26.04.2017

1

Johan Ræder

Avd. for Anestesiologi. / UiO

Oslo Universitets Sykehus, Ullevål

mail: johan.rader@medisin.uio.no

Smertebehandling:

- Hva er smerte?

- Måle smerte

- Smertefysiologi

- Ulike medikamenter og metoder

for postoperativ smertelindring

4

Hva er smerte?

"Smerte er en ubehagelig sensorisk og

emosjonell opplevelse"

– Som varsler om potensiell eller faktisk

vevsskade

eller

- Som kan beskrives med disse termene

International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on

Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.

International Association for the Study of Pain, (IASP)

Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms:

A Current List with Definitions and Notes on Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.

4

Hva er smerte?

"Smerte er en ubehagelig sensorisk og

emosjonell opplevelse"

– Som varsler om potensiell eller faktisk

vevsskade

eller

- Som kan beskrives med disse termene

Alltid: OPPLEVELSE !

International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on

Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.

Eks: Pasient som er bevisstløs (narkose):

≈ Alle smertebaner/strukturer/fysiologi aktivert (nocicepsjon)

men

Ingen smerte ! 4

Hva er smerte?

"Smerte er en ubehagelig sensorisk og

emosjonell opplevelse"

– Som varsler om 1)potensiell eller 2) faktisk

vevsskade

eller

- 3) Som kan beskrives med disse termene

International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on

Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.

1) Potensiell = stimulering av smerterectorer og baner uten skade i vev

2) Skade av vev

3) Sensorisk og emosjonell opplevelse som ved 1) og 2) men uten

pågående eller truende vevskade:

a) ”Fyring” i nerveceller av en eller annen grunn som ikke er

vevskade

b) Subjektiv, cortical opplevelse = smerte, men uten vevskade

eller fyring i identifiserbare nerveceller

Stor skade

Ingen smerte

26.04.2017

2

Ingen skade

Intens smerte

4

Hva er smerte?

Tre “sett“ med mekanismer:

- Reseptorer og nervebaner

- (rene) Nervecelle mekanismer

- (rene) Kortikale mekanismer

International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on

Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.

1) Potensiell = stimulering av smerterectorer og baner uten skade i vev

2) Skade av vev

3) Sensorisk og emosjonell opplevelse som ved 1) og 2) men uten

pågående eller truende vevskade:

a) ”Fyring” i nerveceller av en eller annen grunn som ikke er

vevskade

b) Subjektiv, cortical opplevelse = smerte, men uten vevskade eller

fyring i identifiserbare nerveceller

Truende Vevs skade

- nervestimulering

50

Oppadgående nervebane

Fra de perifere

nociceptorene til

høyere nivåer av CNS

A= Transmisjon fra A-delta- og C-

nervefibrer

B = Eksitasjon av motornevron

(refleks), som ikke er en del av

den oppadgående nervebanen

C = Thalamisk relé

D = Kortikal smertepersepsjon

(kognitiv og emosjonell)

E = Retikulær formasjon,

hypothalamisk eksitasjon

(motorisk/endokrin reaksjon)

51

Nedadgående nervebane Tilbakekoblingsbane for

modulering av

smertesignaler 1 = Kortikale/subkortikale impulser

2 = Impulser till PAG

3 = Locus coeruleus (noradrenergt

inhibitorisk system)

4 = Raphe nucleus (serotonergt

inhibitorisk eller eksitatorisk

system)

5 = Hemmende synapser i

dorsalhornet

6 = Oppadgående spinothalamisk

bane

7 = Motornevronrefleks

Vevs skade – 3 ting:

- nervestimulering

- nerveskade

- celle skade

26.04.2017

3

Nerve cell injury Nerve cell injury Mer eller mindre – nervecelleskade!

KAN gi opphav til: økt følsomhet og/eller spontan

fyring

Nociceptor Aktivering i skadeområdet

Sekundære responser

Brennan T: Pain 2001:152:S33-40

Typisk ”forløp” av ”vevs skade” smerte:

Smerte: 0-100

etter

Ukomplisert åpen

brokk operasjon

Akutt post-traumatisk smerte:

• Tilnærmet alltid tilstede for en viss periode hos alle pasienter – Individuell variasjon (Påvirkes av profylakse/behandling)

• Fortsetter - ofte endret karakter – mer “neuropatisk” hos 10-50% av pasientene – Persisterende smerte ~ Kronisk smerte

utover 3-12 måneder etter kirurgi/traume

• Henvisningsårsak hos 20-40% av pasienter på smerteklinikker*

*Breivik H et al. Eur J Pain 2006:10:287

Forskjellig anatomisk nivå

og forskjellige mekanismer

TRE NIVÅER:

(transmisjon OG modulering)

1) Perifert, skadet vev

2) Ryggmarg, 1.synapse

3) Hjerne

26.04.2017

4

Mangelfull smerte

behandling:

SMERTE

SMERTE

FORSTERKING

Smertemekanismer i perifert vev:

Smertemekanismer i perifert vev:

+ immobilisere (ro), heve, kjøle, komprimere

Blodtomhet:

1) Trykk smerte

Etter 60-90 min:

2) + Ischemi smerte

Mediatorer,

PGE-2, BK,

sP

Na+

Blokkere m/

lokalanestesi

Na+

Ledning av smerteimpuls fra periferi til

ryggmarg

Mediatorer,

PGE-2, BK,

sP

Na+

Blokkere m/

lokalanestesi

Na+

26.04.2017

5

Ledning i Nerve fibre blokkeres av

- lokal anestesi

= Na-kanal blokk

Dorsal horn

Traume

Periferi

A-delta fibre

C-fibre

( A-beta fibre)

÷

÷

÷

÷

Tykke, myeliniserte

Berøring, motorikk

«vanskeligere» å bedøve

Smertemekanismer i ryggmargens bakhorn:

«Breiviks» epidural blanding:

- Bupivakain 1 mg/ml

- Fentanyl 1 microg/ml

- Adrenalin 1 microg/ml

Tramadol

Tapentadol

NSAID

Cox-II

Steroid

Ketamin

Gabapentinoid

Sentral smertehemming:

- Paracetamol

- Opioider

- Ketamin

- ???

49

Hjernens rolle Områdene i hjernen som er med

i smertepersepsjon:

– Thalamus:

spredning av signaler til/fra ulike

områder i hjernen

– Cerebral cortex:

smertepersepsjon

– Det limbiske systemet:

emosjonelt innhold

– PAG (Peri-Aqueductal Grey area):

nedadgående modulering av smerte

Kliniske risikofaktorer

for

Smerte

26.04.2017

6

Andre faktorer:

-Sosial situasjon

-Holdning

-Psykologi

-Smerte før skade

-Annen smerte

-Alder,kjønn

- Genetikk

Traume og/eller

Kirurgi

- «omfang»

- nerve skade

Fasilitering

DNIC

Smerte terskel – Smerte toleranse

÷

Kan vi forutsi hvem som får vondt? Faktorer

Akutt Smerte

Smertemåling -

Dokumentasjon

Finnes det et «smerto-meter» ???

AEP/2 (Danmeter) (Alaris – A-line)

PSI (Physiometrix) Narcotrend (MT)

CSM (Danmeter)

Datex Entropy (GE) aepEX (Audiomedix) BIS (Aspect MS)

SNAP (Everest)

Surgical Stress Index

Pain detect

Smertometer??

Nei !!!

Smerte er opplevelse!!!!!

....... men nocipetormetere JA ≈

Dokumentasjon av smerte :

”Smerte opplevelse”

Smerte-hvile

Smerte –bevegelse

Smerte: nå – gjennomsnitt – verste - minste

Dokumentasjon av smerte :

”Smerte opplevelse”

VAS 0 – 100 (Visuell Analog Skala)

VNRS 0 – 10 (Verbal Numerisk Rating Skala)

(eller NRS)

Barn:

Verbalt: ingen – litt – middels – mye – uutholdelig

26.04.2017

7

Dokumentasjon av smerte :

”Smerte opplevelse”

Analgetika behov?

Smertekarakter: stikkende, brennende, gnagende………

Konsekvenser for aktivitet/funksjon

Dokumentasjon ved avslutning av prosedyre, vakt, opphold

evt dokumentasjon en gang i døgnet ved lange opphold:

A) Oppsummerende gjennomsnittsbetrakning for intensitet, hele perioden

B ) Verste smerte

C) Tid (fraksjon) med mer enn ingen- litt smerte (>3 på NRS, >30 på VAS)

Smerte Behandling

Hovedprinsipper

Akutt smerte behandling:

– Aggressiv og tidlig behandling/profylakse

– Multimodal behandling - Medikamenter • Forskjellig anatomisk nivå

• Forskjellige smertemekanismer/mediatorer

• Begrense bivirkning fra høye doser av ett medikament

– Utnytte ikke-opioide medikamenter optimalt

– Multimodalitet i et videre perspektiv !!

Ikke-medikamentell terapi • Stabilisering – ro

• Avlaste /begrense hevelse/inflammasjon

– Kjøle

– Komprimere

– Heve

• Stimulere ikke-nociceptorer

– “blåse“

• Konkurrerende smerte??

– Steril vanns-papler

• Akupunktur, elektrostimulering

• Placebo

• Psykologiske metoder 41

Hvordan kan vi dempe smerten

med medikamenter? • Lokal anestesi

• Paracetamol

• NSAID

• Coxib (cox-II spesifikke NSAID)

• Corticosteroider

• Spesielle Calcium blokkere (nevropatisk smerte)

• Alfa-2 agonister (klonidin, dexmedethomidin)

• Antikonvulsiva (nevropatisk smerte)

• Antidepressiva (nevropatisk smerte)

• Opioider iv / (im) / oralt

• Epidural analgesi

• Ketamin/S-ketamin

• Lidokain iv

26.04.2017

8

Time

Start surgery End surgery

Noxious

stimulation

Pain prophylaxis /treatment:

a) Start before start of trauma

??

The efficacy of preemptive analgesia

in general for acute postoperative

pain management:

a meta-analysis Ong CK et al. Anesth Analg 2005:100:757-73

66 studies, 3261 patients

3 outcomes:

– analgesic consumption, time to first rescue, perceived pain

• Preemptive epidural analgesia:

– consistent improvements in all three outcome variables

• Preemptive local anesthetic wound infiltration and NSAID:

– improved analgesic consumption and time to first rescue analgesic request, but not postoperative pain scores.

• The least proof of efficacy:

– systemic NMDA antagonist (ES, 0.09; 95% CI, -0.03 to 0.22)

– opioid (ES, -0.10; 95% CI, -0.26 to 0.07) administration

Celleskade/inflammasjon i skadeområdet

FOSFOLIPID

ARAKIDONSYRE

LEUKOTRIENER

PROSTAGLANDIN

PROSTAGLANDIN

fosfolipase

Cox-II

Cyclo-oksygenase

Cox-I

substrat

aktivator

STEROID

PARACETAMOL

NSAID smerte

inflammasjon VEVSHOMEOSTASE

nyrer

GI-slimhinne

trombocyter

smerte

Inflammasjon

nyrer

VEV (skade)

Cox-2 hemmer

PARACETAMOL

- oral vs. rectal (1 gr dose)

Serum

Conc.

2 4 hours

oral

rectal

Korpela et al. Acta Anaesth Scand 1999:43:245-7

26.04.2017

9

IV paracetamol: 2 g vs 1g. Juhl GI et al. Eur J Pain 2006:10:371-377

• 297 patients, 3rd molar removal

• 15 min infusion upon medium or

strong post-op pain

Paracetamol dose pr os: - Start 2 g, deretter 1g x 4 i inntil 1 uke (red: eldre, <60kg)

- Barn: Inntil 100 mg/kg/døgn

Paracetamol + NSAID Romundstad L et al. Pain 2005:177-183

Smertelindrende effekt:

NSAID/COX-2 + Paracetamol > NSAID/COX-2 > Paracetamol > Placebo

KODEIN (60mg) + PARACET.(800mg)

ELLER

IBUPROFEN (800mg) x 3 M/ HJEM:

Ræder J, Steine S, Vatsgar T. Anesth Analg 2001:92:1470-2

• 104 pas, hernie/varice-kir; gen.anestesi

• dobbel-blindt i 3 dager hjemme

---------------------------- • 10 pas nektet å delta p.gr. Av dårlig erfaring med paracet+kodein.

----------------------------------------

• Identisk smertelindring I begge grupper

• 20-30% mer kvalme med kodein+paracet.

• Mer obstipasjon med kodein+paracet (23% ingen avføring i 3d)

• Mer generelt tilfreds med Ibuprofen

KODEIN (60mg) + PARACET.(800mg)

ELLER

IBUPROFEN (800mg) x 3 M/ HJEM:

Ræder J, Steine S, Vatsgar T. Anesth Analg 2001:92:1470-2

• 104 pas, hernie/varice-kir; gen.anestesi

• dobbel-blindt i 3 dager hjemme

---------------------------- • 10 pas nektet å delta p.gr. Av dårlig erfaring med paracet+kodein.

----------------------------------------

• Identisk smertelindring I begge grupper

• 20-30% mer kvalme med kodein+paracet.

• Mer obstipasjon med kodein+paracet (23% ingen avføring i 3d)

• Mer generelt tilfreds med Ibuprofen

Cox – I

hemming

Cox – II

hemming

Indometacin (Indocid)

Ketorolac (Toradol)

Naproxen (Naprosyn)

Ibuprofen (Ibux, Brufen etc)

Diclofenac (Voltaren, Diklofenak)

Celecoxib (Celebra)

Parecoxib (Dynastat)

Rofecoxib ((Vioxx))

Etoricoxib (Arcoxia)

Lumiracoxib ((Prexige))

Trombocyteffekt +

Trombocyteffekt ÷

COX-2 HEMMERE VS NSAIDS: • ingen effekt på blodplater (dvs. blødning)

• sign.reduksjon i gastrointestinale sår

• mindre allergi

• sterkere reseptorbinding (lengre durasjon)

------------------------------

• MEN, begge:

– Risiko for nyre svikt *

– Risiko for hypertensjon / hjerte svikt

– Risiko for kardiovaskulær morbiditet

– Mulig risiko for redusert tilheling (?)

* Høy alder, rtg.kontrast, ACE hemmer, nyresykd

26.04.2017

10

COX-2 HEMMERE VS NSAIDS: • ingen effekt på blodplater (dvs. blødning)

• sign.reduksjon i gastrointestinale sår

• mindre allergi

• sterkere reseptorbinding (lengre durasjon)

------------------------------

• MEN, begge:

– Risiko for nyre svikt *

– Risiko for hypertensjon / hjerte svikt

– Risiko for kardiovaskulær morbiditet

– Mulig risiko for redusert tilheling (?)

* Høy alder, rtg.kontrast, ACE hemmer, nyresykd

Hvorfor kan vi ikke bare “droppe” NSAIDs til disse pasientene?

1. Ortopediske pasienter har mye postoperativ smerte

1. Inadekvat smertelindring har uheldige konsekvenser

- Subjektivt ubehag

- Redusert opptrening, forsinket recovery

- Mer kroniske smerter

3. Forbud mot NSAID fører til økt bruk av opioider

- Opioide bivirkninger

NSAIDs og ortopedisk kirurgi?

22 studier, 2 307 pasienter:

Signifikant reduksjon med NSAID vs placebo:

-Kvalme: ↓ 12%

-Oppkast: ↓ 32%

-Sedasjon: ↓ 29%

-Kneprotese kirurgi, 2 x 35 pas

-50 mg rofecoxib 1d + 1 t preop + 5

dager, deretter 25 mg daglig i 8 dager

vs placebo

------------------------

Fordeler (sign) m/rofecoxib:

- Mindre smerte første uke

- Mindre kvalme og søvnforstyrrelse

- Bedre knefleksjon, mindre behov for

fysioterapi etter 1 mnd

Dette bildet ble tatt av

moren da Benjamin lå

nyoperert på intensiven

på Ringerike sykehus

fredag 4. september

2009. Operasjonen var

vellykket og han var ved

godt mot, men klaget

over smerter i beinet*.

Neste morgen, den 5.

september, ble han

funnet død i sengen av

morgenvakten.

*paracet + opioid

+opioid +++

NSAIDs og

Ben –sene

tilheling

26.04.2017

11

Faktorer som påvirker

bentilheling: • Tobakks røyking

• Ernæring

• Alder

• Diabetes mellitus

• Reumatoid artrit

• Osteoporose

• Opptrening

• Bevegelse/belastning

• Cytostatika

• Systemiske glukokortikoider

• NSAID

Current Opinion in Rheumatology;

May 2013 – Epub ahead of print

July 2013, print

CONCLUSION

1) In the authors’ opinion, when NSAIDs including selective COX inhibitors are used

after a fracture, they can be used as long as the duration is short-term.

2) These drugs should be reconsidered and possibly avoided in patients with other

risk factors for delayed fracture healing or if the fracture shows signs of delayed

union or nonunion.

NSAID> 4

weeks

NSAID

during 60-

90 days

post.op

Indometacin

25 mg x3

During 6

weeks

Hva gjør vi ??

Postoperativ smertelindring: (OUS – Ortopedi avd. Legevakten)

Preoperativt:

Per-oral premedikasjon bør gis i inntil ½ glass vann minst 45 min før forventet oppstart av

anestesi.

(Ved mindre tid til rådighet bør per-operativ iv dosering gis i stedet)

1) Standard regime:

• Paracetamol per os.

Voksne: 2 gram (=/> 60 kg) eller 1,5 g (< 60 kg eller alder> 60 år)

• Etoricoxib (Arcoxia ®)* gis per os

Voksne: 120 mg ((=/> 60 kg) eller 90 mg (< 60 kg eller alder> 60 år)

*hvis ikke kontraindisert:

aktivt magesår, nyresykdom, hypovolemi eller etter særskilt beskjed**.

**Etoricoxib og deksametason (peroperativt) skal ikke gis der hvor det er spesiell fare for

dårlig ben/sene/sårtilheling. Det skal gis beskjed om individuelt,hvis pasienter IKKE skal

ha etoricoxib og/eller deksametason.

2) Pasienter med smerter/bruk av morgen medisin mot smerter:

• Individuell vurdering (sin vanlige analgesi + evt tillegg)

Postoperativ smertelindring: (OUS – Ortopedi avd. Legevakten)

Per-operativt:

(iv paracetamol 1g, og NSAID (parecoxib 40 mg) hvis ikke gitt preop)

1) Dexametason 8-16 mg iv, (kombinert kvalme og smerte profylakse)

2) Lokal anestesi i alle sårflater (Ropivakain, 2mg/ml el 5 mg/ml)

3) Fentanyl (50-100 microg) før avslutning av generell anestesi

26.04.2017

12

Postoperativ smertelindring: (OUS – Ortopedi avd. Legevakten)

POST-OPERATIVT, PÅ OPPVÅKNINGSAVDELINGEN:

1) Standard ved smerte:

• fentanyl 0,025-0,1 mg iv ved behov, gjentas evt 1 x

• paracetamol gjentas hver 6 time: voksne 1 g (p.os)

2) Ved økt analgesi behov: dvs: Vedvarende opioidkrevende smerte:

• iv oxykodon 1-2 mg, kan gjentas etter 5 min inntil 2x

• Peroral oxycodon (Oxynorm® og/eller Oxycontin®) 5 – 20 mg kan gis, effekt bør

evalueres minst 30 min før hjemsendelse.

• Ketorolac (Toradol) 20-30 mg (minst 3 timer siden NSAID per os/iv)

Med hjem:

• Paracetamol

• Cox-II hemmer (el. NSAID – diklofenak, ibuprofen)

• Depot-opioid evt: oxykodon depot-preparat: 5-10-20 mg x 2

• Ved behov: Akutt oxykodon tabl. 5 – 10 mg

Alternative opioider: Paracetamol+kodein, tramadol, tapentadol

Opioider

Opioid ”problemer”

• Toleranseutvikling

• Hyperalgesi utvikling

• Bivirkninger – Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet

• Respirasjonsdepresjon

Opioid valg:

- Oxykodon per os (tablett el. slow release)

- Oxykodon i.v. titrert: akutt smerte, nyresvikt

- Morfin i.v. titrerrt: misbrukere/misbruksdisponerte, (barn), opiod brukere

Opioid ”problemer”

• Toleranseutvikling

• Hyperalgesi utvikling

• Bivirkninger – Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet

• Respirasjonsdepresjon

• Individuelle variasjoner i reseptor (genetisk) – Evt. «opioid rotasjon»

• Variabel enteral absorbsjon

• Mindre effektive ved bevegelsesindusert smerte

men.......

• Tar ≈ ”all” smerte hvis bare dosen er høy nok

• Bivirkningsterskel følger toleranse (unntak: obstipasjon)

• Relativt rimelige

Opioid ”problemer”

• Toleranseutvikling

• Hyperalgesi utvikling

• Bivirkninger – Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet

• Respirasjonsdepresjon

• Individuelle variasjoner i reseptor (genetisk)

• Variabel enteral absorbsjon

• Mindre effektive ved bevegelsesindusert smerte

men.......

• Tar ≈ ”all” smerte hvis bare dosen er høy nok

• Bivirkningsterskel følger toleranse (unntak: obstipasjon)

• Respirasjonsdepresjon «balanseres» av smerteintensitet

• Relativt rimelige

26.04.2017

13

Opioider • PCA: patient controlled analgesia

• NCA: nurse controlled analgesia – Små IV bolus, titrert

• Oxycontin, fentanyl, morfin, ketobemidon, remifentanil - i.v eller per oralt

• ( Intramuskulært)

• Vanlig Plaster (treg effekt, henger lenge i)

+ Nye varianter?

• Plaster

• Per oralt – Kodein

– Oxycodon

– Buprenorfin, Tramadol

IONSYS:

«iontoforetisk» fentanyl PCA plaster Sublingualt sufentanil

Morfin vs Oxycontin PCA

2 x 60 gyn pas ( Lenz H, Raeder J et al, Anesth Analg. 2009:109:1279-83.

Mindre smerte Mindre dose behov

Mindre trette Færre trykk på pumpen

-Forskjell mellom opioider i effekt / bivirkningsprofil

- Opioidrotasjon kan prøves hos pas. med dårlig effekt

Kan vi oppnå ≈ smertefrihet etter

betydelig vevsskade?

Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6.

Adding dexamethasone 16 mg to

paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia

45% Pain Free

EPIDURAL ANALGESI

Lumbalt innstikk Thoracalt innstikk

26.04.2017

14

OBS. Når blokaden slipper!

(12-14 timer etter radius plate)

- 27 % «sterk» smerte

- 61% «meget sterk smerte»

Prospect project http://www.postoppain.org

- Procedure specific evidence based recommendations on postoperative pain management

- 4 surgeons (Kehlet at al) + 6 anasthesiologists (Rawal et al.)

- Evidence based Cochrane approach (Grade A-D evidence)

• Abdominal hysterectomi

• Lyskebrokk

• Laparoskopisk galle

• Åpen colon reseksjon

• Thoracotomi

• Hofteprotese

• Kne protese

• mm

Takk !

mail:

johan.rader@medisin.uio.

no

e-mail: johan.rader@medisin.uio.no