FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT PANTI WILASA SEMARANGNama Mahasiswa: Weldhy Cynda Putra TanjungTandaTangan:NIM: 11-2013-002Dokter Pembimbing: dr. Endang K, Sp.S TandaTangan:

BAB I STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn.HUmur: 41 tahunJenis kelamin: Laki-laki Status perkawinan: MenikahPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaAlamat: Petelan Utara 928 Rt 05/08 SemarangNo CM: 375268Tanggal masuk RS: 12 Maret 2014, pukul 21:00

PASIEN DATANG KE RS: Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga ya / tidak

II. SUBJEKTIFAnamnesisAlloanamnesis (anak), tanggal 13 Maret 2014 pukul : 14.001. Keluhan utama :Os mengeluh kaki dan tangan kiri pasien lemah tidak bisa digerakkan sejak pagi hari SMRS.2. Riwayat penyakit sekarangPasien datang dibawa oleh keluarganya karena kaki dan tangan kiri pasien lemah tidak bisa digerakkan sejak pagi hari SMRS. Pasien juga ditemukan sulit berbicara (pelo) oleh keluarganya sejak 3 hari smrs. Keadaan ini terjadi secara mendadak, saat pasien sedang duduk menonton televisi. Mulut pasien ditemukan perot ke sisi kanan. Selain itu pasien merasakan lemas. Lemas dirasakan pada tangan dan kaki sisi kiri. Pasien tidak mampu berdiri dan berjalan. Pasien dapat merasakan jika ingin buang air kecil atau besar, perasaan baal atau kesemutan pada kaki maupun tangan disangkal. Air liur pasien ditemukan menetes dan pasien tidak dapat menelan air liurnya. Pasien tidak kehilangan kesadaran dan tidak mengalami nyeri kepala. Mual dan muntah disangkal. Selain itu, keluarga pasien juga mengatakan pasien BAK berdarah sejak 3 hari yang lalu.Pasien pernah mengalami serangan stroke 2 kali yaitu pada tahun 2009 dan 2011. Pasien didiagnosis diabetes enam tahun yang lalu dan pasien rutin meminum obat. 3. Riwayat penyakit keluargaHipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), penyakit jantung (-)

4. Riwayat penyakit dahuluStroke (+) (2009 dan 2011), Hipertensi (-), DM (+) 6 tahun, penyakit jantung (-), alergi (-), kejang (-),TIA (-)

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadiKesan : keadaan sosial ekonomi pasien cukupKepribadian : tidak dapat dinilai

III. OBJEKTIF1. Status presens (3 Juni 2014, pukul 08.00)Keadaan umum: tampak bingung, tidak tampak sakitKesadaran: compos Mentis, E4M6V5TD: 120/80 mmHgNadi: 84 kali/menitPernafasan: 18 kali/menitSuhu: 37 CKepala: normosefali, asimetris, terpasang NGTLeher: simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah beningThoraks: simetris, deformitas (-)Paru: suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)Jantung: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen: datar, supel, nyeri tekan (-), timpani, BU (+) normalHepar : tidak teraba membesar Lien : tidak teraba membesarKelamin: tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-)

2. Status psikikusCara berpikir: tidak dapat dinilaiPerasaan hati: tidak dapat dinilaiTingkah laku: wajarIngatan: baikKecerdasan: tidak dapat dinilaiKemampuan bicara : tidak dapat dinilai

3. Status neurologikusa. Kepalai. Bentuk: normosefaliii. Nyeri tekan: tidak adaiii. Simetris: simetrisiv. Pulsasi: arteri temporalis (+)b. Leher i. Sikap: simetrisii. Pergerakan: bebasiii. Kaku kuduk: tidak adac. Saraf kranialisi. N. IkanankiriSubjektifbaikbaikDengan bahan tidak dilakukanii. N. IIkanankiriTajam penglihatan tidak dilakukanLapangan penglihatannormalnormalMelihat warna tidak dilakukanFundus okuli tidak dilakukaniii. N. IIIkanankiriPtosistidak adatidak adaPergerakan bulbusnormalnormalStrabismus(-)(-)Nistagmus(-)(-)Eksoftalmus(-)(-)Enoftalmus (-)(-)Pupil - Besar3 mm3 mmBentukbulat, isokorbulat, isokorRefleks terhadap sinar(+)(+)Refleks konversi(+)(+)Refleks konsensuil(+)(+)Melihat ganda (-)(-)

iv. N.IVkanankiriPergerakan mata(ke bawah-medial)normalnormalMelihat ganda(-)(-)v. N.VkanankiriMembuka mulutbaikbaikMengunyahbaikbaikMenggigitbaikbaikRefleks kornea tidak dilakukanSensibilitasbaikbaikvi. N.VIkanankiriPergerakan mata ke lateralnormalnormalMelihat ganda(-)(-)vii. N.VIIkanankiriMengerutkan dahi(+)(+)Menutup mata(+)(+)Memperlihatkan gigi(+)(-)Bersiul(+)(-)Perasaan lidah bagian muka tidak dilakukanN.VIIIkanankiriDetik arloji (+)(+)Suara berisik (+)(+)Weber tidak dilakukanRinne tidak dilakukanviii. N.IXPerasaan lidah 1/3 belakangtidak dilakukanPharynxnormalix. N.XArcus pharynxnormal, simetrisBicara (+)Menelan(-)Nadinormalx. N.XIkanankiriMengangkat bahu(+)(-)Memalingkan kepala(+)(+)xi. N.XIIPergerakan lidahdeviasi ke arah kiriTremor lidah (-)Artikulasi tidak jelas

d. Badan dan anggota gerak1. Badana. Motorik i. Respirasi: tidak ada yang tertinggalii. Duduk: dapat dudukiii. Bentuk columna verterbralis: normaliv. Pergerakan columna vertebralis: normal

b. Sensibilitas (punggung, dada dan perut setinggi papila mamae)kanankiriTaktil ++Nyeri++Thermi tidak dilakukanDiskriminasi tidak dilakukan

c. RefleksRefleks kulit perut atas: tidak dilakukanRefleks kulit perut bawah: tidak dilakukanRefleks kulit perut tengah: tidak dilakukanRefleks kremaster: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atasa. MotorikkanankiriPergerakanbebasterbatasKekuatan5,5,53,3,3Tonus normotoni hipertoniAtrofi (-)(-)

b. Sensibilitas kanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikThermi tidak dilakukanDiskriminasi baikbaik

c. Refleks kanankiriBiceps++ meningkatTriceps++ meningkatRadius tidak dilakukanUlna tidak dilakukanTromner-Hoffman--

3. Anggota gerak bawaha. MotorikkanankiriPergerakanbebasterbatasKekuatan5,5,53,3,3Tonus normotonihipertoniAtrofi(-)(-)

b. SensibilitaskanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikThermitidak dilakukanDiskriminasibaikbaik

c. Reflekskanankiri Patella++ meningkatAchilles++ meningkatBabinski(-)(-) Chaddock(-)(-)Rossolimo(-)(-)Mendel-Bechterev(-)(-)Schaefer(-)(-)Oppenheim(-)(-)Gordon(-)(-)Klonus kaki(-)(-) 4. Koordinasi, gait, dan keseimbangana. Cara berjalan: tidak dilakukanb. Tes Romberg: tidak dilakukanc. Disdiadokokinesia: tidak dilakukand. Ataksia: tidak dilakukane. Rebound phenomenon : tidak dilakukanf. Dismetria: tidak dilakukan

5. Gerakan-gerakan abnormala. Tremor: (-)b. Miokloni: (-)c. Khorea: (-)

6. Alat vegetatifa. Miksi: dalam batas normalb. Defekasi: dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. ECG (12 Maret 2014) : ekstrasistop di lead II, III, AVF, dan AVL2. Pemeriksaan Radiologia. Xfoto thorax AP (12 Maret 2014)Jantung: membesar, pinggang datararkus aorta kecilParu: tidak tampak bercak suramcorakan bronkovaskuler normalDiafragma:kanan dan kiri normalSinus kostofrenikus : kanan dan kiri normalKESAN: kardiomegalipulmo tenang

b. CT Scan kepala tanpa kontras (12 Maret 2014)Tampak lesi hipodens luas pada lobus temporalis dan lobus oksipitalis kiri. Ventrikel lateral kiri lebih lebar.Ventrikel lateral kanan, ventrikel III & IV normalSulkus lateralis kiri lebar.Diferensiasi substansia alba & grisea normal.Tidak tampak deviasi garis tengah.Sulki dan giri kortikalis normal.Tampak pula lesi hipodens di serebelum kanan & serebelum kiri tidak tampak kelainan.KESAN: infark lobus temporalis & oksipitalis sinistrainfark sebellum dextra

3. Hasil pemeriksaan Laboratorium DarahPemeriksaan Darah Lengkap dan GDS (12 Maret 2014; 21:40)PemeriksaanHasil SatuanNilai rujukan

Hemoglobin13.6g/dl13.2 17.3

Leukosit13.7 H10^3/ul3.8 10.6

Eosinofil3.40%2.00 4.00

Basofil0.40%0 1

Netrofil55.50%50 70

Limfosit27.80%25 40

Monosit12.90 H%2 8

Hematokrit40%40 52

Eritrosit5.810^6/ul4.40 5.90

Trombosit31110^3/ul150 400

MCV69 LFl80 100

MCH24 LPg26 34

MCHC34g/dl32 36

LED 1 jam7Mm/jam0 10

LED 2 jam15Mm/jam0 -10

Golongan darahO

Gula darah sewaktu277 Hmg/dl70 - 150

Kimia Darah (13 Maret 2014; 00:20)PemeriksaanHasil SatuanNilai rujukan

Ureum63.3 Hg/dL