara ini negatif, perlu diulang


pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif. 8. Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat. Obat-obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, waktu yang lama ( 6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya kebal terhadap obat-obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter.

B. Tindakan Pencegahan. 1. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan. 2. Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect gambar, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak, suspect, perawatan. 3. Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan. 4. BCG, vaksinasi, diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi ibunya dan keluarhanya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut berupa tempat pencegahan. 5. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan pasteurisasi air susu sapi. 6. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang tercemar debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya. 7. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru. 8. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti para emigrant, orang-orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit, petugas/guru disekolah, petugas foto rontgen. 9. Pemeriksaan foto rontgen pada orang-orang yang positif dari hasil pemeriksaan tuberculin test.

PENGENDALIAN, PENGOBATAN DAN PENYULUHAN YANG DILAK-SANAKAN PADA PENDERITA TBC.

A. Pengendalian Penderita Tuberkulosis. 1. Petugas dari puskesmas harus mengetahui alamat rumah dan tempat kerja penderita. 2. Petugas turut mengawasi pelaksanaan pengobatan agar penderita tetap teratur menjalankan pengobatan dengan jalan mengingatkan penderita yang lali. Disamping itu agar menunjak seorang pengawas pengobatan dikalangan keluarga. 3. Petugas harus mengadakan kunjungan berkala kerumah-rumah penderita dan menunjukkan perhatian atas kemajuan pengobatan serta mengamati kemungkinan terjadinya gejala sampingan akibat pemberian obat.

B. Pengobatan Penderita Tuberkulosis. 1. Penderita yang dalam dahaknya mengandung kuman dianjurkan untuk menjalani pengobatan di puskesmas. 2. Petugas dapat memberikan pengobatan jangka pendek di rumah bagi penderita secara darurat atau karean jarak tempat tinggal penderita dengan puskesmas cukup jauh untuk bisa berobat secara teratur.


3. Melaporkan adanya gejala sampingan yang terjadi, bila perlu penderita dibawa ke puskesmas.

C. Penyuluhan Penderita Tuberkulosis 1. Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara berkala memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass media yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru. 2. Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan rumah dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi penyebaran penyakit. 3. Memberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain. 4. Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi tercapainya masyarakat yang sehat. 5. Menganjurkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang mempunyai gejala-gejala penyakit TB paru. 6. Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan bagi penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain. 7. Petugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya sesuai

LO.4.10. Komplikasi

Penyakit tuberkulosis bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplkasi dini dan komplikasi lanjut.

Komplikasi dini : pleuritis efusi pleura, empiema, laringitis, usus, Poncet’s arthrophaty.

Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas ->SOPT (sindrom obstruksipasca tuberkulosis), kerusakan parenkim berat-> fibrosis paru, kor pulmonal amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa, sering terjadi pada TB militer dan kavitas TB.

LO.4.11. Prognosis

Umumnya baik jika infeksi terbatas diparu, kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia lanjut dengan debilitas atau mengalami gangguan kekebalan yang beresiko tinggi menderita tuberkulosis miller. Dapat terjadi amiloidosis pada kasus menetap.

LI.5. Etika Batuk dalam Islam

Cara batuk yang benar

Hal-hal perlu anda perlukan:


- Lengan baju

- Tissue

- Sabun dan air

- Gel pembersih tangan

Langkah 1

Sedikit berpaling dari orang yang ada disekitar anda dan tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue atau saputangan atau lengan dalam baju anda setiap kali anda merasakan dorongan untuk batuk atau bersin.

Langkah 2

Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah.

Langkah 3

Tinggalkan ruangan/tempat anda berada dengan sopan dan mengambil kesempatan untuk pergi cuci tangan di kamar kecil terdekat atau menggunakan gel pembersih tangan.

Langkah 4

Gunakan masker

Tips & Peringatan

- Ajarkan anak-anak cara yang tepat untuk batuk dan bersin untuk membantu mengurangi penyebaran penyakit di udara.

- Bersin pada lengan baju bagian dalam adalah cara penting untuk membantu mengurangi penyebaran penyakit udara di seluruh dunia.

- Jika menggunakan tissue, itu hanya boleh digunakan sekali dan diikuti segera dengan mencuci tangan dan membuang tissue pada tempat sampah.

Documents

Skenario 2 Blok Respirasi