LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AS

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 12 Mei 1976

Umur : 39 tahun

Agama : Islam

Suku : Sunda

Alamat : Desa Taman Sari

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan Terakhir : SMP

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal masuk RS : 24 September 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis : 24 September 2015 (sepupu dan kakak pasien)

Autoanamnesis : 24, 27, 30 September 2015

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis : Kaki kanan bengkak terasa sakit.

Alloanamnesis : Pasien lempar-lempar barang di rumah sejak 1 hari

SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dibawa oleh sepupunya ke IGD RS Marzoeki Mahdi

tanggal 24 September 2015 dikarenakan sekitar 4 minggu SMRS pasien mulai

tampak gelisah dan telihat mondar-mandir di lingkungan rumah sepupu pasien

dan sering marah-marah jika permintaannya tidak dituruti, serta mengatakan

1

bahwa dirinya adalah titisan eyang surya kencana dan sering terlihat bicara

sendiri.

Lima hari SMRS pasien dikatakan merusak rumah warga dan

memarahi pemilik rumah, hal tersebut dilakukan oleh pasien karena pasien

mengatakan bahwa dirinya disuruh oleh eyang dan prabu siliwangi yang

mengatakan “tendang-tendang”, sehingga pasien berusaha untuk

menghancurkan rumah warga tersebut dengan cara menendang dan berdoa

didepan tembok tersebut, juga dikatakan oleh pasien bahwa jemuran yang

digantung oleh warga adalah sebuah sesajen untuk tindakan musyrik dan

dirinya mendapat bisikan dari prabu siliwangi bahwa harus mengambilnya,

dan pasien yakin apabila tidak melakukannya maka ia akan mendapat dosa

dan kutukan dari gusti Allah yang membuat pasien takut. Setelah melakukan

tindakan tersebut pasien sangat marah karena banyak orang yang

menghalanginya untuk merusak rumah warga.

Dua hari SMRS pasien tampak menyapu rumah dan jalanan dengan

sapu lidi dikatakan oleh pasien dirinya mendapatkan bisikan dari gusti Allah

bahwa ada kekuatan jahat dari debu-debu tersebut yang akan membunuhnya,

dan pasien juga mengulangi perbuatan merusak rumah warga dan marah-

marah kepada orang-orang, sampai akhirnya kaki pasien bengkak serta terasa

sakit. Pada akhirnya sepupu pasien melarang pasien keluar rumah agar tidak

mengganggu warga, namun satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien justru

membanting barang-barang dirumah dan marah kepada sepupu pasien. Pasien

juga mengatakan melihat 40 pasukan kuda lumping yang membuat pasien

takut, sepupu pasien mengajak pasien keluar rumah untuk jalan-jalan pagi

hari, namun pasien tau bahwa dirinya akan dibawa ke Rumah Sakit Jiwa

padahal dirinya yakin tidak sakit jiwa, dikatakan sepupu pasien bahwa jalan-

jalan ke Rumah Sakitnya untuk mengobati kaki pasien yang bengkak dan

tangan yang lecet-lecet.

2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Menurut kakak pasien bahwa pasien mulai memiliki masalah seperti

ini sekitar tahun 2011 dan sempat dibawa ke orang pintar dekat rumah

namun keluhannya berkurang sedikit dan masih sering mondar-mandir,

namun saat itu tidak dibawa ke Rumah Sakit dikarenakan pasien tinggal

pindah-pindah dan tidak tau keberadaannya dimana, kemudian pasien

dibawa ke RSMM oleh kakak pasien sekitar bulan Agustus 2014 saat

sedang tinggal bersama sepupunya dan dirawat sekitar 2 minggu, ketika

pulang pasien sudah tenang dan dikatakan mendapatkan obat pulang serta

harus rutin untuk kontrol dan meminum obat, namun karena istri dan

keluarga pasien tidak rutin kontrol dan obatnya sudah habis gejala marah-

marah dan melempar-lempar barang timbul kembali pada sekitar akhir

tahun 2014 dan pasien tidak ada yang mengurus karena kakak kandung

sepupu sudah capek dan istri pasien sudah mengusir pasien dari rumah.

Pasien akhirnya pergi ke Cianjur (rumah tante), pasien dikatakan

sering tertawa sendiri dan sering bersih bersih jalanan sambil mengobrol

sendiri dan terkadang marah-marah, akhirnya pasien pergi dari rumah

tantenya di Cianjur dan kembali ke rumah sepupunya, dan dibawa ke

RSMM pada bulan Juli 2015 dan di rawat sekitar 2 minggu, ketika keluar

dari RSMM pasien terlihat tenang namun masih suka keluyuran keluar

rumah, pasien mulai tampak gelisah kembali dan berbicara seolah-olah

berbincang dengan eyang surya kencana dan prabu siliwangi pada awal

bulan september 2015, dikarenakan dari pihak keluarga tidak ada yang

membawa pasien untuk kontrol ke RS dan tidak minum obat secara rutin.

3

2. Riwayat Medik Umum

Baik pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien

tidak pernah mengalami cedera kepala ataupun penyakit yang membutuhkan

perawatan intensif di rumah sakit, tidak ada riwayat kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sekitar 1 bungkus perhari, alkohol maupun obat-

obatan terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Belum dapat digali secara alloanamnesis karena kaka dan sepupu pasien tidak

tahu secara pasti. Pasien juga tidak tahu tentang kelahirannya. Pasien

merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Belum dapat digali secara alloanamnesis karena kakak dan sepupu pasien

tidak tahu secara pasti. Pasien juga mengatakan kalau dia tidak ingat tentang

masa kanak-kanaknya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien saat SD berjualan es untuk memenuhi menambah kebutuhan biaya

sekolah dan uang jajan, hubungan masa kecil dengan teman baik.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan sosial

Pasien mengatakan memiliki banyak teman dan mempunyai dua orang

sahabat, bernama Rubani dan Ruseli saat ini mereka menjadi anggota

TNI. dalam hubungan dengan temannya, pasien tidak merasa

diasingkan dan sering mengisi waktu luangnya untuk bermain bola

bersama temannya. Hubungan pasien dengan keluarga dikatakan tidak

baik dikarenakan pasien menganggap keluarganya tidak

4

memperdulikan dirinya saat sedang sulit. Pasien memiliki idola ketika

muda yaitu Iwan fals, Nike ardila dan Ebiet G Ade.

b. Riwayat pendidikan

Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki prestasi yang cukup di

sekolah dan tidak pernah tinggal kelas serta jarang bolos sekolah,

Pasien bersekolah dengan jalan kaki karena jaraknya tidak begitu jauh,

pasien memiliki mata pelajaran favorit yaitu sejarah dan olahraga,

serta kegiatan lain diluar akademik yaitu menanam serta mengikuti

kegiatan diluar jam sekolah.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Tidak ada disfungsi otak atau gangguan perkembangan yang spesifik.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Tidak di dapatkan problem emosi atau fisik yang khusus saat remaja

pada pasien.

e. Riwayat psikoseksual

Pasien pertama kali memiliki pacar ketika kelas 1 SMP, dan

mendapatkan mimpi basah pada tahun yang sama, ketika pasien

memiliki pacar pasien mengatakan semakin semangat ke sekolah dan

sering malu-malu jika bertemu pacarnya saat itu. Namun hubungannya

dengan pacarnya bertahan hanya 1 bulan. Pasien mengatakan minatnya

terhadap lawan jenis tinggi namun saat itu pasien malu untuk dekat

dengan lawan jenis.

f. Latar belakang agama

Keluarga pasien semuanya beragama Islam, dan pasien pun seorang

muslim, dikatakan oleh pasien bahwa sikap keluarganya terhadap

perintah agama cenderung tolerir atau permisif terhadap perintah

agama. Pasien sering melakukan perintah agama dan mengikuti

pengajian di sekitar rumah yang disebut oleh pasien tempatnya

5

bernama “Al-jazirah”, namun dikatakan oleh pasien tidak memiliki

kelompok agama khusus.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien mengatakan bekerja dari mulai SD

saat itu menjual es dan di jual kepada teman-temannya seharga Rp 25-

50 untuk membantu uang jajan sekolah, dan sempat bekerja sebagai

pembuat batu koral, Kemudian pada usia 16 tahun pasien bekerja

sebagai kenek di bis antar kota, selanjutnya pada tahun 2010 pasien

menjadi supir bus antar kota dan di gaji Rp 100.000 per hari, namun

dikatakan pasien tidak setiap hari nyetir dan pasien mengatakan

dikeluarkan dari pekerjaannya setelah 1 tahun menyetir bus. Jika

disuruh memilih pasien menginginkan menjadi seorang TNI.

b. Aktivitas sosial

Setelah menikah pasien jarang mengikuti aktivitas disekitar

lingkungan dikarenakan pasien bekerja dan juga karena sempat

mengalami perceraian pasien harus pindah rumah dan sulit untuk

beradaptasi dengan lingkungan barunya.

c. Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien menikah sebanyak 3 kali, menikah pertama pada usia 17 tahun

dan bercerai pada usia pernikahan 1 tahun dikarenakan ada konflik

dengan keluarga istri, menikah kedua pada usia 22 tahun dan

dikatakan istrinya sempat meninggalkannya dengan laki-laki lain yang

bekerja di luar negeri sebagai TKI dan akhirnya bercerai, dan

hubungan dengan istri ketiga tidak harmonis karena pasien sempat

diusir dari rumah, pasien memiliki satu anak dari pernikahan yang

ketiga.

6

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Menurut pasien, hubungan

dengan orang tua dan kakanya serta adiknya tidak akrab dikarenakan keluarganya

dianggap tidak memperdulikan dirinya, dan sempat terjadi konflik yang besar

antara pasien dengan kakaknya ketika kakak pasien menjual tanah pemberian dari

ayahnya dan tidak membagi hasil jualnya kepada pasien. Pasien diusir dari rumah

oleh istrinya, dan pasien sempat tinggal dirumah tantenya sekitar 2 minggu dan

pergi ketempat sepupunya selama hampir 2 bulan.

7

Diagram 1. Genogram Keluarga

F. Riwayat sosial ekonomi

Selama pasien bekerja dulu penghasilan pas-pasan namun pasien mengatakan

senang karena halal, dan sekarang pasien tidak kerja hanya menyapu jalanan saja

terkadang dibayar oleh orang yang lewat dan terkadang tidak.

8

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Pasien mengatakan ingin pulang.

2. Sistem nilai

Pasien kurang mampu mengurus diri sendiri sejak sakit.

3. Dorongan kehendak

Pasien tidak mempunyai dorongan kehendak pada saat ini.

4. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat

bahagia atau senang

Pasien mengatakan tidak ada.

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan di lakukan pada tanggal 27-September-2015, Pukul 09:00 WIB, di

bangsal Kresna.

a. Deskripsi Umum :

i. Penampilan

Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 39 tahun dengan penampilan

sesuai dengan usia, kulit berwarna sawo matang, berambut hitam, pendek.

Pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berwarna abu-abu dan

celana panjang. Perawatan diri cukup baik.

ii. Kesadaran

Neurologis : Compos Mentis

Psikologis : Terganggu

Sosial : Terganggu

iii. Perilaku dan akitivitas psikomotor

- Sebelum wawancara

Pasien sedang tiduran di ruang isolasi kresna.

9

- Selama wawancara

Pasien duduk menghadap ke pemeriksa ekspresi tenang, kokooperatif,

tidak ada gerakan involunter, jawaban relevan.

- Setelah wawancara

Pasien tidur kembali ditempat tidur.

iv. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan volume suara normal kuantitas

cukup.

v. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa

walaupun terkadang cerita pasien cenderung melompat-lompat dengan

tema lain yang berhubungan dengan sebelumnya.

b. Alam perasaan

i. Mood : Eutim

ii. Afek : Kestabilan : Stabil

Pengendalian : Baik

Kesungguhan : Echt

Empati : Dapat dirabarasakan

Skala : Cukup Luas

Keserasian: Serasi

c. Fungsi Intelektual

i. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

1). Taraf pendidikan : Sesuai taraf pendidikan

2). Pengetahuan umum : Baik , (Pasien tau tahun berapa Indonesia merdeka.)

10

3). Kecerdasan : Baik , taraf kecerdasan rata-rata ( Pasien dapat

menjawab dengan benar 100-7, -7, -7, 75+25)

ii. Daya konsentrasi : Baik (Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa, dan tidak

mudah teralihkan perhatiannya)

iii.Orientasi

1). Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan

malam pasien juga dapat mengetahui hari dan tahun)

2). Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di ruang rawat

RSMM.

3). Personal : Baik, Pasien dapat mengenali pemeriksa sebagai dokter muda.

iv. Daya ingat

1). Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir, dimana

pasien bersekolah, nama kakak dan sepupunya.

2). Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi

sebelum wawancara.

3). Jangka Sesaat : Baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang

disebutkan pemeriksa dengan baik dan berurutan

v .Kemampuan visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar gambar tumpang

tindih.

11

Gambar1. Visuospasial pasien

vi. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat menjelaskan peribahasa sederhana yang diberikan oleh

pemeriksa “Tong kosong nyaring bunyinya”.

vii. Kemampuan menolong diri

Baik, (makan dan minum dan mandi sendiri)

d. Gangguan Persepsi

Halusinasi Ada / tidak

Halusinasi Visual AdaHalusinasi Auditorik AdaHalusinasi Olfaktorik Tidak adaHalusinasi Gustatorik Tidak adaHalusinasi Taktil Tidak ada

12

ii. Ilusi : Tidak ada

iii. Depersonalisasi : Tidak ada

iv. Derealisasi : Tidak ada

e. Proses Pikir

i. Arus pikir

Produktivitas : Cepat, pasien menjawab apa yang ditanya dan tidak terputus.

Kontinuitas : Flight of idea

Hendaya bahasa : Tidak ada

ii. Isi pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Waham :

- Kebesaran (Pasien yakin bahwa dirinya adalah “Hidayatulloh”

mendapatkan keistimewaan informasi dan Tuhan)

- Kejar ( Pasien yakin bahwa jika tidak melakukan tindakan mengambil

jemuran maka dia akan dikutuk, dan pasien yakin bahwa pernah

dikejar oleh pasukan kuda lumping)

f. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls Baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan

berperilaku baik dan sopan.

g. Daya nilai dan tilikan

i.Daya Nilai Sosial

Baik, (Ketika pasien ditanya apakah perbuatan mencuri itu tindakan baik

atau buruk, pasien menjawab “tindakan buruk”)

ii.Uji daya nilai

Baik, (Pasien jika menemukan dompet yang bukan miliknya maka akan

dilaporkan ke satpam atau polisi yang ada disekitar)

13

h. Tilikan

Derajat 1 (penolakan total terhadap penyakitnya)

i. Reliabilitas

Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun

autoanamnesis.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

( 24-September-2015)

A. Status Interna

Keadaan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Status gizi : BB = 70 kg, TB = 168cm

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 37,2

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak

ditemukan kelainan

THT : sekret (-), palpasi pada daerah sinus maksilaris tidak

dirasakan nyeri

Mulut : stomatitis (-), gigi rapi, terlihat agak kekuningan

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran tiroid.

Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-), whezzing (-)

Jantung : BJ 1- BJII reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal

14

Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2”, edema pada pedis

kanan

Kulit : dalam batas normal

B. Status Neurologis

GCS : 15

Tanda Rangsangan Meningeal : negatif

Tanda efek ekstrapiramidal : tidak ditemukan

Motorik : 5/5/5/5

Sensorik : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 39 tahun, agama islam, suku

Sunda, tidak bekerja, status menikah. Pemeriksaan dilakukan di IGD RSMM dan

bangsal kresna serta yudhistira pada tanggal 24, 27, 30 September 2015. Pasien

dirawat pada tanggal 24 September 2015 dengan keluhan dari sepupu pasien

bahwa pasien melempar-lempar barang. Pasien juga dikatakan sering marah

marah dan mondar-mandir. Berdasarkan alloanamnesis pasien sering terlihat

berbicara sendiri. Pasien merupakan pasien lama yang pernah dirawat di RSMM

pada tahun 2014. Keadaan pasien sempat mengalami perbaikan dan sempat

pulang namun dalam beberapa bulan kemudian pasien di rawat kembali di

RSMM karena gejala yang sama.

Pasien adalah seorang lulusan SMP yang dikatakan oleh kaka kandungnya

memiliki prestasi yang cukup baik. Pasien memiliki hobi membersihkan rumah,

dan jalanan. Bahkan pasien mengaku pernah menyapu dari cianjur ke

tasikmalaya, Pasien juga mengaku bisa mendengarkan pesan Tuhan dan prabu

siliwangi untuk disampaikan kepada manusia.

Pasien mengaku sampai saat dilakukan wawancara ini pasien masih sering

mendengar suara yang berbisik padanya namun suara tersebut tidak terdengar

15

jelas. Pasien juga sering melihat hal-hal ghaib yang tidak bisa dilihat orang pada

umumnya seperti melihat malaikat dan melihat bayangan yang melayang-layang.

Pada pemeriksaan status mental tanggal 27 September 2015 tampak pasien

menggunakan kaos abu-abu dan memakai celana panjang, penampilan sesuai

dengan usia, perawakan cukup, perawatan diri cukup. Perilaku dan aktivitas

psikomotorik pasien baik, terlihat pasien dapat bergaul dengan perawat bangsal .

Selama wawancara pasien duduk dengan tenang di kursi, kontak mata pasien

dengan pemeriksa baik. Sikap pasien dengan pemeriksa kooperatif dalam

menjawab pertanyaan, dan jawaban sesuai dengan pertanyaan walaupun

terkadang jawaban tidak rasional. Pembicaraan spontan dalam menjawab,

intonasi suara baik, artikulasi jelas. Mood eutim, afek luas, pembicaraan dengan

afek sesuai. Pada gangguan persepsi ditemukan halusinasi visual, auditorik dan

terdapat ilusi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikir waham kebesaran, dengan

proses arus pikir flight of idea, RTA terganggu dengan tilikan derajat satu.

Pada pemeriksaan fisik Interna dan neurologis dalam batas normal dan tidak

ditemukan kelainan.

16

(Rentang 1) (Rentang 2)

2011 Agustus Desember Juli Sept

2014 2014 2015 2015

- Tahun 2011

Keluhan marah-marah tanpa alasan yang jelas mulai muncul, dan

pasien dikatakan sering mondar mandir serta berbicara sendiri, saat

itu dibawa oleh kakak pasien ke tempat orang pintar (dukun)

dikatakan bahwa pasien lebih tenang dan tidak marah-marah lagi

namun pasien tetap mudah tersinggung.

- Rentang 1

Selama masa ini menurut keterangan kakak dan sepupu pasien, tidak

ada keluhan marah-marah bicara sendiri dan perilaku aneh, namun

pasien sering pergi-pergian ke tempat tante atau menginap di masjid

dan terkadang kerumahnya sendiri , namun saat dirumahnya sendiri

pasien sering bertikai dengan istri dan diusir dari rumah, pasien tidak

bekerja dan lebih banyak bersih-bersih (menyapu rumah dan jalanan

dekat rumah sepupu atau rumah tante)

17

- Agustus 2014

Dikatakan awal bulan agustus tahun 2014, pasien mulai menunjukan

gejala-gejala aneh lagi, seperti berbicara sendiri, tidak bisa diatur dan

marah-marah sambil menyebut-nyebut “prabu siliwangi dan eyang

suryakencana” pasien menjadi mudah tersinggung dan terkadang

memukul orang jika kemauannya tidak dituruti, pada periode bulan

agustus ini pasien dirawat di RSMM selama sekitar 2 minggu, dan

pulang perawatan dikatakan kondisi tenang.

- Desember 2014

Pada pertengahan bulan Desember 2014 pasien mulai timbul gejala-

gejala yang sama seperti bulan Agustus, saat itu pasien diantar oleh

kakaknya ke rumah sakit, hal tersebut diakui oleh kakak pasien bahwa

setelah pulang perawatan dari RSMM bulan Agustus pasien tidak

pernah kontrol lagi dan tidak ada yang memantau pasien minum obat,

karena keluarga dikatakan sudah capek mengurus pasien. Pada

periode ini pasien tidak pernah dijenguk baik itu dari kakak maupun

keluarga lainnya.

- Rentang 2

Pada periode ini pasien dikatakan hidup tidak menentu tempat

tinggalnya terkadang dirumah tante atau paman, terkadang dirumah

kakak atau adik pasien dan terkadang dirumah sepupu, pada rentan ini

pekerjaan pasien adalah menyapu jalanan dimanapun dan dikatakan

oleh kakak pasien, pasien mendapatkan uang dari orang-orang yang

lewat dan digunakan pasien untuk beli makan dan pergi-pergi naik

angkot. Dan tidak pernah ada yang mengontrol kesehatan jiwa pasien

serta memantau obat-obatannya.

- Juli 2015

Periode ini pasien mulai timbul gejala lagi dan dilaporkan oleh warga

bahwa pasien pernah merusak halaman warga seperti menendang-

18

nendang pagar dan berlaku kasar, serta berbicara mengenai

pewayangan, dan tampak sangat gelisah serta sering marah-marah,

pasien sempat mengatakan bahwa hamper bertempur dengan pasukan

kuda lumping dan pasukan jin, maka pasien dibawa oleh keluarga ke

RSMM dan dirawat kembali.

- September 2015

Pasien datang kembali ke IGD RSMM dengan keluhan melempar

barang-barang dan mengamuk dirumah, serta sering berbicara sendiri

dan mengganggu warga, hal tersebut dicetuskan oleh pasien yang

tidak meminum obat dan tidak pernah diajak kontrol kesehatan jiwa

oleh keluarganya, pasien juga mengatakan dirinya adalah

hidayatulloh yang dipercaya untuk menyampaikan kebenaran

langsung dari Allah serta bisa melihat hal-hal gaib dan sering

mendengar bisikan bisikan, dan pasien terkadang takut dengan azab

yang akan terjadi pada dirinya bila tidak melakukan perintah-perintah

dalam bisikannya tersebut.pasien dirawat di ruang kresna selama 5

hari dan di pindahka keruang yudhistira.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,

pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang

secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian

berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu

gangguan jiwa.(1)

Anamnesis, riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan

19

disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya,

gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09). Pada pasien tidak

didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala

penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan

adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat

disingkirkan (F10-19).

Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena

adanya psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan visual.

Gangguan isi pikir yaitu, waham kebesaran dan waham kejar. Gejala tersebut

dialami pasien selama kurang lebih dari 4 tahun, sehingga dapat digolongkan

kedalam gangguan psikotik kelompok skizofrenia (F20). Dalam kurun waktu

tersebut pasien telah mengalami sekitar 4 kali episode yang tidak ada akhir yang

jelas di masa lalu dengan gejala-gejala yang kurang lebih hampir sama. Maka

dari itu, berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah

Skizofrenia Paranoid (F20.0).(1-2)

Aksis II

Untuk saat ini, diagnosis aksis II pada pasien belum dapat ditentukan.

Aksis III

Belum ada diagnosis untuk aksis III karena tidak ditemukan kelainan

organik yang berhubungan dengan kondisi medis umum pasien.

Aksis IV

Pada aksis IV ditemukan adanya masalah yang berkaitan dengan

hubungan antara keluarga pasien dengan pasien yang kurang baik. Dan karena

bercerainya pasien dengan istri.

Aksis V

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global

Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF

tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan jika 70-61 yakni beberapa

20

gejala ringan, menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik. Untuk

saat ini 60-51 dengan gejala sedang (moderete), disabilitas sedang.(1)

VII EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.00)

Aksis II : Belum dapat didiagnosis.

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah dalam keluarga

Aksis V : GAF saat ini 60-51, HLYP 70-61

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis Banding : - F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

- F00-F09 Gangguan Mental Organik

- F10-F19 Gangguan Mental dan Perilaku akibat

Penggunaan Zat Psikoaktif

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan

B. Psikologik

i. Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik dan visual

ii. Proses pikir : Flight of Ideas

iii. Isi pikir : waham kebesaran, waham kejar

iv. RTA : Terganggu

v. Tilikan : Derajat 1

21

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Lingkungan keluarga mempengaruhi keadaan psikologis pasien.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

- Tidak terdapat faktor genetik

B. Faktor yang memperberat :

- Dukungan keluarga yang sangat kurang

- Pemantauan kontrol obat tidak ada

XI. RENCANA TERAPI

a. Farmakologi

- Haloperidol 3 x 5 mg

- Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

b. Non-Farmakologi

Psikoterapi :

- Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien

untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia

sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.

- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan

memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami

akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila

menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik.

22

- Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak

menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala

yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat menjalani

kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit.

Sosioterapi :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar

mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik

psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap

dalam program rawat jalan.

- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan

pendidikannya.

- Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam

kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau

melaksanakan kegiatan tersebut.

XII. DISKUSI

Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu

gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi,

pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan

intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat

berkembang kemudian.(3)

Kriteria diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III

1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas atau kurang tajam) :

a. Isi Pikiran

23

1) ”thought eco” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya

sama, namun kualitasnya berbeda.

2) ”thought insertion or withdrawl” = isi pikiran yang asing dari luar

masukke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar

oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawl)

3) ”thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain

atau umum mengetahuinya.

b. Waham

1) ”delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar

2) ”delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar

3) ”delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar

4) “delusion perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau

mukjizat.

c. Halusinasi auditorik

1) Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien

2) Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara)

3) Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, mislanya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan

makhluk asing dari dunia lain)

24

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

a. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai

baik oleh waham yang mengembang maupun yang setengah berbentuk tanpa

kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang

menetap atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-

bulan terus menerus.

b. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu

(posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor

c. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan

atau neologisme.

d. Gejala gejala ”negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,

dan response emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja

sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi

atau medikasi neuroleptika.

3. Adanya gejala gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu

satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal)

4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour),

bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, sikap larut dalam

diri sendiri, tidak berbuat sesuatu, dan penarikan diri secara sosial.(1)

Skizofrenia diklasifikasikan menjadi 5 yaitu katatonik, hebefrenik, residual,

paranoid, dan yang tak terdefinisi. Skizofrenia paranoid sendiri merupakan salah satu

sub tipe dari Skizofrenia. Kriteria diagnosis untuk Skizofrenia paranoid menerut

PPDGJ III :

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

b. Sebagai tambahan:

25

1) Halusinasi dan/atau waham harus menonjol

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit

(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing)

b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

lain-lain perasaan tubuh. Halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang

menonjol

c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity

(delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar beraneka ragam,

adalah yang paling khas

2) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif nyata/ tidak menonjol.

Untuk pengobatan psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini

adalah pemberian Haloperidol dan Trihexylfenidyl. Kedua obat tersebut termasuk

kedalam obat antipsikotik golongan tipikal. Mekanisme kerja obat golongan tipikal

adalah dengan memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak,

khusunya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk gejala

positif. Efek sampingnya dapat berupa sedasi, gangguan otonomik (hipotensi, mulut

kering), gangguan ekstrapiramidal (Parkinson-like Syndrome yaitu tremor dan

rigiditas). Namun, efek samping antipsikotik atipikal lebih minimal dari antipsikotik

tipikal.(2)

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. (2013). Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III dan DSM V),

Cetakan kedua. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

2. Maslim, Rusdi. (2007). Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik,

edisi ketiga. : Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya

3. Sadock BJ, Sadock VA. (2013). Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis

Edisi 2. Jakarta: EGC,

4. Agus, Dharmady. Psikopatologi. (2003). Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

dan Perilaku Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

27