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H.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008 Shock Shock Hemorrágico Hemorrágico Obstétrico Obstétrico Dr. José Hugo Solís Cundapi

Sock Hipovolemico

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ShockShock

HemorrágicoHemorrágico

ObstétricoObstétrico

Dr. José Hugo Solís Cundapi

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DEFINICIONES

• Histórica: LeDran 1743 – choc -

• Filosófica: transición entre la vida y la muerte.

• Metabólica/molecular: alteración del transporte de la energía mitocondrial.

• Clínica: relación entre impresión clínica + datos cuantitativos. → la perfusión general de los organos es insuficiente.

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

la definicion alternativa propuesta por el Colegio Americano de la sociedad de gine-

obst., indica una caída del hematocrito > al 10%, ó la necesidad de transfusión.

Hemorragia PeripartoPeriparto

Se denomina Hemorragia periparto a la perdidasanguinea > de 500 cc. para un parto vaginal, y > a 1000 cc. para la cesárea. (definicion del

año 1985).

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Shock Hipovolémico Shock Hipovolémico HemorrágicoHemorrágico

A la Perdida de sangre de mas de 1500 cc y caida de hemoglobina por debajo de 4 gr. Ó a la transfusión de mas de 4 unidades.

Hemorragia Severa

para autores franceses la perdida de más de 2500cc en las primeras 24 hs. posterior al parto.

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

La hemorragia en obstetricia se presenta aproximadamente en el 5 % de todos los embarazos.

La hemorragia severa de 6 a 7 x 1000 de todos los partos.

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Definición “shock en general”Definición “shock en general”

Es un trastorno hemodinámico Es un trastorno hemodinámico en donde la disminución del en donde la disminución del flujo sanguíneo produce hipoxia flujo sanguíneo produce hipoxia tisular seguida por trastornos tisular seguida por trastornos funcionales y de órganos funcionales y de órganos vitales.vitales.

Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

shock desequilibrio

Volúmen de sangre circulante

Capacidad del Lecho Vascular

HIPOTENSION

disminucion

Perfusión hística

ORGANOS VITALES

Hipóxia Celular

corrigeMEJORA

• Insuf. Progresiva Met.Celular

• Lesión Organos vitales

• y muerte celular

NO

CORRIGE

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION DE UN ORGANO Y LA PRESION ARTERIAL

Perfusión de un OrganoPresión arterial Sistémica

Resistencia vascular del órgano

Presión arterial Gasto cardíaco Resistencia vascular sistémica

X=

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION TISULAR

GASTO CARDIACO FACTORES VASCULARES

FrecuenciaVolúmen SistólicoPrecargaContractilidadPostcarga

Grandes arteriasArteriolasEsfínteres precapilaresCapilaresGrandes venas

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VasoconstrictoresVasoconstrictores

CatecolaminasCatecolaminas

Renina AngiotensinaRenina AngiotensinaVasopresinaVasopresina

VasodilatadoresVasodilatadores

CininasCininas

ProstaciclinasProstaciclinasBeta endorfinasBeta endorfinas

ReceptoresReceptoresExitadoresExitadores

ReceptoresReceptoresInhibidoresInhibidores

Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

FACTORES Y REFLEJOS HUMORALES QUE ACTUAN EN EL SHOCK

Factores reflejos nerviososFactores reflejos nerviosos Factores humorales metabólicosFactores humorales metabólicos

BaroreceptoresBaroreceptores

ReceptoresReceptores VentrículoVentrículo IzquierdoIzquierdo

QuimireceptoresQuimireceptores

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EtiologíaEtiología

Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

HemorrágicHemorrágicoo

TraumáticoTraumático

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EtiologíaEtiología

Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

HemorrágicHemorrágicooAntepartoAntepartoEmbarazo EctópicoPlacenta Previa

Desprendimiento de placenta

IntrapartoIntrapartoPlacenta PreviaAbrupto Placentario

PostpartoPostparto

Retención de restosInversión Uterina

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EtiologíaEtiología

Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

TraumáticoTraumático

AntepartoAnteparto Rotura de cicatriz anterior

IntrapartoIntrapartoRotura de cicatriz anterior (cirugías-Cesáreas)

Parto Instrumental (forceps-vacuom-maniobras)

Desgarros cervicovaginales

PostpartoPostparto Hematomas intravaginalesDesgarros complicadosTrombosis vaginal

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

El shock hemorrágico puede dividirse en la siguiente forma:

1) - Shock primario 1) - Shock primario REVERSIBLE REVERSIBLE

A- Precoz (caliente) ó compensadoA- Precoz (caliente) ó compensadoB - Tardío (frío) ó descompensadoB - Tardío (frío) ó descompensado

2) - Shock secundario2) - Shock secundario IRREVERSIBLE IRREVERSIBLE

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico HemorrágicoCuadro clínico en el Shock HemorrágicoCuadro clínico en el Shock Hemorrágico

y respuesta esperada a la reposición de volumeny respuesta esperada a la reposición de volumen

Shock PrimarioShock Primario Shock SecundarioShock Secundario

Estado mental Estado mental Alerta y ansiedadAlerta y ansiedad Confusión Confusión ComaComaAspecto Gral. Aspecto Gral. Normal y CalienteNormal y Caliente Pálido y Frío Pálido y Frío Cianótico y fríoCianótico y fríoPresión sanguínea Presión sanguínea Lig. HipotensiónLig. Hipotensión Hipot. Moderada Hipot. Moderada Hipot. MarcadaHipot. MarcadaSist. Respiratorio Sist. Respiratorio Lig. TaquipneaLig. Taquipnea Taquipnea Taquipnea Taquip. y CianosisTaquip. y CianosisGasto Urinario Gasto Urinario 30-60 ml./hora30-60 ml./hora <30 ml./hora <30 ml./hora AnuriaAnuria

PrecozPrecoz TardíoTardío

Efecto de la reposición de volumen sobre Presión Sanguínea y Gto. Urinario

Aumentada Lig. Aumentada Sin respuesta

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico HemorrágicoSecuencia de las Maniobras -Diagnóstico-Terapéuticas en el ShockSecuencia de las Maniobras -Diagnóstico-Terapéuticas en el Shock

PrioriedadPrioriedad MneumotécnicaMneumotécnica TratamientoTratamiento PropósitoPropósito

VV VentilaciónVentilación Intercambio pulmonar adecuado del CO2 y O2Intercambio pulmonar adecuado del CO2 y O2

II InfusiónInfusión Sangre, Líquidos, Equilibrio ElectrolíticoSangre, Líquidos, Equilibrio Electrolítico

PP BombaBomba Restauración de la competencia cardíacaRestauración de la competencia cardíaca

PP FarmacológicoFarmacológico Uso de agentes vasoactivos para mejorarUso de agentes vasoactivos para mejorarla perfusiónla perfusión

11

22

33

44

55 SS EspecíficoEspecíficoQuirúrgicoQuirúrgico

Tratamiento Médico y Quirúrgico de lasTratamiento Médico y Quirúrgico de lascausas comunescausas comunes

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

2) Inadecuada Eliminación

Productos deshecho

Met. celular

Productos deshecho

Met. celular

• Reducción

• Perfusión

• Hística

• Reducción

• Perfusión

• Hística

CONLLEVA

Células 1) Deficiencia de transporte

Oxígeno Nutrientes

y

ShockShock

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

Inicio Inicio

del Shockdel Shock

Inicio Inicio

del Shockdel Shock

AcumulaciónAcumulaciónAcidosis Metabólica

Acidosis Metabólica

Disrupción de Lisosomas

Disrupción de Lisosomas

Liberación de

Hidrolasas

Liberación de

Hidrolasas DestrucciónDestrucción CelularCelular

DestrucciónDestrucción CelularCelular

Metabolismo aneróbico de la glucosa

Organismo Organismo

compensacompensa

Acido Láctico

+Acido Pirúvico

Acido Láctico

+Acido Pirúvico

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

BUEN FUNCIONAMIENTO

CIRCULATORIO

BUEN FUNCIONAMIENTO

CIRCULATORIO

• Funcionamiento Cardíaco• Tono Vascular• Volemia

• Funcionamiento Cardíaco• Tono Vascular• Volemia

NORMALIDADNORMALIDAD

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

Si se pierde

éste equilibrio

Si se pierde

éste equilibrioEl Organismo responde

a) Falla cardíaca Insuficiencia Cardíaca

b) Falla Factores periféricos Insuficiencia circulatoria periférica

ShockShock

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

Shock

ReversibleReversible IrreversibleIrreversible

HIPOPERFUSION AGUDA GENERALIZADA DEL ARBOL VASCULARHIPOPERFUSION AGUDA GENERALIZADA DEL ARBOL VASCULAR

Hipóxia CelularHipóxia Celular

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

1) Estadío primario de descompensación precoz2) Estadío secundario de descompensación tardia

REVERSIBLE IRREVERSIBLE

Shock

FASE DESCOMPENSACION

FASE COMPENSACION

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

Pérdida sanguínea Intravascular

Volemia

Catecolaminas

Vascularización Arterial y Venosa

liberación sustancias presoras

Redistribución flujo sanguíneo renal

vasoconstricción esplácnica y periférica

vasodilatación cerebral y cardíaca

taquicardia y recuperación de liquidos del espacio extravascular

Fase compensada y reversible

ShockShock HemorrágicoHemorrágico

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

• Hipóxia hística

• Dilatación capilar

• Liberación local de histamina

• Secuestro de líquidos a travez paredes capilares lesionadas por la hipóxia

FASE DESCOMPENSADA

1) Estadío primario de descompensación 1) Estadío primario de descompensación precozprecoz

ShockShock HemorrágicoHemorrágico

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

• Pérdida del tono arteriolar y capilar

• Expansión del compartimento vascular en general

• Grave acidosis Metabólica

• Estimulación del sistema fibrinolítico

• CID. ó fibrinolisis primaria

FASE DESCOMPENSADA

2) Estadío secundario de descompensación 2) Estadío secundario de descompensación tardia tardia

ShockShock HemorrágicoHemorrágico

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

• Muerte orgánica, en forma de

• Insuficiencia hepática,

• Insuficiencia renal,

• Insuficiencia cardiopulmonar

• Insuficiencia del sistema nervioso central.

SHOCK SHOCK

HEMORRAGICOHEMORRAGICO

IRREVERSIBLEIRREVERSIBLE

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Detener Detener lala

HemorragiaHemorragia

Detener Detener lala

HemorragiaHemorragia

Reponer la

Sangre Perdida

Reponer la

Sangre Perdida

Acción Combinada

Acción Combinada

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento Médico

Tratamiento Médico

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

SuerosSueros

ElectrolítosElectrolítos

Expansores del Plasma

Expansores del Plasma

Reposición liquidos

endovenosos

Reposición liquidos

endovenosos

Reposición de

Sangre Fresca

Reposición de

Sangre Fresca

Coloides sintéticos

Coloides sintéticos

Gelatinas

Polihidroxiladas

Gelatinas

Polihidroxiladas

Actuales

Dextrán Dextrán Antiguos

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

Gelatinas PolihidroxiladasGelatinas Polihidroxiladas

Mejor Interacción con el plasma sanguíneo

Mejor Interacción con el plasma sanguíneo

Grupo OH OH del AguaInteractúan

A > grupos OH

> solubilidad en plasma sanguíneo

Mejor difusión

A > grupos OH

> solubilidad en plasma sanguíneo

Mejor difusión

•Haemacel

•Gelafundin

•Infukoll

•Hemohes

•Haemacel

•Gelafundin

•Infukoll

•Hemohes

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

Coloides Sintéticos

Hidroxietilalmidón3ª generación

Hidroxietilalmidón3ª generación

 Sin almacenamiento en tejidos•Sin acumulación en plasma•Ninguna influencia sobre la hemostasia•Ninguna influencia sobre el sistema inmunitario•Ningún riesgo de infección•Sin antigenicidad•Sin potencial alergénico•Sin fomento de procesos pro-inflamatorios•Sin toxicidad, teratogenia y mutaciones•Ninguna influencia sobre las pruebas de diagnóstico•Buena compatibilidad con otros fármacos•Buena tolerancia•Completa eliminación

Perfil del coloide ideal

Voluvén 6%Voluvén 6%

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

Alteraciones de la hemostasia

que pueden producir

Sangrado Postoperatorio

Fibrinolisis Primaria C.I.D.

TRATAMIENTO DE LA COMPLICACION

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

Fibrinosis PrimariaFibrinosis Primaria

CAUSACAUSACAUSACAUSA Activación Directa del Sistema Activación Directa del Sistema FibrinolíticoFibrinolíticoActivación Directa del Sistema Activación Directa del Sistema FibrinolíticoFibrinolítico

LA

BO

RA

TO

RIO

LA

BO

RA

TO

RIO

LA

BO

RA

TO

RIO

LA

BO

RA

TO

RIO

COAGULACIONCOAGULACIONCOAGULACIONCOAGULACION KPTT: alargado por F VIIIKPTT: alargado por F VIII

QUICK: disminuye por F VQUICK: disminuye por F V

FIBRINOGENO: disminuyeFIBRINOGENO: disminuye

TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogenoTIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno y PDFy PDF

KPTT: alargado por F VIIIKPTT: alargado por F VIII

QUICK: disminuye por F VQUICK: disminuye por F V

FIBRINOGENO: disminuyeFIBRINOGENO: disminuye

TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogenoTIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno y PDFy PDF

PLAQUETASPLAQUETASPLAQUETASPLAQUETAS NormalesNormalesNormalesNormales

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

COAGULACION INTRAVASCULAR COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADADISEMINADA

Activación de laActivación de lacoagulacióncoagulación

Activación de laActivación de lacoagulacióncoagulación

consumo de factoresconsumo de factores consumo de plaquetasconsumo de plaquetas activación fibrinóliticaactivación fibrinólitica

consumo de factoresconsumo de factores consumo de plaquetasconsumo de plaquetas activación fibrinóliticaactivación fibrinólitica

Signos de obstrucciónSignos de obstrucciónen la Microcirculaciónen la MicrocirculaciónSignos de obstrucciónSignos de obstrucciónen la Microcirculaciónen la Microcirculación HemorragiasHemorragiasHemorragiasHemorragias

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

Laboratorio enLaboratorio en CIDCID

Consumo de factoresConsumo de factoresde la coagulaciónde la coagulación

Consumo de factoresConsumo de factoresde la coagulaciónde la coagulación

KPTT: KPTT: prolongadoprolongadoQUICK: QUICK: disminuyedisminuyeT.Trombina: T.Trombina: prolongada PDFprolongada PDFFibrinogeno: Fibrinogeno: normal/ aumentadonormal/ aumentado

KPTT: KPTT: prolongadoprolongadoQUICK: QUICK: disminuyedisminuyeT.Trombina: T.Trombina: prolongada PDFprolongada PDFFibrinogeno: Fibrinogeno: normal/ aumentadonormal/ aumentado

Consumo de PlaquetasConsumo de PlaquetasConsumo de PlaquetasConsumo de Plaquetas Tiempo de sangría: Tiempo de sangría: prolongadoprolongadoPlaquetas: Plaquetas: disminuyendisminuyen

Tiempo de sangría: Tiempo de sangría: prolongadoprolongadoPlaquetas: Plaquetas: disminuyendisminuyen

Activación de laActivación de laFibrinolisisFibrinolisis

Activación de laActivación de laFibrinolisisFibrinolisis

Lisis de Euglobulinas: Lisis de Euglobulinas: normalesnormalesPDF: PDF: aumentanaumentanDimero D: Dimero D: aumentanaumentan

Lisis de Euglobulinas: Lisis de Euglobulinas: normalesnormalesPDF: PDF: aumentanaumentanDimero D: Dimero D: aumentanaumentan

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

SIGNOS ESPECÍFICOS DE SIGNOS ESPECÍFICOS DE CIDCID

SIGNOS ESPECÍFICOS DE SIGNOS ESPECÍFICOS DE CIDCID

• PETEQUIASPETEQUIAS

• PURPURAPURPURA

• HEMATOMAS SUBCUTANEOSHEMATOMAS SUBCUTANEOS

• HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCIONHEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION

• GANGRENAGANGRENA

• PETEQUIASPETEQUIAS

• PURPURAPURPURA

• HEMATOMAS SUBCUTANEOSHEMATOMAS SUBCUTANEOS

• HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCIONHEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION

• GANGRENAGANGRENA

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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico

FALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSISFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSISFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSISFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSIS

• PIELPIEL

• PULMÓNPULMÓN

• RIÑÓNRIÑÓN

• HIGADOHIGADO

• CORAZÓNCORAZÓN

• PIELPIEL

• PULMÓNPULMÓN

• RIÑÓNRIÑÓN

• HIGADOHIGADO

• CORAZÓNCORAZÓN

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

TRATAMIENTO CLINICOTRATAMIENTO CLINICO

FIBRINOLISIS PRIMARIA

FIBRINOLISIS PRIMARIA C.I.D.C.I.D.

IPSILONIPSILON

• P.F.C.• CRIOPRECIPITADOS• PLAQUETAS

• P.F.C.• CRIOPRECIPITADOS• PLAQUETAS

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Page 43: Sock Hipovolemico

European GuidelineRecomendación

La severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradación como el establecido por la American College of Surgeons (Grado

1C)

Page 44: Sock Hipovolemico

European GuidelineRecomendación

No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de

la cuantía de sangrado. (Grado 1B)

• Esto tiene su valor en la fase aguda.• Hemodilución• Tiene una baja sensibilidad• Puede sevir para el seguimiento del sangrado una

vez pasada la fase aguda.

Page 45: Sock Hipovolemico

Utilización de los cristaloides como solución de reposición en la fase inicial del shock

hemorrágico. Los coloides también se pueden utilizar con las limitaciones de

cada solución. (Grado 2C)

• Un reciente metaanálisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides

European GuidelineRecomendación

Page 46: Sock Hipovolemico

Manejo del sangrado y de la coagulación

Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.

( Grado 1C ) ( Grado 1C )

Anemia aguda normovolémica

Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

Page 47: Sock Hipovolemico

Manejo del sangrado y de la coagulación

Indicaciones de transfusión:

Sin valor de Hb: Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras

sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV

Con valor de Hb: Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb <

9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia.

Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

Page 48: Sock Hipovolemico

• Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15´), Isogrupo cruzada (45´).

• 1 CH Hto 3% (1 gr/dl)• La politransfusión es un un signo de mal pronóstico• Efectos secundario de la politransfusión:

– Difucultad liberación de O2 por la Hb ( 2,3 DPG)– Hipotermia (4ºC)– Intoxicación por citrato (quelante del Ca)– Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento)– Acidosis– Hiperglucemia– Coagulopatía– Microagregados– Inmunomodulación-inmunodepresión– Infecciones

Manejo del sangrado y de la coagulación

Page 49: Sock Hipovolemico

Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopatía (AP o aPTT > 1,5) se les administrará Plasma

Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg. (Grado 1C)

• Causas de coagulopatía:– Coagulopatía dilucional– Coagulopatía de consumo– Hipotermia– Politransfusión

Manejo del sangrado y de la coagulación

Page 50: Sock Hipovolemico
Page 51: Sock Hipovolemico
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Se recomienda la transfusión de Plaquetas para mantener un contaje por encima de

50x109/l. (Grado 1C)

En pacientes con múltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x10 9/l con una

dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de aféresis.

(Grado 2C)

Manejo del sangrado y de la coagulación

Page 53: Sock Hipovolemico

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

• Laparotomia Exploradora

• Reparación del Lecho sangrante

• Histerectomia

• Lig. Arterias Hipogastricas

• Lig.Paquete vascular Ovárico

• Embolización de Art Uterinas-Embolización de Art Uterinas-HipogástricasHipogástricas

• Laparotomia Exploradora

• Reparación del Lecho sangrante

• Histerectomia

• Lig. Arterias Hipogastricas

• Lig.Paquete vascular Ovárico

• Embolización de Art Uterinas-Embolización de Art Uterinas-HipogástricasHipogástricas

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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico

CONCLUSIONCONCLUSION

Diagnóstico Precoz

Diagnóstico Precoz

Tratamiento Efectivo

Tratamiento Efectivo

• Tener en cuenta los antecedentes

• Búsqueda síntomas y signos clínicos

• Vigilancia estricta de * Trab. Partos

* Cesáreas

• Tener en cuenta los antecedentes

• Búsqueda síntomas y signos clínicos

• Vigilancia estricta de * Trab. Partos

* Cesáreas

• Clínico adecuado y reversible

• Quirúrgico rápido y seguro

• Clínico adecuado y reversible

• Quirúrgico rápido y seguro

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Page 56: Sock Hipovolemico

CRITERIOS

Criterios empíricos para el diagnóstico de shock circulatorio

• Aspecto grave o alteración del estado mental• FC > 100 lat/min• FR> 22 resp/min or PaCO2 < 32 mm Hg• Def -base arterial de < −5 mEq/L o lactato > 4 mM• Diuresis < 0.5 ml/kg/hr• Hipotensión aterial de > 20 min de duración*

(Independiente de la causa se requieren 4 criterios)

*hipotensión: PAM < 60; PAS < 90 ó < 100 en HTA y > 60 años; ó ↓ en ≥ 40 mmHg de cifras habituales.

.

Page 57: Sock Hipovolemico

Presentación clínica Shock

1.- Hipotensión arterial:

– PAM < 60 mmHg

– PAS < 90mmHg ó < 100mmHg en HTA y > 60 años

– ↓ en ≥ 40 mmHg de cifras habituales.

2.- Disfunción de órganos: oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria...

3.- Signos de hipoperfusión tisular: oliguria, piel fria, livideces , llene capilar lento, acidosis metabólica...

Page 58: Sock Hipovolemico

¿porqué PAM > 60 mmHg?

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)

PPC = PAM – PIC

< 60 mm Hg se pierde autorregulación

↑ riesgo de isquemia cerebral

Page 59: Sock Hipovolemico

Consideraciones específicas de cada condición

Shock hemorrágico

1. Asegurar ventilación / oxigenación

2. Control de hemorragia

3. Inicio aporte de volumen

4. Transfusión según necesidad

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Se recomienda la administración de Crioprecipitados si el sangrado se

acompaña de unos niveles de fibrinógeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg,

repitiéndose la dosis según los niveles alcanzados.

(Grado 1C)

Manejo del sangrado y de la coagulación

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Considerar la administración de antifibrinolíticos en el paciente

politraumatizado en shock hemorrágico. (Grado 2c)

– Ácido tranexámico: 10-15 mg/kg 1-5 mg/kg/h

– Ácido ε-aminocaproico: 100-150 mg/kg 15 mg/kg/h

– Aprotinina: 2x106 KIU 500.000 KIU/h

Manejo del sangrado y de la coagulación

Page 65: Sock Hipovolemico

Valorar la utilización del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrágico a

pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta

utilización de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 μg/kg, seguida de dos dosis de 100

μg/kg (1-3 horas). (Grado 2C)

Manejo del sangrado y de la coagulación

Page 66: Sock Hipovolemico

rFVIIa.• Indicaciones en el paciente politraumatizado:

– Fracaso de los tratamiento convencionales– Paciente con hemorrágia masiva incoercible,

que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirúrgicos y/o farmacológicos).

– Contusiones cerebrales.– Trauma cerrado.

Manejo del sangrado y de la coagulación

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Utilización del Complejo Protrombínico para revertir los efectos de los anticoagulantes

orales vitamina K dependientes(Grado 1C)

Manejo del sangrado y de la coagulación

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Paquete transfusional

Mejores resultados si se previene la coagulopatíaRelación 1 : 1 : 1

SD – PF – CPMassive transfusión practice. Malon DL. J Trauma. 2006

Proactiva administración de plaquetas y plasma en

Pacientes con aneurisma roto de aorta abdominalJohanson P. Transfusion. April 2007

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Uso apropiado de la sangreQué podemos hacer?

• Actualizacionesrevisiones periódicasprotocolos – guías clínicascapacitación, formación continua

• Efectuar tratamientos más homogéneosa nivel de la unidad de hemoterapia y la Institución

• Mejorar la comunicación con Hemoterapia• Implementar medidas para mejora de resultados

auditorias internasorganización del trabajomonitoreo de laboratorioconsumo de hemocomponentes?

• Comité de transfusiones• Adaptación a cada centro

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Page 74: Sock Hipovolemico

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS POR SU POR SU ATENCIÓN ATENCIÓN

FELICES TRANSFUSIONES

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS POR SU POR SU ATENCIÓN ATENCIÓN

FELICES TRANSFUSIONES

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MORTALIDAD

• GENERAL 20%

• CARDIOGÉNICO 60 – 90% mortalidad tardía: 18% a 12 meses, 25% a 24 meses, y 28% a 36 meses

• SÉPTICO 35 – 40% en un mes.

• HIPOVOLÉMICO variable

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CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRÁGIA

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida (ml) Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida (%) Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%

FC < 100 > 100 > 120 > 140

PA normal normal baja baja

Presión de pulso

Normal o alta baja baja Baja

F resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis(ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Ind

Estado mental ansiedad mayor confusión Letargia

Restitución cristaloides cristaloides Crist + HD Criast + HD