97
SỎI ĐƯỜNG MẬT Chuyên đề Tổ 9 – Y07

Soi duong mat

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Soi duong mat

SỎI ĐƯỜNG MẬTChuyên đề

Tổ 9 – Y07

Page 2: Soi duong mat

Tổng quan

I – Sơ lược giải phẫu II – Sơ lược sinh lý III – Triệu chứng bệnh đường mật IV – Cận lâm sàng bệnh đường mật SỎI TÚI MẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ SỎI GAN

Page 3: Soi duong mat

I – Sơ lược giải phẫu

Ống mật chủ d = 5-6cm đk = 5-6mm hẹp nhất 3mm

Túi mật: d = 3-5 x 7-10cm V = 30-60 mL

Ống TM d = 3cm đk = 3mm

Page 4: Soi duong mat

I – Sơ lược giải phẫu

Page 5: Soi duong mat

I – Sơ lược giải phẫu

Page 6: Soi duong mat

I – Sơ lược giải phẫu

Page 7: Soi duong mat

II – Sơ lược sinh lý

Page 8: Soi duong mat

II – Sơ lược sinh lý

Page 9: Soi duong mat

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai

• Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành ( extramural : ung thư tụy ), trong thành ( intramural : cholangiocarcinoma ) hay trong lòng ( sỏi đường mật )

• Nhiễm trùng do 3 yếu tố : sự nhạy cảm của cơ thể, quá trình viêm nhiễm và sự ứ trệ mật

• Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau bụng, vàng da, buồn nôn – nôn

Page 10: Soi duong mat

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic ) _ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan sau lưng, giữa hai xương bả vai hay vai (P) _ Tính chất: không quặn từng cơn mà đau liên tục, cường độ có thể dữ dội làm bệnh nhân không dám thở mạnh _ Thời gian: 30 phút đến vài giờ, vài giờ sau ăn hay đau về đêm làm bệnh nhân thức giấc _ Triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn

Page 11: Soi duong mat

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Vàng da: _ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc, > 5 mg/dL vàng da rõ _ Nước tiểu vàng sậm thường là triệu chứng bệnh nhân phát hiện đầu tiên _ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác: tăng sản xuất bilirubin ( thiếu máu tán huyết, nhiễm trùng, bỏng, phản ứng truyền máu, thuốc ), hay rối loạn bài tiết bilirubin ( viêm gan do virus, rượu, xơ gan, thuốc …)

Page 12: Soi duong mat

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

Page 13: Soi duong mat

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Sốt: _ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mật cấp hay nhiễm trùng đường mật do tắc nghẽn, sau chụp đường mật xuyên da hay nội soi đường mật _ Charcot’s triad: đau bụng hạ sườn (P) + sốt + vàng da -> viêm đường mật cấp ( acute cholangitis ) _ Pentad of Reynolds: triad + thay đổi trạng thái tâm thần + tụt huyết áp -> nhiễm trùng đường mật nặng

Page 14: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• X-Quang bụng: _ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật _ 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ để thấy rõ trên X-quang bụng _ Loại trừ các nguyên nhân khác trong bước đầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm thùy dưới phổi phải ( x-quang ngực )

Page 15: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Siêu âm: _ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và các thay đổi bệnh lý trong viêm túi mật cấp ( dày thành túi mật, tụ dịch quanh thành, sỏi chèn ép cổ túi mật…) _ Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% nếu được thực hiện bởi các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm _ Tắc nghẽn: đường mật ngoài gan dãn d > 10mm và đường mật trong gan d > 4mm _ Siêu âm trong mổ: thương tổn trong gan, khả năng cắt bỏ, mạch máu liên quan…

Page 16: Soi duong mat

Siêu âm bụng

Page 17: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group. Ann Surg 1994;220:32–9.

Page 18: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

Page 19: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy ) _ Quan sát tòan bộ cây đường mật, đánh giá chức năng gan và túi mật, phát hiện một số bất thường đường mật như sỏi _ Hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp _ Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương siêu âm _ Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiacetic acid chuyển hóa ở gan ( HIDA ) _ Bình thường: hình ảnh túi mật và các ống mật thấy trong vòng 30 phút sau uống _ Bất thường: không thấy túi mật sau 4 giờ _ Không sử dụng cho bệnh nhân nôn ói, vàng da, suy gan

Page 20: Soi duong mat

HIDA SCAN

Page 21: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• CT-scan: _ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tương đương hay thấp hơn siêu âm, vì mật độ sỏi và dịch mật gần giống nhau trên CT-scan trừ trường hợp sỏi vôi hóa nhiều _ Phát hiện sỏi đường mật và túi mật với độ nhạy 55% - 65% _ Tuy nhiên CT ưu điểm hơn trong việc phát hiện vị trí và nguyên nhân tắc mật ngoài gan và là một công cụ rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý đường mật có liên quan đến u: u gan, u tụy, abscess gan hay bệnh nhu mô gan ( xơ hóa đường mật )

Page 22: Soi duong mat

CT-Scan

Page 23: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Chụp hình đường mật (Cholangiography ): MRC, CTc, ERCP, PTC

_ Là phương pháp chính xác nhất và nhạy nhất để đánh giá giải phẫu đường mật trong và ngoài gan, đánh giá chính xác vị trí và nguyên nhân bệnh lý đường mật _ MRC: không xâm lấn và cung cấp thông tin chính xác giải phẫu đường mật. Không cần cản quang vì mật độ mật/nước đã là phase-contrasted _ CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cản quang truyền TM để bài tiết vào đường mật

Page 24: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Chụp hình đường mật (Cholangiography ): _ ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography): có giá trị nhất trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường mật đường mật và sỏi đường mật, quan sát được đoạn xa ống mật chủ và tắc nghẽn vùng nhú, sinh thiết mô, điều trị tạm bợ bằng stent trên bệnh nhân tắc mật hoàn toàn không thể phẫu thuật. Tuy nhiên, ERCP không cung cấp thông tin về kích thước u, mức độ xâm lấn, di căn _ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography): tắc mật đoạn gần hay trên những bệnh nhân không thể thực hiện ERCP, thông qua PTC có thể đặt catheter đường mật để giải áp hay làm các mốc giải phẫu trong mổ, nong đường mật không phẫu thuật…

Page 25: Soi duong mat

ERCP

Page 26: Soi duong mat

ERCP

Page 27: Soi duong mat

ERCP

Page 28: Soi duong mat

EUS

Page 29: Soi duong mat

PTC

Page 30: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Các xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin toàn phần – trực tiếp – gián tiếp ALT, AST ALP Marker K : CA 19.9, CEA… CTM: WBC, Neu, – Đông máu: APTT, PT, INR

Page 31: Soi duong mat

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Vi khuẩn học:

Page 32: Soi duong mat

• Kháng sinh dự phòng nên thực hiện trên các bệnh nhân mổ phiên đường mật, các thủ thuật trên đường mật ( ERCP, PTC )

• Trên bệnh nhân nguy cơ thấp như mổ nội soi cắt túi mật vì cơn đau quặn mật hay viêm túi mật mạn -> không cần dùng kháng sinh dự phòng

• Trên bệnh nhân nguy cơ cao: lớn tuổi, viêm túi mật cấp gần, có khả năng chuyển mổ mở -> Cephalosporin thế hệ 1 ( Cephazolin ) liều duy nhất

• Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật hay viêm túi mật cấp -> kháng sinh điều trị

Page 33: Soi duong mat

SỎI TÚI MẬT

Page 34: Soi duong mat

1. Yếu tố nguy cơ • Béo phì • Giảm cân nhanh • Có thai • Sanh đẻ nhiều • Nữ • Tiền căn gia đình 1 thế hệ • Thuốc: ceftriaxone, nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần,

estrogen sau mãn kinh • Chủng tộc: Native American (Pima Indian), Scandinavian• Bệnh hồi tràng, mổ cắt hay bypass• Lớn tuổi ( > 40t ) Adapted from Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones. Am Fam Physician 72:637-642, 2005

Page 35: Soi duong mat

2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi cholesterol

3 giai đoạn: 1. Sự bão hòa

quá mức cholesterol/mật

2. Thành lập tinh thể nhân

3. Hình thành sỏi

Theo Nguyễn Tấn Cường 1997: 40%

Page 36: Soi duong mat

2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi sắc tố

• Sỏi sắc tố đen: sậm màu, cứng, cấu tạo bởi calcium bilirubinate, calcium phosphate, calcium carbonate, gặp trong rối loạn tán huyết, xơ gan, cắt hồi tràng, ít liên quan nhiễm trùng

• Sỏi sắc tố nâu: mềm hơn, liên quan đến tình trạng ứ mật và nhiễm trùng ( đặc biệt là Klebsiella ), cấu tạo bởi thân tế bào vi khuẩn, calcium bilirubinate và calcium palmitate

Page 37: Soi duong mat

2. Cơ chế bệnh sinh:

• Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết • Viêm túi mật mưng mủ • Viêm túi mật cấp thể hoại thư _ Thấm mật phúc mạc _ Viêm phúc mạc mật _ Đám quánh túi mật

Page 38: Soi duong mat

3. Lâm sàng

• Sỏi túi mật không triệu chứng • Sỏi túi mật có triệu chứng • Sỏi túi mật có biến chứng

Page 39: Soi duong mat

Sỏi túi mật không triệu chứng

• Phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thường quy hay trong phẫu thuật vùng bụng vì các nguyên nhân khác

• Không có cơn đau quặn mật • Không có chỉ định cắt túi mật phòng ngừa trong hầu hết

các trường hợp vì 10,000 bn sỏi túi mật không triệu chứng theo dõi trong 10 năm chỉ có 200 bn xuất hiện các biến chứng cấp tính và 5 bn tử vong, 100 bn xuất hiện viêm tụy cấp và 10 bn tử vong -> tử vong chung 15 bn. Trong phẫu thuật 10,000 trường hợp, 10-50 trường hợp tử vong do các biến chứng phẫu thuật ( WGO practice guidelines 2010 )

Page 40: Soi duong mat

Sỏi túi mật không triệu chứng

• Ngoại lệ: bn có túi mật sứ nên cắt túi mật ngừa nguy cơ ác tính, sỏi túi mật có đường kính >= 3cm vì nguy cơ hóa ác cao gấp 10 lần ( JAMA 1983; 250:2323 ), polyp có đường kính >= 1.5 cm có 46-70% khả năng ung thư.

• Đái tháo đường, chấn thương tủy sống, thiếu máu hồng cầu hình liềm không có chỉ định cắt túi mật nếu không có triệu chứng

Page 41: Soi duong mat

Sỏi túi mật có triệu chứng

• Triệu chứng lâm sàng + hình ảnh học • LS: cơn đau quặn mật, thường không vàng da do sỏi chèn

vào ống túi mật nếu không có viêm nhiễm, nếu có vàng da nên nghĩ đến nguyên nhân khác

• Khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan bình thường • Siêu âm bụng: khối echo có bóng lưng, ít khi dày thành túi

mật hay các dấu hiệu khác của viêm túi mật cấp, kiểm tra dấu hiệu dãn ống mật chủ đế phát hiện sỏi

• Trong một số trường hợp, bệnh nhân có cơn đau quặn mật điển hình nhưng siêu âm không có hình ảnh sỏi chỉ có bùn mật ( sludge ) -> nếu bùn mật phát hiện > 2 lần -> có chỉ định cắt túi mật

Page 42: Soi duong mat

Sỏi túi mật có triệu chứng

• Điều trị: mổ nội soi hay mổ mở cắt túi mật chương trình

• Tránh chế độ ăn nhiều chất béo và bữa ăn lớn trong lúc chờ phẫu thuật

• Bệnh nhân đái tháo đường nên được mổ sớm hơn • Phụ nữ có thai điều trị bằng chế độ ăn không đáp

ứng có thể mổ nội soi ở tam cá nguyệt thứ 2• Mổ nội soi: 90% sau mổ không còn triệu chứng

Page 43: Soi duong mat

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS_ Ưu: giảm triệu chứng và loại bỏ nguyên nhân, ít đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ _ Tỷ lệ biến chứng và tử vong tương đương PT cắt túi mật kinh điển _ Chống chỉ định: rối loạn đông máu, bệnh gan giai đoạn cuối, suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng _ Tỷ lệ chuyển mổ hở 5% ( không có viêm cấp )

Page 44: Soi duong mat

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS

Page 45: Soi duong mat

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS

Page 46: Soi duong mat

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS

• Chụp hình đường mật trong mổ _ Chỉ định: + Tăng men gan trước mổ ( ALT, AST, ALP, Bilirubin ) + Cấu trúc giải phẫu không rõ khi nội soi bóc tách + Nghi ngờ tổn thương đường mật lúc mổ + Dãn ống mật chủ/hình ảnh học trước mổ + Vàng da + Ống mật chủ dãn lớn với sỏi nhỏ + ERCP cho sỏi đường mật thất bại trước mổ

Page 47: Soi duong mat

IOC

Page 48: Soi duong mat

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ mở

• Chỉ định: _ Bệnh tim – phổi nặng _ Nghi ngờ/đã biết ung thư túi mật _ Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa _ Tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ _ Thực hiện các thủ thuật phối hợp

Page 49: Soi duong mat

Sỏi túi mật có biến chứng • Viêm túi mật cấp, emphysematous cholecystitis Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật • LS: đau bụng liên tục vùng hạ sườn (P), thời gian kéo dài hơn các

cơn đau quặn mật trước đó, sốt, buồn nôn – nôn. • Khám: phản ứng phúc mạc, đề kháng thành bụng vùng dưới sườn

(P) -> đau + đề kháng lan tỏa khắp bụng, co cứng thành bụng, có thể sờ thấy túi mật, dấu Murphy (+). Vàng da có thể xuất hiện do sỏi ống mật chủ hay tắc nghẽn ống mật chủ do chèn ép bên ngoài từ sỏi túi mật ở túi Hartmann’s pouch viêm nhiễm ( hội chứng Mirizzi )

• Cận lâm sàng: BC tăng, bilirubin có thể tăng nhẹ, amylase – ALT – AST – ALP có thể tăng ít

• Siêu âm bụng: phương tiện hiệu quả nhất, độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%: dày thành túi mật ( > 4mm ), tụ dịch quanh túi mật, túi mật căng, sỏi kẹt, dấu Murphy siêu âm

Page 50: Soi duong mat
Page 51: Soi duong mat

Sỏi túi mật có biến chứng

VIÊM TÚI MẬT CẤP/SIÊU ÂM

Page 52: Soi duong mat

Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí

• Nhịn ăn và đặt ống sode mũi dạ dày • Truyền dịch bằng đường truyền tĩnh mạch • Kháng sinh đường tĩnh mạch: Piperacillin/tazobactam

3.375g mỗi 6 giờ, Meropenem 1g mỗi 8 giờ.• Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: theo dõi CTM mỗi

6 giờ, đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng mỗi 2-3 giờ • Đa số bệnh nhân sẽ cải thiện. Nếu không cải thiện:

đổi kháng sinh, mổ cắt túi mật, dẫn lưu túi mật…• Điều trị chính: mổ cắt túi mật

Page 53: Soi duong mat

Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí• Mổ cắt túi mật nội soi: nên thực hiện sớm trong vòng 48 giờ

sau xuất hiện triệu chứng và hồi sức ổn định ( túi mật bớt viêm nhiễm ), và khả năng chuyển sang mổ mở cao hơn ( 30% ) nếu mổ trong tình trạng viêm cấp

• Nên chuyển sang mổ mở nếu tình trạng viêm làm cản trở sự quan sát các cấu trúc quan trọng

• Yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở: tuổi lớn, nam, béo phì, ASA III – IV, thành túi mật dày

• Một số trường hợp viêm túi mật cấp -> mủ túi mật, khí túi mật, thủng túi mật -> mổ cắt túi mật cấp cứu nếu bệnh nhân có thể chịu đựng gây mê

• Bn không thể chịu đựng phẫu thuật -> dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da + kháng sinh -> sau 3-4 tháng mổ cắt túi mật khi bn ổn định và hết tình trạng viêm cấp

Page 54: Soi duong mat
Page 55: Soi duong mat

SỎI ỐNG MẬT CHỦ

Page 56: Soi duong mat

1. Bệnh sinh

• Các yếu tố nguy cơ _ Nữ _ Tuổi 40-60 _ Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm _ Vệ sinh kém

Page 57: Soi duong mat

1. Bệnh sinh

• Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12% sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ sỏi túi mật rơi xuống ( sỏi thứ phát ) và thường là sỏi sắc tố nâu

• Ở Châu Á: sỏi nguyên phát thường gặp hơn do nguyên nhân nhiễm trùng đường mật và nhiễm giun đũa cũng như ứ trệ mật do chít hẹp đường mật, hẹp cơ nhú, u.

Page 58: Soi duong mat

2. Diễn tiến • Sỏi OMC thường diễn tiến yên lặng và được phát hiện tình cờ.

Hay sỏi dạng viên nằm kẹt ở đoạn cuối OMC gây tắc nghẽn cấp tính đường mật hay sỏi có thể di chuyển lên xuống gây tắc nghẽn mạn tính đường mật từng đợt

• Lâm sàng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật do sỏi: đau quặn mật, vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu. Sốt lạnh run có thể xuất hiện kèm theo nếu bn có viêm đường mật

• Khám: đau vùng hạ sườn (P), đôi khi có đề kháng, túi mật có thể căng to hay không

• Biến chứng: viêm đường mật ( tam chứng Charcot ), viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, abscess đường mật, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, rối loạn đông máu, chảy máu đường mật, suy thận cấp – hội chứng gan thận, viêm tụy cấp

Page 59: Soi duong mat

3. Diễn tiến

• Cận lâm sàng: _ Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng _ Công thức máu ( BC ), đông máu _ TPT nước tiểu _ Siêu âm: xét nghiệm đầu tay, phát hiện sỏi OMC và đường kính OMC ( dãn d > 8-10mm ) _ MRC: cung cấp thông tin giải phẫu đường mật chính xác, vị trí hẹp, trước và sau chỗ hẹp _ ERCP và PTC _ Chụp X-quang đường mật trong mổ

Page 60: Soi duong mat

MRC và ERCP

Page 61: Soi duong mat

4. Điều trị

• Nguyên tắc: lấy hết sỏi, điều trị biến chứng và dẫn lưu mật tốt

_ Mổ phiên khi bệnh nhân ổn định -> tử vong thấp _ Mổ cấp cứu -> khi có biến chứng, tử vong cao hơn • Chỉ định mổ cấp cứu: + VTM cấp nặng + Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc + Viêm tụy hoại tử xuất huyết + Sốc nhiễm trùng đường mật + Chảy máu đường mật

Page 62: Soi duong mat

4. Điều trị

• Hồi sức trước mổ: _ Chống sốc nhiễm trùng: điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng sinh _ Vitamin K _ Giải áp mật trước mổ: ERBD, PTBD • PP phẫu thuật + Mổ mổ + Mổ nội soi

Page 63: Soi duong mat

4. Điều trị : mổ nội soi

• ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi _ Xác định chẩn đoán + điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi ) _ Bn nhiễm trùng đường mật nặng, sỏi chèn nhú, viêm tụy mật, xơ gan, nhiều bệnh lý đi kèm -> nên nội soi trước mổ _ Nếu không lấy sỏi được vì nhiều sỏi, sỏi trong gan, sỏi chèn ép, không đưa dụng cụ vào được, túi thừa tá tràng, chít hẹp đường mật -> cung cấp thông tin cho phẫu thuật _ Nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi tỷ lệ tai biến 5-8%, tỷ lệ lấy hết sỏi OMC trong thủ thuật lần đầu: 71-75%

Page 64: Soi duong mat
Page 65: Soi duong mat

Điều trị khác: + Nong cơ vòng bằng bóng + Đặt stent đường mật + Tán sỏi qua nội soi

Page 66: Soi duong mat

4. Điều trị: Phẫu thuật

• PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng ống Kehr là phẫu thuật kinh điển được dùng gần như cho tất cả bn sỏi OMC, sỏi gan. Hiện nay được thực hiện qua nội soi ổ bụng

• Cắt túi mật đi kèm: sỏi OMC đến trong tình trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hay túi mật có sỏi

• Thăm dò OMC trong mổ

Page 67: Soi duong mat

Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi

• Sau chụp hình đường mật trong mổ có sỏi• Có thể thăm dò bằng ngã ống túi mật hay ống

mật chủ • Nếu sỏi nhỏ: dùng nước muối tưới rửa qua catheter chụp đường mật để đẩy sỏi xuống tá tràng

Page 68: Soi duong mat

Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi

• Sỏi không tưới rửa được: _ Dùng kềm Randall lấy sỏi và kiểm tra sự thông suốt cơ vòng Oddi xuống tá tràng và lên 2 ống gan

_ Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi bằng rọ Dormia hay ống Fogarty có bóng ở đầu

Page 69: Soi duong mat
Page 70: Soi duong mat

4. Điều trị:

• Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp đường mật hay dùng ống nội soi đường mật

• Làm sạch đường mật: bơm rửa đường mật với nước muối đẳng trương khi dung dịch mật dơ, có nhiều sỏi vụn và bùn mật

• Dẫn lưu đường mật: dùng ống Kehr 18F ( ống T )để giảm áp, dẫn lưu dịch bẩn, theo dõi, bơm rửa và chụp đường mật kiểm tra sau mổ ( 1 tuần )

Rút ống Kehr: kiểm tra không còn sót sỏi, không nhiễm trùng đường mật, dịch mật trong

Page 71: Soi duong mat

4. Điều trị: lấy sỏi qua da

• Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần nội soi lấy sỏi

• Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏi gan hay sỏi OMC khi ống Kehr không có. Chụp X-quang đường mật xuyên gan qua da -> đặt ống thông nòng và nong nhiều đợt tạo đường hầm -> nội soi lấy sỏi với Fogarty hay Dormia

• Tán sỏi ngoài cơ thể: bn không thể phẫu thuật, biến chứng hematoma, đau, tiểu máu

Page 72: Soi duong mat
Page 73: Soi duong mat

4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật

• Các phương pháp điều trị: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt túi mật nội soi, ERCP-ES trong mổ cắt túi mật nội soi, ERCP-ES sau mổ cắt túi mật nội soi, PT nội soi cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi, PT nội soi cắt túi mật và nội soi OMC lấy sỏi

Page 74: Soi duong mat

4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật

Page 75: Soi duong mat

4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruộtNối OMC – tá tràng

• Chỉ định: + Hẹp cơ vòng Oddi + Hẹp đoạn cuối OMC + Sỏi quá nhiều đầy nghẹt các ống mật + Sỏi trong gan không lấy được hết + Sỏi mật tái phát nhiều lần + Nang OMC • Chống chỉ định: + OMC không dãn ( d < 14mm ) + Viêm teo đường mật + Viêm tụy cấp do sỏi kẹt Valter + Tá tràng khó di động. Phù nề hay trầy xước thanh mạc nhiều

Page 76: Soi duong mat

4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruộtNối OMC – tá tràng

Kiểu Floercken

Kiểu Sasse

Page 77: Soi duong mat

4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruộtNối OMC hay ống gan – hỗng tràng

Page 78: Soi duong mat

4. Điều trị: Cắt cơ vòng- tạo hình cơ vòng

• Chỉ định: + Sỏi kẹt bóng Valter kèm viêm tụy cấp + Hẹp cơ vòng Oddi + đk OMC < 1.5cm + Nhiều sỏi nhỏ, sỏi bùn OMC hay ống gan không lấy được + Hội chứng túi cùng sau nối OMC-TT

Page 79: Soi duong mat
Page 80: Soi duong mat

Sỏi gan

• Là sỏi từ nơi hội lưu 2 ống gan trở lên • Thường đi kèm sỏi đường mật ngoài gan -> nhập viện

thường do triệu chứng hay biến chứng sỏi đường mật ngoài gan

• Chẩn đoán ban đầu thường là viêm đường mật hay abscess gan, chủ yếu dựa vào siêu âm

• Sỏi nằm trong gan, tái phát nhiều lần, hậu quả của các phương pháp điều trị -> tổn thương đường mật và nhu mô gan, viêm dày, teo hẹp, tắc mật và nhiễm trùng -> nguyên nhân tạo sỏi, tái phát sỏi, nhiễm trùng đường mật mạn tính, phá hủy dần nhu mô gan và suy gan

Page 81: Soi duong mat

Sỏi gan

_ Đặc điểm lâm sàng

Page 82: Soi duong mat

Sỏi gan: Cận lâm sàng

• Siêu âm bụng • CT-scan bụng cản quang• ERCP • MRC • PTC

Page 83: Soi duong mat

Sỏi gan: Điều trị

• Mục tiêu: lấy hết sỏi và tạo lập tốt lưu thông đường mật

• Nhiều phương pháp điều trị: mổ mở, nội soi can thiệp, tán sỏi trực tiếp hay gián tiếp, dùng hóa chất làm tan sỏi

Page 84: Soi duong mat

Sỏi gan: Cắt gan

_ Chỉ định + Sỏi khu trú ở gan và phần gan có sỏi xơ teo + Sỏi gan tái đi tái lại nhiều lần + Các phương pháp khác lấy sỏi gan thất bại_ Tùy theo vị trí sỏi: + Cắt thùy gan trái + Cắt gan trái + Cắt một phân thùy gan phải

Page 85: Soi duong mat

Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm Kehr

• Được chỉ định tiếp theo phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ trên BN có sỏi gan kết hợp.

• Sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu ống mật chủ bằng thông T có khẩu kính khá lớn (18-20 Fr, để đường hầm hình thành sau khi rút thông T đủ lớn để đưa ống soi đường mật đường kính 5 mm qua được).

• Lưu thông 3-4 tuần sau mổ, sau đó rút thông T, đưa ống soi đường mật qua đường hầm lấy hay tán sỏi gan.

• Đây là đường hầm tạm. Việc lấy sỏi qua đường hầm chỉ được thực hiện một lần.

Page 86: Soi duong mat

Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm qua da• Được thực hiện tiếp theo sau chẩn đoán sỏi đường mật bằng

PTC • Sau khi chụp đường mật, lưu catheter, đường hầm được

nong dần trong thời gian 2-6 tuần cho đến khi có thể đưa thông có đường kính 16 Fr qua được. Sỏi được lấy qua đường hầm bằng giỏ Dormia (quan sát dưới màn huỳnh quang hay qua ống soi mềm). Việc lấy sỏi có thể được tiến hành nhiều lần.

• Kết quả: tốt trong 75-85% các trường hợp. Biến chứng xảy ra với tỉ lệ 10%. Các biến chứng bao gồm: chảy máu, dò mật/ viêm phúc mạc mật, tổn thương đường mật, viêm đường mật. Tỉ lệ tử vong 1%.

• Chống chỉ định lấy sỏi qua da ở BN có rối loạn đông máu.

Page 87: Soi duong mat
Page 88: Soi duong mat

Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn

• Nguyên tắc: nối ống gan chung-hỗng tràng, tạo đường hầm từ miệng nối ra da, sau đó lấy sỏi bằng nội soi đường mật qua đường hầm

• Đây là đường hầm vĩnh viễn. Việc lấy sỏi có thể được thực hiện nhiều lần.

Page 89: Soi duong mat

Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn

Page 90: Soi duong mat

Sỏi gan: Điều trị

Chỉ định chung: • Sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi gan: mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt

thông T tạo đường hầm, sau đó lấy hay tán sỏi qua đường hầm thông T.

• Sỏi khu trú ở gan trái hay thuỳ trái gan: cắt gan trái hay cắt thuỳ trái gan. Sỏi khu trú ở một phân thuỳ gan phải, kết hợp xơ teo phân thuỳ đó: cắt phân thuỳ gan

• Sỏi khu trú ở một phân thuỳ gan phải, đưòng mật phiá trên dãn: lấy sỏi qua đường hầm qua da

• Sỏi rãi rác nhiều phân thuỳ gan: lấy sỏi qua đường hầm gan-hỗng tràng vĩnh viễn

• Sỏi rãi rác gan phải và gan trái: cắt thuỳ gan trái hay cắt gan trái, tạo đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn để lấy sỏi gan phải qua đường hầm.

Page 91: Soi duong mat

Sỏi gan: biến chứng điều trị

• Theo Uchiyama, cắt gan biến chứng 23,7% ( suy gan, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), nối mật-ruột biến chứng là 24,3% (viêm đường mật, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), dẫn lưu Kehr, biến chứng là 41,7% (rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ ).

• Sỏi tồn lưu: cắt gan: 0, nối mật ruột: 49%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 23%. Sỏi tái phát (theo dõi 1-10 năm): cắt gan:13,9%, nối mật-ruột: 28,5%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 50%.

• Tán sỏi qua Kehr được thực hiện ngày càng nhiều -> giảm mổ mở và góp phần làm lấy sạch sỏi sau mổ triệt để hơn

Page 92: Soi duong mat

Phẫu thuật ( n=174/205 lần mổ )

% Bệnh nhân

% sót sỏi

Bệnh nhân

Mở OMC lấy sỏi ( 3 có soi OMC, 2 có tán sỏi )

42 85 15 13

Cắt gan, hầu hết gan trái ( có lấy sỏi/mặt cắt )

14 8 11 3

Tán sỏi qua Kehr ( + 5 rọ lấy sỏi )

30 63 22 14

ERCP ( 6 có tán sỏi ) 8.7 18 22 4Xẻ gan lấy sỏi + Mở OMC 0.97 2 50 1Nối OMC – túi mật 1.46 3 75 2Nối đường mật-hỗng tràng 2.4 5 100 5

Page 93: Soi duong mat
Page 94: Soi duong mat
Page 95: Soi duong mat
Page 96: Soi duong mat
Page 97: Soi duong mat

Sỏi tái phát

• Bơm rửa đường mật qua Kehr • Lấy sỏi qua Kehr • Lấy sỏi qua ERCP• Lấy sỏi xuyên gan qua da • Mổ lại