SOINS INFIRMIERS EN CANCÉROLOGIE

Syndromes confusionnels en

cancérologie …

SOINS INFIRMIERS EN

CANCÉROLOGIE

PLAN

• Points clefs du syndrome confusionnel aigu

• Définition

• Manifestations cliniques

• Causes à évoquer

• Diagnostic

• Traitements et conduite à tenir

POINTS CLEFS DU SYNDROME

CONFUSIONNEL AIGU

• Révélé par des symptômes du registre psychiatrique mais

toujours d’origine organique (traduit une souffrance cérébrale).

• A diagnostiquer précocement

– Risques physiques

(fugue,chute,traumatismes)

– et psychiques (agressivité,suicide…)

– Retentissement médical et familial

• Taux de mortalité de 10 à 65% : Urgence médicale ++

• Associée à :

– des hospitalisations plus longues

– des placements plus fréquents

– une perte d’autonomie.

• Conduite à tenir :

– chercher une cause curable et la traiter

– contrôler les troubles du comportement et les troubles cognitifs

SYNDROMES CONFUSIONNELS EN CANCÉROLOGIE :

LA CONFUSION AIGUE

• La confusion est une

pathologie fréquente et

sous-diagnostiquée

– 10-35% des patients

hospitalisés

– 25 à 40 % des patients

cancéreux

– Jusqu’à 85 % des

patients en fin de vie

Le diagnostic ne serait pas fait dans

plus de la moitié des cas.

Définition

La confusion aiguë *associe1. Perturbations de la

conscience avec trouble de l’attention

2. Modifications du fonctionnement cognitif(mémoire, orientation, langage…) et/ou perturbation des perceptions (hallucinations, illusions, interprétations)

*(delirium)

Installation aiguë et évolution

fluctuante+++

MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Modifications– Du contact : patient

perplexe, perdu, hésitant.

– Des attitudes : sondes, perfusions arrachées, refus de soins, d’alimentation.

– De la communication et du langage: propos décousus, bizarres, réponses à coté, inadaptées, élocution précipitée ou hésitante.

– Du sommeil : inversion du cycle nycthéméral, sommeil agité, cauchemars intenses, insomnie

– Sensorielles : hypersensibilité visuelle ou auditive, avec interprétations, parfois à tonalité persécutive, puis illusions visuelles (déformations des perceptions, initialement critiquées)

CAUSES A ÉVOQUER

• En premier lieu une cause viscérale :– globe vésical ++++– occlusion ou sub occlusion– Infarctus, embolie

• Anomalies hydro électrolytique: Na, K, Ca, pH, glycémie

• Médicaments et traitements en cours Opiacés ,Psychotropes ,CorticoïdesCertains antibiotiquesCimétidine, oméprazoleCertains cytotoxiquesImmunothérapie (Interferon, interleukine)

• Sevrage : alcool, BZD

Complications médicales• Endocrino -métaboliques et

nutritionnelles :– carence B1, B12, A. folique– ACTH - ADH (K. poumon),

thyroïde, parathyroïde– surrénales

• Neurologiques– tumeur primitive cérébrale,

métastase cérébrale– épidurite– méningite carcinomateuse– AVC, hématome extra ou

intradural– méningite, encéphalite, abcès

cérébral

• Infectieuses : Septicémie• Hématologiques (Hb…)

•Facteurs favorisants : age élevé polymédication, médicaments psychoactifs

peu d’interactions sociales faibles performances cognitives antérieures

DIAGNOSTIC :

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES

CIM 10(F.05)

A)Obnubilation de la conscience

• conscience diminuée

• baisse de la capacité à focaliser et maintenir l’attention

B) Altération des fonctions cognitives

• mémoire (amnésie surtout antérograde)

• désorientation temporo-spatiale

• troubles du langage

• interprétations, illusions, hallucinations

C) Présence de troubles psychomoteurs

• excitation psychomotrice : delirium hyperactif

• ralentissement psychomoteur : delirium hypoactif

D) Perturbation du sommeilet du rythme nycthéméral

E) Début brutal avec fluctuation diurne des symptômes

DIAGNOSTIC PARA CLINIQUE :

LE MINI MENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN

• Le MMS (30 points maxi)– Date exacte et saison, lieu

– apprentissage verbal

– attention au calcul

– mémoire de l ’apprentissage

– compréhension du langage

– praxies constructives (copie d’un dessin)

• Guide de réalisation du MMS,ou examen de l'état mental, de Folstein Mini Mental

State Examination

http://membres.lycos.fr/papidoc/35mmsfolsteinscore.html

– Score de 0 à 17 : confusion sévère

– Score de 18 à 23 : confusion légère

– Score > 23 : normalité

– Score > 27 : sujet à niveau socio-culturel élevé

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

LES ASPECTS PSYCHIATRIQUES

• Un délirium hypoactif peut prendre l ’allure d ’un syndrome dépressif

• Un délirium hyperactif peut évoquer des troubles caractériels

• L’existence d’hallucinations ou d’éléments persécutifs peut faire

évoquer un trouble psychotique, schizophrénique ou paranoïaque

• Certains troubles peuvent aussi prendre une allure pseudo

confusionnelle :

– Troubles anxieux : attaque de panique

– Troubles dépressifs : mélancolie anxieuse ou délirante

– Difficultés de communication, d ’élocution ou de

compréhension majeures

TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR :

PRINCIPES GÉNÉRAUX -1

1. Traiter rapidement les symptômes pour éviter le cercle vicieux lié à l’agitation

2. Ne pas transférer en psychiatrie

3. Éviter les associations multiples : un ou deux produits sédatifs à doses élevées sont plus efficaces et d’une toxicité plus prévisible que plusieurs produits à dose insuffisante.

4. Le syndrome confusionnel peut persister après correction du traitement étiologique

5. Penser aux origines médicamenteuses• Suspecter tout médicament introduit récemment

• Mais en l ’absence d ’anomalie métabolique, conserver le traitement de base ancien (antalgique, BZD)


PRINCIPES GÉNÉRAUX -2

1. Organisation de la prise en charge soignante

Chambre tranquille, suffisamment éclairée (tombée de la nuit)

Mise à disposition de repères personnels

Éviter de placer à proximité des objets « dangereux »

Éviter les moyens de contention (dans la mesure du possible)

Limiter à un ou deux référents

2. Approche relationnelle

Donner des explications, repères, écouter

Présence constante (famille)en limitant le nombre de visites

Éviter les hyper stimulations (bruit, lumière)

Après l ’épisode confusionnel, ou pendant les périodes lucides (journée)

Information du patient : expliquer ce qui lui est arrivé

Rassurer sur ses capacités intellectuelles

Prévenir le patient et sa famille du risque de récidive


PRINCIPES GÉNÉRAUX - 3

• La présence de troubles cognitifs ne dispense pas

d ’apporter une information et la répéter (aspect

fluctuant des troubles).

• Un refus de soins respecté (nécessaire assistance à

personne en danger).

• Attention aux traitements antalgiques

« à la demande » chez un patient confus qui n’est

parfois pas en état de formuler cette demande.

Ne pas réduire le traitement antalgique si la cause

de la douleur n ’a pas été traitée.

TRAITEMENTS ET CONDUITE À

TENIR : MÉDICAMENTS

Halopéridol (HALDOL°)

Loxapine (Loxapac°),

Chlorpromazine (Largactil°),

Olanzapine (Zyprexa°)

Lorazepam (Temesta)

Midazolam (Hypnovel°)

TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS

HALOPÉRIDOL (HALDOL°)

Solution buvable

Haldol « faible » :

0,5 mg/ml,

1 mg = 40 gttes

Haldol « normal » :

2 mg/ml,

1 mg = 10gttes

Haldol fort :

20mg/ml, 1mg = 1 gtte

(Hop Psy)

Comprimés :

1mg – 5mg et 20 mg

Solution injectable

une ampoule :

1 ml = 5 mg


HALOPÉRIDOL (HALDOL°)

Confusion modérée

voie orale possible

Haldol° « normal »

sol. buvable 2 mg/ml

1 à 3 mg en 2 à 3 prises/jour, à adapter de 12h en 12h

voie orale impossible

Haldol injectable à 5mg

2,5 mg en IM ou IVL

une à deux fois par 24 heures

Confusion avec troubles

importants du comportement *

Voie IV ou IM avec titration jusqu’au contrôle de l’agitation

Haldol° solution injectable :

1 mg IV en 1’ à répéter toutes les 30’ jusqu’au contrôle de l’agitation, ou 2,5 mg IM à répéter toutes les 45 à 60 ’ (bien tolérés jusqu’à 30 mg)

Après obtention du contrôle relais par voie orale

*voie orale en général impossible


ALTERNATIVES À L’HALOPÉRIDOL (HALDOL°)

Efficacité insuffisante

voie orale possible :

Ajout de Temesta°

0,5 mg à 1 mg toutes les une à deux heures jusqu ’au contrôle de l ’agitation

Surveillance

FR et conscience toutes les 30 minutes puis toutes les heures,

TA et T° toutes les 8 H

voie orale impossible, ou échec Haldol + Temesta :

Hypnovel ®

débuté par 0,5 à 1 mg / h SC ou IV

prescription sur 12 h renouvelable)

Attention au risque d’accumulation


AUTRES MÉDICAMENTS

Loxapine (Loxapac°), solution buvable (1gtte =

1mg, solution injectable (1 amp = 50 mg) :

action rapide sur l’agitation

Chlorpromazine (Largactil°), solution buvable

(1 gtte = 1 mg, solution injectable (1 ampl =

25 mg) : sédatif, moins bonne tolérance

cognitive?

Olanzapine (Zyprexa°) : moins efficace sur

l’agitation, mais et mieux toléré (plan cognitif)


AUTRES MÉDICAMENTS

Lorazepam (Temesta): cp sécable 1 mg ou 2,5mg

action rapide ,demi-vie : 12 h(non modifiée par insuffisance rénale) anxiolytique

Midazolam (Hypnovel°)

Ampoules injectables à 1 et 5 mg

action rapide demie vie : 2 à 3 heures modifiée l ’âge et métabolisme rénal et hépatique

Posologie très variable suivant la susceptibilité individuelle et l’effet recherché (sédation)


EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES

1- Augmentation des effets dépresseurs de la morphine

2- Dystonies précoces **(contractures, spasmes (visage, yeux) salivation, déglutition, torticolis...) ; augmentée par l ’angoisse ;

3- Syndrome parkinsonien (akinésie, hypomimie, tremblements des extrémités, perte du balancement des bras, hypertonie plastique, roue dentée)

4- Déambulation anxieuse (akathisie) : impossibilité de rester dans la même position, impatiences , apparition précoce, dose dépendante ; diminuer la dose ou ajouter de faibles doses de BZD

5-Effets anticholinergiques : Hyperthermie Syndrome malin

6-Effets cardiovasculaires

**traitement : tropatenine (Lepticur°) 10 mg IVLLa toxicité neurologique des nouveaux antipsychotiques est très diminuée

Oui

Non

Le patient est

agité, sans abord

veineux disponible

Haldol® Solution

Injectable à 5mg/ml

½ à 1 Ampoule de

5mg IM

A répéter toute les

heures si besoin jusqu'à

contrôle de l’agitation

La voie

orale est

elle

possible

?

Haldol® 2mg/ml (1mg =10

gtes)

Dose initiale 1 à 3 mg soit X à

XXX gtes/j en 2 prises

(Peut atteindre 30 mg =300

gttes)

A moduler de 12 h en 12 h en

fonction de la symptomatologie

Haldol® Solution Injectable à

5mg/ml

Le patient dispose

d’un abord veineux,

ou la pose de celui-

ci est réalisable

Haldol® Solution

Injectable à 5mg/ml

1 mg IV en injection lente

1 mn

A répéter toutes les 30 mn

si besoin jusqu'à contrôle

de l’agitation

Insuffisance ou échec de réponse à

l’Haldol®

Patient moins agité mais toujours anxieux

Voie

orale

possible

?Associer Hypnovel®

Débuter par 0.5 à 1 mg/h

SC ou IV

PSE sur 12 h renouvelable

Associer Temesta®

0.5 à 1 mg PO à

répéter toutes les 4

heures

Non Oui

CONCLUSION

• La recherche du delirium doit être un élément

systématique de l ’examen clinique, et doit rester

une préoccupation constante devant tout contact

avec des patients, surtout à haut risque.

• Recherche insistante devant des perturbations du

caractère ou du comportement d’installation

brutale, fluctuantes, non expliquées (agressivité,

refus de soin, fugue, cris nocturnes, somnolence

diurne…)

CONCLUSION

• Recherche et traitement étiologiques ne

doivent faire négliger

– ni l ’information et la réassurance du patient, ainsi

que l ’information prudente, si elle est possible, de

son entourage.

– ni le traitement symptomatique de l’angoisse, de

l’agitation, des troubles du sommeil.

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