Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım

Nefes darlığı (Dispne) zor, doğal olmayan veya rahatsız edici solunumun subjektif bir hissidir.

Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu-rahatsızlığı şeklinde ifade edilir.

Nefes Darlığının Patofizyolojisi

Solunum yalnızca beyin sapına yerleşik otonom merkezler tarafından değil, aynı zamanda beyin korteksinden çıkan uyarılarla da düzenlenebilen bir fonksiyondur.

Dispne tek bir patofizyolojik mekanizma ile oluşmadığı gibi bir çok hastalığa bağlıda olabilir.

Nefes Darlığının Patofizyolojisi

Nefes Darlığı

İskelet kas desteğinin azalması

Mekanik ve termalReseptörlerin

uyarılması

Nefes Darlığı Nedenleri

Havayolu Kardiyak AC parankimi Plevral ve AC duvarı Vasküler Nöromuskuler Diğer

Acil servise dispne ile başvuran hastaların 2/3’ünü;

◦ KARDİYAK ve PULMONER nedenler oluşturur.

Havayolu Nedenleri

◦ Havayolu kitleleri◦ Yabancı cisim◦ Angioödem◦ Havayolu stenozu◦ Bronşiektazi◦ Trakeomalazi

Kardiyak Nedenleri

- Sol ventriküler yetmezlik- Miyokardiyal iskemi- Perikardit- Perikardiyal tamponat- Aritmiler

◦ Miyokardit◦ Kardiyomiyopati◦ İntrakardiyak şant◦ Sol ventrikül çıkımı

obstruksiyonu◦ Kapak bozuklukları◦ Hipertansif kriz

AC parankimi Nedenleri

◦ Astım◦ KOAH◦ Pnömoni◦ Pulmoner ödem◦ Pulmoner kontüzyon

◦ Atelektazi◦ Alveolit◦ Pulmoner fibrozis◦ ARDS◦ Sarkoidoz

Plevral ve göğüs duvarı nedenleri

◦ Pnömotoraks◦ Plevral effüzyon◦ Plevral yapışıklıklar◦ Göğüs duvarı yaralanmaları◦ Abdominal distansiyon◦ Kifoskolyoz◦ Pektus ekskavatum◦ Gebelik

Vasküler Nedenleri

◦ Pulmoner emboli◦ Hava embolisi◦ Amniyotik emboli◦ Pulmoner hipertansiyon◦ Veno-oklüziv hastalık◦ Orak hücreli anemi◦ Vaskülit◦ Arteriyovenöz fistül

Nöromuskuler Nedenleri

◦ SVO◦ Frenik sinir paralizisi◦ Guillain-Barre sendromu◦ Tick paralizisi◦ Botulizm◦ Nöropati◦ Miyopati

Diğer Nedenleri

◦ Anemi◦ Metabolik asidoz◦ Şok◦ Düşük kardiyak output

durumları◦ Hipoksi

◦ Karbonmonoksid zehirlenmesi◦ Methemoglobünemi◦ Hiper/hipotroidism◦ GÖR◦ Psikojenik

hiperventilasyon

Solunum sıkıntılı hastaya ilk yaklaşım hastanın vital stabilizasyonunun sağlanmasıyla başlar.

Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra ayırıcı tanı yapılır ve uygun ilk müdahaleyi takiben hastalığa yönelik esas tedaviye başlanır.

ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM Hızlı stabilizasyon ve değerlendirme Tanısal Değerlendirme

Hikaye (Hızlı ve kısa olmalıdır) Fizik muayene Tetkikler

Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME Güvenlik çemberine alınır (ABC)

Oksijenizasyon Monitorizasyon Vital bulgular Damar yolu açılması

Uygun pozisyon verme Hava Yolu ve Solunum Çabasının

Değerlendirilmesi Entübasyon ve mekanik ventilasyon için ip uçları

UNSTABİL BULGULAR Takipne (SS> 40/dak), apne,

stridor Siyanoz Yardımcı solunum kaslarını

kullanma( Suprasternal ve interkostal çekilme)

Burun kanatlarının solunuma katılımı, balık ağzı solunum

Aritmi, hipotansiyon Ajitasyon, konuşamama,

bilinçte bozulma, koma.

Trakeal deviasyon, hipotansiyon, solunum seslerinin bir tarafta alınamıyor olması (tansiyon pnömotoraks)

Pozisyon (oturma, öne eğilme ve terleme)

SO2< %90, PaO2<60 mmHg, PCO2>45 mmHg

ENTÜBASYON ve MEKANİK VENTİLASYONU DÜŞÜN

Öykü ◦ Hızlı ve kısa. Hastanın yakınlarından veya sağlık

ekibinden Nefes darlığı ne zaman başladı? Eşlik eden semptomlar var mı? Hasta herhangi bir tedavi alıyor mu? Nefes darlığı için bilinen veya şüphelenilen bir neden

var mı? Geçmişte benzer bir problem olmuş mu?

FİZİK MUAYENE

ABC + Ateş +O2 saturasyonu AC Oskültasyonu;◦ Wheezing◦ Ral◦ Ronküs

◦ Stridor

KALP OSKÜLTASYONU SİSTEMİK BAKI◦ HEPATOSPLENOMEGALİ, PRETİBİAL

ÖDEM,….

FİZİK MUAYENE

Ciddi Solunum Sıkıntısına DİKKAT!!◦ Yardımcı solunum

kasları kullanımı◦ Suprasternal ve

interkostal çekilme◦ Burun kanatlarının

solunuma katılımı◦ Balık ağzı solunum

TANI İyi alınan hikaye+ Dikkatli yapılan fizik

muayene olguların çoğunda etyolojiyi ortaya çıkartır.

Tanının doğrulanması Tanının konulması Beklenilmeyen bulguları görmek Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için

TETKİK yapılır.

TANISAL DEĞERLENDİRME-TANISAL TESTLER Pulsoksimetre Arteryal Kan gazı Akciğer Grafisi PEAK FlowMetre Elektrokardiyografi

(EKG) BNP, D-Dimer Tam kan sayımı Balgam incelemeleri

Biyokimya Ekokardiyografi USG Ventilasyon/perfüzyon

grafisi Doppler USG Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner arteriografi

TEDAVİNefes darlığının

tek nedeni olmadığı için standart bir tedavisi de

yoktur

Tedavi Prensipleri

Temel prensip Yeterli oksijenizasyonun sağlanmasıdır.

Diğer prensipler Bronkospazmın azaltılması Ödemin çözülmesi İnfeksiyonun tedavisidir

ÖRNEK OLGULAR

35 yaşında erkek hasta; üşüme, titreme, öksürük, balgam, başağrısı, halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı, iştahsızlık

FM: Ateş, takipne, taşikardi, siyanoz, değişen mental durum, ralleri mevcut.

PNÖMONİ

15 yaşında genç kız, ara ara öksürük vedispne atakları oluyor. Dün evde temizlikyapılmış ve şikayeti yine başlamış. Zamanzaman baş ağrısı, göğüs ağrısı, karın ağrısı,sırt ağrısı, bel ağrısı, kasık ağrısı oluyormuş.

Fizik muayenede; takipne, taşikardi, ekspiryum süresinde uzama, ronküs, yardımcı solunum kaslarının kullanımı mevcut.

ASTIM

ASTIM Oksijen◦ AC filmi sadece

pnömoni şüphesinde Sedatif, mukolitik,

aminofilin verme Beta – agonist inhaler 4x2

puff 20 dk. Antikolinerjik inhaler 2x2

puff 12 st. Steroid inhaler 2x2 puff

veya İV 1 mg/kg

25 yaşında genç erkek, astenik yapıda ani dispne ile size geliyor. Göğüs ağrısı ve sırt ağrısı var.

Fizik muayenede sağ tarafta solunum sesleri azalmış.

SPONTAN PNÖMOTORAKSKapalı toraks drenaj tüpü takılır.

35 yaşında genç kadın, dün İstanbul’dan otobüslegelmiş, ve ayaklarındaki şişlikler hala inmemiş; düngeceden beri dispne şikayeti var. Günde 10-15sigara içiyor. Oral kontraseptif kullanıyor.

Fizik muayenede özellik yok.

PULMONER EMBOLİ

PULMONER EMBOLİ Tedavi:◦ Solunum desteği◦ Antikoagülan tedavi Fraksiyone

olmayan heparin Düşük moleküler

ağırlıklı heparin Oral vitamin K

antagonisti (Warfarin)

◦ Fibrinolitik tedavi tPA (alteplaz) Streptokinaz Ürokinaz

◦ Cerrahi tedavi Transvenöz katater

embolektomi Açık cerrahi

embolektomi İnferior vena kava

filtreleri

45 yaşında erkek, göğsünde baskı hissi vedispnesi var. Dün gece dispne şikayeti başlamış.Pembe balgam çıkarmaya başlamış.

Fizik muayenede takipneik, taşikardik, otururpozisyonda, yaygın kaba ralleri mevcut

AKUT KORONER SENDROMAKUT AKCİĞER ÖDEMİ

POZİSYON OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül MORFİN 2-4 mg İV FUROSEMİD 20-40 mg İV ASPİRİN 160-325 mg oral NİTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk İV

65 yaşında erkek, HT var. Ani dispne şikayeti başlamış. Dün geceden beri yakınları “normal” olmadığını söylüyor.

Fizik muayenede şuur kapalı, solunum sesleri doğal, sol alt/üst ekstremitede kuvvet kaybı ve sol babinski pozitif.

Oksijen saturasyonu düşük.

Serebrovasküler Olay (stroke)Geçici İskemik Atak

SONUÇ

Her hasta için;◦ Oksijen ana tedaviniz◦ Asıl nedene yönelik agresif tedavi◦ Nabız oksimetre edinmeye çalışın..◦ EKG çekin (özellikle yaşlı ve riskli hastada)◦ İyi hikaye + İyi FM = DOĞRU TANI

İyi hikaye + iyi FM = Doğru tanı

TEŞEKKÜRLER