Casa De Oración México: VENPRONTO

Forma de Solicitud

Datos Personales: FECHA_______________

NOMBRE_________________________________________________________________SEXO______ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre F/M

DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________________ Calle No. Ciudad Estado C.P.

TELEFONO:(_____)______________________ CELULAR:(_____)_____________________________ E-MAIL:_____________________________________________ PAGINA DE WEB:______________________________________

ESTADO CIVIL: Soltero___ Viudo___ Casado___ Divorciado___ Separado____ Vuelto a Casar_____

EDAD: _____ FECHA DE NACIMIENTO_____________LUGAR DE NACIMIENTO_____________________Años Día/Mes/Año Ciudad/Estado/País

NACIONALIDAD ACTUAL: _______________________ SI NO ES MEXICANO, NO. DE PASAPORTE_________________

NECESITARÁ HOSPEDAJE: SI_____ NO____ NECESITARÁ SER RECOGIDO: SI/NO Y DONDE:______________________

Información Bancaria:Cada pago del internado tiene que ser depositado en la siguiente cuenta de banco.

Internado Nazareato

Banco: BancomerNúmero de Cuenta: 0187951523

Nombre: Jeanette Quero

Reglas del depósito: Depositen el dinero a la siguiente cuenta o pagar con PAYPAL Con cada pago manden un correo a internadosvenpronto@gmail.com adjuntando una copia del

comprobante bancario y/o con la hora y la cantidad que depositaron.   Traigan cada comprobante bancario al internado para entregarlo al staff durante el registro.

Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

Casa De Oración México: VENPRONTO

Experiencia Personal:

Por favor responde a las siguientes preguntas con sinceridad.

1. ¿Por cuantos años ha asistido a tu iglesia?

2. ¿Qué piensa acerca de la importancia del liderazgo en la iglesia?

3. ¿Qué ha estado estudiando en la Biblia?

4. ¿Qué le ha enseñado el Señor en los últimos 3 meses?

5. ¿Qué ha hablado Dios a tu vida acerca de la casa de oración?

6. Te gustaría tener su entrevista: En la CDO_____ Por Skype_____ Por Messenger_____

7. Escribe 5 días entre el 23 y 30 de Junio, con los horarios que estás disponible para tener la entrevista.

Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

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Historia Médica

NOMBRE________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

PADRE O TUTOR:

_________________________________________________________________________________________________(_____)________________NOMBRE DIRECCION CLAVE TELEFONO

MARCAR CON UN “X” LA OPCION(ES) QUE CORRESPONDA(N) A SU CASO.

( ) Déficit de Atención (TDA) ( ) Abuso De Alcohol( ) Depresión (Leve) ( ) Abuso de drogas (incl. el cigarrillo y los medicamentos recetados)( ) Depresión Crónica ( ) Bulimia o Anorexia( ) Síndrome de Fatiga Crónica ( ) Alergias( ) Dolor Crónico ( ) Asma( ) Insomnio ( ) Diabetes( ) Convulsiones ( ) Otro: ________________________________________________

¿ES USTED ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO ANTIBIOTICO U OTROS MEDICAMENTOS? SI_____NO______

ESPECIFIQUE: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿ESTA USTED AHORA BAJO TRATAMIENTO? ______ ¿DE QUE TIPO? ______________________________

¿TOMAS MEDICINA REGULARMENTE? __________ ¿CUAL? ______________________________________

¿HAS TENIDO ALGUNA VEZ UNA ALTERACION? __________ ¿CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO?

_________________________________________________________________________________________

¿CUAL ES SU TIPO DE SANGRE? ________

¿TIENES ALGUNA INCAPACIDAD FISICA O CONDICION FISICA QUE REQUIERE CUIDADO ESPECIAL? _____________________________________________________________________________________________

SI TIENES, FAVOR DE EXPLICAR. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

¿ALGUNA VEZ HAS BUSCADO AYUDA POR PROBLEMAS PSICOLOGICOS? (SEXUAL, EMOCIONAL O RELACIONAL)

SI / NO

Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

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SI ALGUNA VEZ HAS RECIBIDO AYUDA, FAVOR DE DESCRIBIR CON QUIEN, CUANDO Y EL MOTIVO.

AÑ0 DOCTOR/PSICOLOGO/CONSEJERO PROBLEMA IDENTIFICADO

____________ ________________________________ ______________________

____________ ________________________________ ______________________

____________ ________________________________ ______________________

¿ESTA AHORA O ALGUNA VEZ HAS ESTADO TOMANDO MEDICAMENTO PARA PROBLEMAS PSICOLGICOS? SI / NO

EXPLIQUE: _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿ALGUNA VEZ TRATO TI DE SUICIDARSE O HAS TENIDO PENSAMIENTOS SUICIDAS? SI / NO

SI ES ASI, FAVOR DE EXPLICAR EN LA PARTE POSTERIOR DE ESTA HOJA.

ACEPTACIÓN

Marque si estas de acuerdo con las siguientes declaraciones:

( ) He leído y estoy de acuerdo con lo antes escrito( ) He leído y estoy de acuerdo con la Declaración de Fe de la Casa de Oración.( ) Entiendo que debo tener un conocimiento fundamental de la fe cristiana.( ) Entiendo que es mi responsabilidad de pagar mi colegiatura y gastos.

YO CERTIFICO QUE HE LEÍDO LAS NORMAS Y PROPÓSITOS DE LA CASA DE ORACION VEN PRONTO Y QUE ESTOY DE ACUERDO EN OBSERVAR CADA UNA DE ESTAS MIENTRAS QUE SEA PARTE DE ESTA MINISTERIO.

NOMBRE DEL ALUMNO ________________________________________________________________

FIRMA ________________________________________________________________________________

FECHA

Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos