CASE REPORT

Pembimbing : dr. H. Rusdi Effendi, Sp.KJ

Arian Rizki Amalia 2010730014 Dessi Choirunnisa 2009730010

STATUS PSIKIATRI

• Nama : Ny. I R

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Usia : 25 tahun

• Agama : Islam

• Alamat : Bekasi

• Suku Bangsa : Jawa

• Pendidikan terakhir: SMA

• Status pernikahan : Menikah

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Tanggal masuk : 28 Agustus 2015

• Riwayat Perawatan

Rawat Inap :

RS Jiwa Banyumas 2 bulan yang lalu

RS Jiwa Islam Klender (sekarang)

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

• Berdasarkan :Autoanamnesis ( Diambil tanggal 14 September 2015)Alloanamnesis (Diambil tanggal 14 September 2015) didapat dari Tn. A, suami pasien

A. Keluhan Utama :Pasien mengaku diantar oleh suaminya ke RSJI Klender karena pasien sering teriak-teriak dirumah, namun pasien tidak merasakan hal tersebut sejak 2 hari SMRS.

Keluhan TambahanGelisah, sulit tidur

• Berdasarkan :Autoanamnesis ( Diambil tanggal 14 September 2015)Alloanamnesis (Diambil tanggal 14 September 2015) didapat dari Tn. A, suami pasien

A. Keluhan Utama :Pasien mengaku diantar oleh suaminya ke RSJI Klender karena pasien sering teriak-teriak dirumah, namun pasien tidak merasakan hal tersebut sejak 2 hari SMRS.

Keluhan TambahanGelisah, sulit tidur

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien merasa tidak sakit jiwa namun pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender diantar oleh suami dan ayahnya pada tanggal 28 Agustus 2015 karena sejak 2 hari SMRS pasien gelisah dan sering teriak-teriak saat dirumah. Pasien marah-marah kepada suaminya dikarenakan pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya. Pasien sering merasa bahwa dirumah pasien sering mendengar suara ibu kandung pasien, dan menganggap ibu pasien tersebut ada dirumah pasien, dan pasien sering menanyakan kepada suami dimana keberadaan ibu pasien saat dirumah, namun suami pasien selalu bilang bahwa dirumah tidak ada ibu kandung pasien, sehingga pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya.

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien merasa tidak sakit jiwa namun pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender diantar oleh suami dan ayahnya pada tanggal 28 Agustus 2015 karena sejak 2 hari SMRS pasien gelisah dan sering teriak-teriak saat dirumah. Pasien marah-marah kepada suaminya dikarenakan pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya. Pasien sering merasa bahwa dirumah pasien sering mendengar suara ibu kandung pasien, dan menganggap ibu pasien tersebut ada dirumah pasien, dan pasien sering menanyakan kepada suami dimana keberadaan ibu pasien saat dirumah, namun suami pasien selalu bilang bahwa dirumah tidak ada ibu kandung pasien, sehingga pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya.

Pasien mengatakan, bahwa didunia ini ada 3 orang yang memiliki kesalahan kepada dirinya. Yaitu, ayah dan ibu pasien karena sering menyiksa pasien saat dia tinggal bersama orangtuanya saat masih sekolah, serta suaminya yang selalu berbohong kepada dirinya tentang keberadaan ibu pasien dirumah yang pasien sendiri dengar suara ibunya. Pasien mengatakan, karena mereka memiliki banyak kesalahan terhadap dirinya sehingga mereka menangis untuk meminta maaf kepada pasien. Lalu airmata dari ke 3 orang tersebut di taruh dalam satu wadah, lalu pasien menggunakan airmata tersebut untuk mandi. Pasien mengatakan setelah mandi dengan airmata tersebut, kedua mata pasien dapat melihat langit beserta isinya.

Pasien mengatakan, bahwa didunia ini ada 3 orang yang memiliki kesalahan kepada dirinya. Yaitu, ayah dan ibu pasien karena sering menyiksa pasien saat dia tinggal bersama orangtuanya saat masih sekolah, serta suaminya yang selalu berbohong kepada dirinya tentang keberadaan ibu pasien dirumah yang pasien sendiri dengar suara ibunya. Pasien mengatakan, karena mereka memiliki banyak kesalahan terhadap dirinya sehingga mereka menangis untuk meminta maaf kepada pasien. Lalu airmata dari ke 3 orang tersebut di taruh dalam satu wadah, lalu pasien menggunakan airmata tersebut untuk mandi. Pasien mengatakan setelah mandi dengan airmata tersebut, kedua mata pasien dapat melihat langit beserta isinya.

• Selain itu, pasien juga mengaku dirinya dapat mencium wangi surga. Wangi surga ini dapat dicium oleh pasien di setiap tempat keberadaan pasien.Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang bidadari surga, pasien merasa menjadi bidadari surga setelah pasien saat sholat ashar berjamaah dengan suaminya pasien mendengar bisikan “kamu adalah seorang bidadari karena kamu selalu sholat 5 waktu”. Pasien mengaku bahwa dirinya menjadi bidadari saat malam hari.

• Selain itu, pasien juga mengaku dirinya dapat mencium wangi surga. Wangi surga ini dapat dicium oleh pasien di setiap tempat keberadaan pasien.Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang bidadari surga, pasien merasa menjadi bidadari surga setelah pasien saat sholat ashar berjamaah dengan suaminya pasien mendengar bisikan “kamu adalah seorang bidadari karena kamu selalu sholat 5 waktu”. Pasien mengaku bahwa dirinya menjadi bidadari saat malam hari.

Selain suaminya, pasien juga memiliki laki-laki idaman lain. Laki-laki tersebut adalah seorang ustadz yang sering datang untuk merukiah dirinya. Saat melihat ustadz tersebut pasien mendengar bisikan bahwa ustadz tersebut adalah jodohnya. Dan pasien memiliki keinginan untuk pergi ke menara eifel berdua dengan ustadz tersebut.

Selain suaminya, pasien juga memiliki laki-laki idaman lain. Laki-laki tersebut adalah seorang ustadz yang sering datang untuk merukiah dirinya. Saat melihat ustadz tersebut pasien mendengar bisikan bahwa ustadz tersebut adalah jodohnya. Dan pasien memiliki keinginan untuk pergi ke menara eifel berdua dengan ustadz tersebut.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Premorbid

•Masa Dewasa

E. Riwayat Keluarga

Pasien anak kelima dari enam bersaudara, mempunyai tiga kakak laki-laki dan satu kakak perempuan, dan mempunyai satu adik laki-laki. Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti yang dialami oleh pasien. Pasien saat ini tinggal bersama suami , kedua anaknya serta mertuanya.

STATUS MENTAL

B. Mood dan Afek• Mood : hipotimia• Afek : Luas• Keserasian : Serasi C. Gangguan persepsi• Halusinasi

– Auditorik : (+)– Visual : (+)– Taktil : (-) – Olfaktorik : (+)– Gustatorik : Tidak

ada.• Ilusi : Tidak ada

– Derealisasi : Tidak ada– Depersonalisasi : Tidak ada

D. Gangguan pikir• Proses pikir

– Produktifitas : Banyak Ide– Kontinuitas : • Tbloacking : Tidak ada

• Assosiasi longgar : Tidak ada• Inkoherensi : Tidak ada• Word salad : Tidak ada• Flight of ideas : Tidak ada• Neologisme : Tidak ada• Sirkumstansialitas : Tidak ada• Tangensialitas : Tidak ada• Flight of Ideas : Tidak ada

• Isi pikir

– Preokupasi : pasien ingin pulang– Gangguan isi pikir

• Waham : ada (waham kebesaran) yaitu pasien merasa bahwa dia adalah seorang bidadari

• Ideas of Reference : tidak ada • Obsesi : tidak ada

E. Fungsi Kesadaran dan Kognitif

STATUS FISIKPemeriksaan fisik

umum• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos

Mentis• Tekanan darah : 120/80

mmHg• Suhu : 36,5 oC• Nadi : 80x/menit• Pernapasan :

20x/menit• BB : 65kg• TB : 165cm

• Kepala

Normocephal, warna rambut hitam

• Sistem Kardiovaskular

SI-SII murni regular, gallop (-), murmur (-)

• Sistem Respiratorius

Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

• Abdomen

Supel, BU 8x/menit

• Ekstremitas

Hangat, CRT <2”, sianosis (-) pada kedua ekstremitas atas dan bawah

Status neurologisGCS : 15 E4 M6 V5

• Gangguan rangsang meningeal : tidak ada• Mata

– Gerakan : baik ke segala arah– Persepsi : baik– Bentuk pupil : bulat, isokor– Rangsang cahaya : +/+• Motorik

– Tonus : baik– Turgor : baik– Kekuatan : baik– Koordinasi : baik– Refleksi : baik

Status neurologisGCS : 15 E4 M6 V5

• Gangguan rangsang meningeal : tidak ada• Mata

– Gerakan : baik ke segala arah– Persepsi : baik– Bentuk pupil : bulat, isokor– Rangsang cahaya : +/+• Motorik

– Tonus : baik– Turgor : baik– Kekuatan : baik– Koordinasi : baik– Refleksi : baik

IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA

• Sejak 2 hari SMRS pasien gelisah dan sering teriak-teriak saat dirumah. Pasien marah-marah kepada suaminya dikarenakan pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya. Pasien sering merasa bahwa dirumah pasien sering mendengar suara ibu kandung pasien, namun suami pasien selalu bilang bahwa dirumah tidak ada ibu kandung pasien.

• Pasien merasa dirinya tidak sakit sehingga pasien merasa tidak tahu kenapa dibawa ke RS Jiwa. Pasien merasa kedua orangtua pasien memiliki kesalahan yang besar terhadap pasien karena sering menyiksa pasien saat pasien masih dibangku sekolah.

• Sejak 2 hari SMRS pasien gelisah dan sering teriak-teriak saat dirumah. Pasien marah-marah kepada suaminya dikarenakan pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya. Pasien sering merasa bahwa dirumah pasien sering mendengar suara ibu kandung pasien, namun suami pasien selalu bilang bahwa dirumah tidak ada ibu kandung pasien.

• Pasien merasa dirinya tidak sakit sehingga pasien merasa tidak tahu kenapa dibawa ke RS Jiwa. Pasien merasa kedua orangtua pasien memiliki kesalahan yang besar terhadap pasien karena sering menyiksa pasien saat pasien masih dibangku sekolah.

• Pasien mengaku, ketiga orang (orang tua dan suaminya) tersebut menangis dan menampung airmata mereka ke sebuah wadah lalu pasien menggunakan airmata tersebut untuk mandi. Lalu kemudian setelah mandi air tersebut pasien merasa bahwa kedua matanya dapat melihat langit dan isinya.

• Pasien juga mengaku dirinya dapat mencium wangi surga.

• Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang bidadari surga

• Pasien mengaku, ketiga orang (orang tua dan suaminya) tersebut menangis dan menampung airmata mereka ke sebuah wadah lalu pasien menggunakan airmata tersebut untuk mandi. Lalu kemudian setelah mandi air tersebut pasien merasa bahwa kedua matanya dapat melihat langit dan isinya.

• Pasien juga mengaku dirinya dapat mencium wangi surga.

• Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang bidadari surga

• Dari status mental didapatkan gaya bicara yang lambat, mood yang hipotimia, afek luas, gangguan isi pikir berupa delusi (waham kebesaran), gangguan persepsi berupa halusinasi visual, auditorik, dan halusinasi olfaktorik, dan tilikan derajat 1. RTA terganggu.

• Dari status mental didapatkan gaya bicara yang lambat, mood yang hipotimia, afek luas, gangguan isi pikir berupa delusi (waham kebesaran), gangguan persepsi berupa halusinasi visual, auditorik, dan halusinasi olfaktorik, dan tilikan derajat 1. RTA terganggu.

STATUS MENTAL

FORMULASI DIAGNOSIS

EVALUASI MULTIAKSIS

• Aksis I : Skizofrenia Paranoid• Aksis II : Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum

yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami penderita.

• Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” keluarga.

• Aksis V : Current : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

1 tahun terakhir : 90-81

• Aksis I : Skizofrenia Paranoid• Aksis II : Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum

yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami penderita.

• Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” keluarga.

• Aksis V : Current : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

1 tahun terakhir : 90-81

DAFTAR MASALAH

• Organobiologik : Tidak ada

• Psikologik :

Pasien mengalami gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual dan halusinasi olfaktorik.

• Sosiobudaya :

Pasien kurang mendapatkan perhatian dari keluarga. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sangat kurang.

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad fungsionam : dubia ad

bonam• Ad sanationam : dubia ad

malam